一例多发伤合并休克病人的救治课件

病例汇报

----一例多发伤合并休克病人的救治病例汇报

----一例多发伤合并休克病人的救治1病例汇报

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--什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创伤严重并发症，是由外伤后机休失去大量血液，导致体内有效循环急剧下降，从而使全身组织器官血流供应不足，最终导致心脑等重要器官代谢紊乱或出现功能性障碍，严重者可危机生命。因此，及时止血及抗休克是创伤性失血性休克患者抢救成功的关键什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创2什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创病史汇报患者XXX，男，46岁头胸腹部等处外伤伴意识不清一小时入急诊查体：昏迷，烦躁不安，双瞳直径约2.5mm，光反射（++），全身皮肤湿冷，P92次/分，R29次/分，BP94/62mmHg，sPO296%。病史汇报患者XXX，男，46岁3病史汇报患者XXX，男，46岁病史汇报患者XXX，男，46入室体征浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（++）颌面部多发开放性伤口伴活动性出血，双鼻腔、口腔活动性出血R30次/分，胸廓对称，胸廓挤压阴性，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音SPO295%P87次/分，BP73/48mmHg，心律齐腹软，无肌卫，肠鸣音未闻及，四肢无畸形，双巴氏征（-）。入室体征浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（++）4入室体征浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（++）入室体征浅实验室及器械检查1血气分析：PH7.379，PCO225.0mmHg，PO252mmHg，BEecf-10mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，SPO287%，K+3.6mmol/L，Hb11.6g/dL。血常规：WBC18*10^9/L；RBC2.4*10^12/L；Hb101g/L血生化：AST：381U/L；ALT：486U/L实验室及器械检查1血气分析：PH7.379，PCO2255实验室及器械检查1血气分析：PH7.379，PCO225实验室及器械检查2实验室及器械检查26实验室及器械检查2实验室及器械检查26头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左侧颧弓骨折，蝶窦、筛窦积液，左侧部分肋骨骨折，左侧气胸，腹腔积液，脾脏损伤，肝脏损伤不除外。头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左7头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左初步诊断：1.创伤性失血性休克2.内脏破裂3.左侧颞骨骨折4.左侧中颅凹骨折5.左侧颧弓骨折6.左侧部分肋骨骨折并血气胸7.肺挫伤8.下颌部皮肤挫裂伤9.全身多处软组织擦挫伤初步诊断：1.创伤性失血性休克8初步诊断：1.创伤性失血性休克初步诊断：1.创伤性失血性休克入室后处理迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已存在休克，且呈进行性加重趋势。需立即予以纠正。处理如下：①开放静脉通路：立即深静脉穿刺置管②快速补液扩容，备血③相关科室会诊

脑外科：暂不需特殊处理，定期复查头颅CT

胸外科：胸腔闭式引流

普外科：立即剖腹探查，寻找损伤脏器并积极处理入室后处理迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已9入室后处理迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已术中所见脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠系膜贯通挫裂伤出血。脾切除+肝修补+肠系膜修补+胸腔闭式引流术术中所见脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠10术中所见脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠术后返回ICU术后返回ICU11术后返回ICU术后返回ICU11入室时状态①患者处于麻醉状态②颌面部、口鼻腔仍有活动性出血③循环极不稳定，BP80/40mmHg④血气分析：Hb58g/L、Lac3.4mmol/L入室时状态①患者处于麻醉状态12入室时状态①患者处于麻醉状态入室时状态①患者处于麻醉状态12针对颅底骨折及鼻腔活动性出血脑外科五官科会诊达成一致鼻腔填塞针对颅底骨折及鼻腔活动性出血脑外科五官科会诊达成一致鼻腔填塞13针对颅底骨折及鼻腔活动性出血脑外科五官科会诊达成一致鼻腔填塞针对循环衰竭导致患者循环衰竭的病因有：①肝破裂②脾破裂③颅底骨折①、②已积极行手术治疗；③压迫止血针对循环衰竭导致患者循环衰竭的病因有：①、②已积极行手术治疗14针对循环衰竭导致患者循环衰竭的病因有：①、②已积极行手术治疗针对循环衰竭经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制，但入室时循环衰竭考虑：①血容量绝对不足；②外伤后大量炎性介质释放，血管弹性差，血容量相对不阻针对循环衰竭经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制15针对循环衰竭经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制血容量绝对不足适量扩充血容量液体选择：晶体人工胶体血制品（红细胞悬液、血浆、冷沉淀、人血白蛋白）血容量绝对不足适量扩充血容量16血容量绝对不足适量扩充血容量血容量绝对不足适量扩充血容量16血容量相对不足使用血管活性药物我们选择的是去甲肾上腺素持续静脉泵入血容量相对不足使用血管活性药物17血容量相对不足使用血管活性药物血容量相对不足使用血管活性药物此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位ivgtt

q12h此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位iv18此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位iv术后第一天循环不稳定（BP100/58mmHg），仍未撤离血管活性药物（去甲肾0.1ug/kg*min）肺挫伤、气胸、肋骨骨折，机械通气，氧合指数385mmHg，呼吸急促深昏迷（撤离镇静），GCS评分6分贫血，Hb41g/L鼻腔无出血，取出填塞物急性肾损伤、胰腺损伤术后第一天循环不稳定（BP100/58mmHg），仍未撤离19术后第一天循环不稳定（BP100/58mmHg），仍未撤离一例多发伤合并休克病人的救治课件20一例多发伤合并休克病人的救治课件20脑外科会诊术后第一天多器官损伤严重循环仍不稳定重度贫血稳定循环的基础上，脱水治疗脑外科会诊术后第一天稳定循环的基础上，脱水治疗21脑外科会诊术后第一天稳定循环的基础上，脱水治疗脑外科会诊术后问题为维持循环稳定，需大剂量静脉补液而循环复苏的结果入超过多加重脑水肿问题为维持循环稳定，需大剂量静脉补液22问题为维持循环稳定，需大剂量静脉补液问题为维持循环稳定，需大处理方案适当限水输红悬纠正贫血输注白蛋白、血浆等纠正低蛋白血症，扩充胶体渗透压应用血管活性药物保护重要脏器功能处理方案适当限水23处理方案适当限水处理方案适当限水23术后第二天循环仍不稳定，仍未撤离升压药物肺挫伤严重，存在血气胸、多发肋骨骨折，呼吸急促颅脑外伤严重，昏迷程度深，气道保护能力差持续镇静镇痛，呼吸机辅助通气控制出入量，继续使用血管活性药物气管切开术后第二天循环仍不稳定，仍未撤离升压药物肺挫伤严重，存在血气24术后第二天循环仍不稳定，仍未撤离升压药物肺挫伤严重，存在血气术后第三天患者深昏迷状态肠鸣音未恢复循环趋于稳定，逐渐减少升压药用量及适当减少静脉补液量仍需机械通气早期大量液体复苏，负氮平衡目前是否适合营养支持，如何选择？术后第三天患者深昏迷状态目前是否适合营养支持，如何选择？25术后第三天患者深昏迷状态目前是否适合营养支持，如何选择？术后术后第四天循环趋于稳定①继续减少血管活性药物剂量②继续减少静脉补液量术后第四天循环趋于稳定26术后第四天循环趋于稳定术后第四天循环趋于稳定26早期循环不稳定，不能予以营养支持循环趋于稳定后，允许性低热卡，主要予以静脉营养支持10·14脾窝引流液呈乳白色，留取标本并送检（淀粉酶435u/L），胰瘘可能性大10月14日在胃镜引导下放置螺旋型鼻肠营养管于空肠，行肠内营养逐渐以肠内营养为主如何肠内营养？早期循环不稳定，不能予以营养支持循环趋于稳定后，允许性低热卡27早期循环不稳定，不能予以营养支持循环趋于稳定后，允许性低热卡针对腹胀大黄灌肠一针灸理疗二大黄鼻饲三针对腹胀大黄灌肠一针灸理疗二大黄鼻饲三28针对腹胀大黄灌肠一针灸理疗二大黄鼻饲三针对腹胀大黄灌肠一针灸术后第八天患者R29次/分，气切套管内吸氧4L/min，SPO294-98%，左侧胸腔闭式引流管130ml，双下肺呼吸减弱，双肺可闻及湿啰音；昏迷，GCS评分7分，双瞳1.5mm，光反射（++），四肢肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。P112次/分，BP117/80mmHg腹胀减轻，脾窝引流管70ml乳白色液体，肠鸣音4次/分，肠内营养可耐受术后第八天患者R29次/分，气切套管内吸氧4L/min，S29术后第八天患者R29次/分，气切套管内吸氧4L/min，S术后第八天继续加强脱水针灸促进神经功能恢复继续抗感染加强气道护理气压泵、弹力袜等物理治疗术后第八天继续加强脱水30术后第八天继续加强脱水术后第八天继续加强脱水30术后体温变化表术后体温变化表31术后体温变化表术后体温变化表31术后血象变化表肺炎克雷伯肺炎亚种不动杆菌属及肺炎克雷伯肺炎亚种莫西沙星舒普深莫西沙星术后血象变化表肺炎克雷伯肺炎亚种不动杆菌属及肺炎克雷伯肺炎亚32术后血象变化表肺炎克雷伯肺炎亚种不动杆菌属及肺炎克雷伯肺炎亚术后循环趋于稳定术后循环趋于稳定33术后循环趋于稳定术后循环趋于稳定33血管活性药物使用量逐渐降低血管活性药物使用量逐渐降低34血管活性药物使用量逐渐降低血管活性药物使用量逐渐降低34后续治疗10.19拔除左侧胸腔闭式引流管10.20行腹部切口拆线10.22拔除右膈下引流管10.24复查头颅CT提示颅内血肿大部分吸收，给予改善循环药物促进血肿吸收，同时预防并发症10.25给予抗凝药物治疗预防深静脉血栓后续治疗10.19拔除左侧胸腔闭式引流管35后续治疗10.19拔除左侧胸腔闭式引流管后续治疗10.19拔术后20天（10月28日）患者呼吸循环稳定昏迷，GCS评分8分，双瞳直径2.0mm，光反射（++），双上肢及左下肢见不自主活动，右下肢无活动，双巴氏征弱阳性腹部敷料干燥，愈合良好，脾窝引流管引流出80ml乳白色液体，肠鸣音4次/分高压氧治疗术后20天（10月28日）患者呼吸循环稳定高压氧治疗36术后20天（10月28日）患者呼吸循环稳定高压氧治疗术后20最后转归11月24日转入普外科继续治疗最后转归11月24日转入普外科继续治疗37最后转归11月24日转入普外科继续治疗最后转归11月24日转目前状况目前状况38目前状况目前状况38小结危重病早期识别的重要性（争分夺秒）多发伤需要多学科协作（ICU平台）ICU护士精细化护理的重要性创伤性失血性休克病因治疗的重要性危重患者营养支持选择时机及重要性小结危重病早期识别的重要性（争分夺秒）39小结危重病早期识别的重要性（争分夺秒）小结危重病早期识别的重谢谢您的聆听！！谢谢您的聆听！！40谢谢您的聆听！！谢谢您的聆听！！40病例汇报

----一例多发伤合并休克病人的救治病例汇报

----一例多发伤合并休克病人的救治41病例汇报

----一例多发伤合并休克病人的救治病例汇报

--什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创伤严重并发症，是由外伤后机休失去大量血液，导致体内有效循环急剧下降，从而使全身组织器官血流供应不足，最终导致心脑等重要器官代谢紊乱或出现功能性障碍，严重者可危机生命。因此，及时止血及抗休克是创伤性失血性休克患者抢救成功的关键什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创42什么是创伤性失血性休克创伤性失血性休克是临床常见的一种急诊创病史汇报患者XXX，男，46岁头胸腹部等处外伤伴意识不清一小时入急诊查体：昏迷，烦躁不安，双瞳直径约2.5mm，光反射（++），全身皮肤湿冷，P92次/分，R29次/分，BP94/62mmHg，sPO296%。病史汇报患者XXX，男，46岁43病史汇报患者XXX，男，46岁病史汇报患者XXX，男，46入室体征浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（++）颌面部多发开放性伤口伴活动性出血，双鼻腔、口腔活动性出血R30次/分，胸廓对称，胸廓挤压阴性，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音SPO295%P87次/分，BP73/48mmHg，心律齐腹软，无肌卫，肠鸣音未闻及，四肢无畸形，双巴氏征（-）。入室体征浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（++）44入室体征浅昏迷，双瞳直径3.0mm，光反射（++）入室体征浅实验室及器械检查1血气分析：PH7.379，PCO225.0mmHg，PO252mmHg，BEecf-10mmol/L，HCO3-14.7mmol/L，SPO287%，K+3.6mmol/L，Hb11.6g/dL。血常规：WBC18*10^9/L；RBC2.4*10^12/L；Hb101g/L血生化：AST：381U/L；ALT：486U/L实验室及器械检查1血气分析：PH7.379，PCO22545实验室及器械检查1血气分析：PH7.379，PCO225实验室及器械检查2实验室及器械检查246实验室及器械检查2实验室及器械检查246头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左侧颧弓骨折，蝶窦、筛窦积液，左侧部分肋骨骨折，左侧气胸，腹腔积液，脾脏损伤，肝脏损伤不除外。头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左47头面、颅底、胸全腹部CT示：左侧颞骨骨折，左侧中颅凹骨折，左初步诊断：1.创伤性失血性休克2.内脏破裂3.左侧颞骨骨折4.左侧中颅凹骨折5.左侧颧弓骨折6.左侧部分肋骨骨折并血气胸7.肺挫伤8.下颌部皮肤挫裂伤9.全身多处软组织擦挫伤初步诊断：1.创伤性失血性休克48初步诊断：1.创伤性失血性休克初步诊断：1.创伤性失血性休克入室后处理迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已存在休克，且呈进行性加重趋势。需立即予以纠正。处理如下：①开放静脉通路：立即深静脉穿刺置管②快速补液扩容，备血③相关科室会诊

脑外科：暂不需特殊处理，定期复查头颅CT

胸外科：胸腔闭式引流

普外科：立即剖腹探查，寻找损伤脏器并积极处理入室后处理迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已49入室后处理迅速评估伤情：患者全身多处外伤，失血较多，入室时已术中所见脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠系膜贯通挫裂伤出血。脾切除+肝修补+肠系膜修补+胸腔闭式引流术术中所见脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠50术中所见脾脏、肝脏破裂，胰尾挫伤，腹膜后血肿，左肾挫伤，小肠术后返回ICU术后返回ICU51术后返回ICU术后返回ICU51入室时状态①患者处于麻醉状态②颌面部、口鼻腔仍有活动性出血③循环极不稳定，BP80/40mmHg④血气分析：Hb58g/L、Lac3.4mmol/L入室时状态①患者处于麻醉状态52入室时状态①患者处于麻醉状态入室时状态①患者处于麻醉状态52针对颅底骨折及鼻腔活动性出血脑外科五官科会诊达成一致鼻腔填塞针对颅底骨折及鼻腔活动性出血脑外科五官科会诊达成一致鼻腔填塞53针对颅底骨折及鼻腔活动性出血脑外科五官科会诊达成一致鼻腔填塞针对循环衰竭导致患者循环衰竭的病因有：①肝破裂②脾破裂③颅底骨折①、②已积极行手术治疗；③压迫止血针对循环衰竭导致患者循环衰竭的病因有：①、②已积极行手术治疗54针对循环衰竭导致患者循环衰竭的病因有：①、②已积极行手术治疗针对循环衰竭经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制，但入室时循环衰竭考虑：①血容量绝对不足；②外伤后大量炎性介质释放，血管弹性差，血容量相对不阻针对循环衰竭经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制55针对循环衰竭经过手术治疗及口鼻腔的填塞，出血已经得到显著控制血容量绝对不足适量扩充血容量液体选择：晶体人工胶体血制品（红细胞悬液、血浆、冷沉淀、人血白蛋白）血容量绝对不足适量扩充血容量56血容量绝对不足适量扩充血容量血容量绝对不足适量扩充血容量56血容量相对不足使用血管活性药物我们选择的是去甲肾上腺素持续静脉泵入血容量相对不足使用血管活性药物57血容量相对不足使用血管活性药物血容量相对不足使用血管活性药物此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位ivgtt

q12h此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位iv58此外，针对急性循环衰竭我们辅用大剂量乌司他丁50万单位iv术后第一天循环不稳定（BP100/58mmHg），仍未撤离血管活性药物（去甲肾0.1ug/kg*min）肺挫伤、气胸、肋骨骨折，机械通气，氧合指数385mmHg，呼吸急促深昏迷（撤离镇静），GCS评分6分贫血，Hb41g/L鼻腔无出血，取出填塞物急性肾损伤、胰腺损伤术后第一天循环不稳定（BP100/58mmHg），仍未撤离59术后第一天循环不稳定（BP100/58mmHg），仍未撤离一例多发伤合并休克病人的救治课件60一例多发伤合并休克病人的救治课件60脑外科会诊术后第一天多器官损伤严重循环仍不稳定重度贫血稳定循环的基础上，脱水治疗脑外科会诊术后第一天稳定循环的基础上，脱水治疗61脑外科会诊术后第一天稳定循环的基础上，脱水治疗脑外科会诊术后问题为维持循环稳定，需大剂量静脉补液而循环复苏的结果入超过多加重脑水肿问题为维持循环稳定，需大剂量静脉补液62问题为维持循环稳定，需大剂量静脉补液问题为维持循环稳定，需大处理方案适当限水输红悬纠正贫血输注白蛋白、血浆等纠正低蛋白血症，扩充胶体渗透压应用血管活性药物保护重要脏器功能处理方案适当限水63处理方案适当限水处理方案适当限水63术后第二天循环仍不稳定，仍未撤离升压药物肺挫伤严重，存在血气胸、多发肋骨骨折，呼吸急促颅脑外伤严重，昏迷程度深，气道保护能力差持续镇静镇痛，呼吸机辅助通气控制出入量，继续使用血管活性药物气管切开术后第二天循环仍不稳定，仍未撤离升压药物肺挫伤严重，存在血气64术后第二天循环仍不稳定，仍未撤离升压药物肺挫伤严重，存在血气术后第三天患者深昏迷状态肠鸣音未恢复循环趋于稳定，逐渐减少升压药用量及适当减少静脉补液量仍需机械通气早期大量液体复苏，负氮平衡目前是否适合营养支持，如何选择？术后第三天患者深昏迷状态目前是否适合营养支持，如何选择？65术后第三天患者深昏迷状态目前是否适合营养支持，如何选择？术后术后第四天循环趋于稳定①继续减少血管活性药物剂量②继续减少静脉补液量术后第四天循环趋于稳定66术后第四天循环趋于稳定术后第四天循环趋于稳定66早期循环不稳定，不能予以营养支持循环趋于稳定后，允许性低热卡，主要予以静脉营养支持10·14脾窝引流液呈乳白色，留取标本并送检（淀粉酶435u/L），胰瘘可能性大10月14日在胃镜引导下放置螺旋型鼻肠营养管于空肠，行肠内营养逐渐以肠内营养为主如何肠内营养？早期循环不稳定，不能予以营养支持循环趋于稳定后，允许性低热卡67早期循环不稳定，不能予以营养支持循环趋于稳定后，允许性低热卡针对腹胀大黄灌肠一针灸理疗二大黄鼻饲三针对腹胀大黄灌肠一针灸理疗二大黄鼻饲三68针对腹胀大黄灌肠一针灸理疗二大黄鼻饲三针对腹胀大黄灌肠一针灸术后第八天患者R29次/分，气切套管内吸氧4L/min，SPO294-98%，左侧胸腔闭式引流管130ml，双下肺呼吸减弱，双肺可闻及湿啰音；昏迷，GCS评分7分，双瞳1.5mm，光反射（++），四肢肌力无法检查，双侧巴氏征阳性。P112次/分，BP117/80mmHg腹胀减轻，脾窝引流管70ml乳白色液体，肠鸣音4次/分，肠内营养可耐受术后第八天患者R29次/分，气切套管内吸氧4L/min，S69术后第八天患