厦门市家庭医生基层签约服务实施方案

附件：厦门市家庭医生基层签约服务实施方案（试行）为规范开展家庭医生基层签约服务工作，促进我市分级诊疗和全科医生制度建设，进一步建立完善具有我市特色的“慢病先行，三师共管”分级诊疗体系，根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发〔20〕2号《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发〔20〕7号《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔20〕1号）和《厦门市人民政府办公厅关于印发进一步完善分级诊疗制度实施方案的通知（厦府办〔2017号）精神，特制定本方案。一、总体要求㈠总体思路。根据国家、福建省和我市深化医药卫生体制改革的总体部署，以促进居民健康为出发点，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进我市家庭医生签约服务，促进全市医疗卫生工作重心下移、资源下沉不断完善签约服务内涵增强群众主动签约意愿，实现中西医有效结合；建立健全签约服务的内在激励和外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；引导和鼓1励二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与签约服务，提高签约服务的覆盖面和服务水平首诊分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强群众的获得感。㈡主要目标20，家庭医生签约服务在全市全面开展，户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到1上，重点人群签约服务覆盖率达到3上。到20底，户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到3上，重点人群签约服务覆盖率达到6上。到20，力争签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务的全覆盖。二、签约服务主体㈠家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要由基层医疗卫生机构注册全科医（含中医类别全科医生）担任。同时积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职作为家庭医生提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构提供签约服务，并享受同样的收付费政策。㈡推行“1+1的“三师共管”家庭医生签约服务模式。签约服务原则上采取团队服务形式。家庭医生团队主2要由家庭医生、健康管理师（或社区护士、公卫医师、医技人员）组成，签约服务团队以家庭医生为管理的核心，家庭医生根据签约对象病情需要，帮助推荐联系或预约二、三级医院专科医师，共同组成“1+“三师共管”家庭医生服务团队岛外各区可充分发挥乡村医生的支持配合作用，择优组建家庭医生服务团队。积极发挥中医药在签约服务中的作用，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核家庭医生负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。三、服务协议基层医疗卫生机构要根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。㈠签约对象。以参加厦门市基本医疗保险的本市户籍人员为主优先满足本市6岁以上老年居民慢性病患者及孕产妇、儿童、残疾人等社区重点人群的签约需求，并逐步扩大到其他人群。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。㈡服务期限。签约有效期原则上为一年。签约期满后，3居民可续约或选择与其他家庭医生团队签约有效期内，居民因居住地变更原因，可根据实际情况向签约基层医疗机构提出变更申请。㈢签约服务费。试行阶段，签约服务费按1人年标准确定，其中签约居民个人承担2元人年由个人现金或医保健康账户支付医保基金承担7元人年由基层医疗卫生机构门诊5社会统筹医疗基金支付；基本公共卫生服务经费承担3元人年由财政预算安排家庭医生团队向签约居民提供约定的服务签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。家庭医生开展的其他服务项目，属于政府指导价管理范围内的医疗服务价格，按照价格主管部门公布的价格政策执行。㈣服务内容签约居民可在享受国家基本公共卫生服务项目及一般常见病、多发病的诊治基础上，享受以下服务：1专科医师个性化技术指导。根据病情需求，由家庭医生预约，接受三级医院专科医师技术指导。2社区门诊预约服务。家庭医生会根据病情有针对性的为签约居民办理下次门诊预约服务。3上级医院专家预约服务及转诊服务。优先为签约居民4提供上级医院专家门诊预（根据病情优先享受名院名科、名医预约服务大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。4“家庭医生服务团队”提供的个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用手机A或微信公众号服务平台签约居民免费提供便捷的专人健康咨询服务。针对签约人员健康状况和需求，制定包括健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等不同类型的个性化签约服务内容。具体签约内容由签约双方共同商定。5为高血压糖尿病等慢性病签约对象提“三师共管”慢病精细化管理服务。重点为高血压、糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。根据病情发展及控制情况提供适时动态转库服务。病情不稳定期纳入强化管理库，由三师提供强化管理服务；病情稳定期纳入常规管理库，在专科医师指导下由全科医生团队提供常规管理服务；强化管理库及常规管理库病人依据病情实行动态流动，需转专科医师时优先及时安排。6为6岁以上老人提供日常随访定期检查及全程健康管理等服务为8岁以上老年人及失能半失能老人免费每年提供不少于一次上门出诊服务签约老人可享受包括测血压、5体格检查、用药指导、健康咨询等服务。签约对象在享受上述签约服务外，还可享受以下服务项目：1为有需求的康复患者建立康复、训练档案，提供康复训练和康复治疗服务。2为有需要的签约居民提供有偿上门服务。如经评估建经评估合适建立家庭病床、上门提供适宜医疗服务的（不提供院外静脉输液居民须与家庭医生签订免责声明家庭医生履行适宜的医疗服务、病情告知义务的同时，享有相应的免责权向签约居民及其家庭优先提供彩超肿瘤标志物检查、眼底筛查2小时动态血压监测、糖尿病足筛查、尿微量蛋白检测等收费性基本医疗项目及慢性疾病筛查服务项目。四、签约服务重点工作要求㈠积极引导居民与家庭医生建立签约关系各基层医疗卫生机构要在优先确保国家基本公共卫生服务项目落实到位的基础上积极开展家庭医生签约服务工作，充分发挥基层医疗卫生服务便捷性、高效性的优势。基层医疗卫生机构按照尊重意愿和分片包干相结合原则由家庭医生团队与辖区居民签定服务协议。参保居民原则上在户籍或居住所在街道的基层医疗卫生机构选择签约医生，签订服务协6议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。每位居民同期只能选择名签约家庭医生；每名家庭医生在服务能力范围内签约一定数量的居民原则上每名家庭医生与居民签约不超过15，确保签约服务落实到位。㈡加强家庭医生对签约居民健康管理1推行分类管理。家庭医生应在掌握签约居民健康状况与基本健康需求的基础上，对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，并纳入家庭医生信息管理系统。对不同分类人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定期开展健康教育，控制健康危险因素；对高危人群，通过健康筛查等方式推进疾病早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，以签约对象为重点，开展有针对性的疾病管理服务；对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。2加强跟踪管理。将签约开展上门诊疗服务的次数纳入有效门诊服务人次统计范围。对需要开展远程健康监测管理的签约对象，提供健康监测建议，做好健康指导和委托跟踪管理服务工作。对设立家庭病床的签约对象开展诊疗护理服务和相关培训，提高家庭成员的自我护理能力。㈢强化家庭医生的控费职责7完善基层医疗卫生机构长处方用药政策。原则上长处方须由家庭医生方可开具。签约居民在社区确需延续上级医疗机构长期医嘱以维持治疗的，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药（麻醉药品除外需要长期服药的签约慢性病患者可由其签约家庭医生一次性开具～周治疗性药物建立基层医保药品外包装加盖标记制度。家庭医生在开具药品处方时，应认真查阅既往用药记录，并认真落实门诊医保药品外包装加盖标记制度，避免不合理用药。㈣加快推进家庭医生团队人员队伍建设加强全科医生规范化培训和继续医学教育，通过多种途径加快充实家庭医生队伍。在三级医院建立全科医师和健康管理师规范化培训基地，探索实行“学分制”弹性培训新模式，尽快提升全科医师和健康管理师的实践技能。制定专项工作计划，建立三级医院专科医师、专家“定期、定点、定人”到基层医疗机构服务制度，深入基层开展临床会诊、业务技术培训，重点带教基层全科医师，提高其诊疗服务能力和水平。鼓励临床（含中医类别）执业医师通过转岗培训到基层执业。加大健康管理师人力资源配置力度。探索实行健康管理师在基层医疗卫生机构设置专岗，岗位序列单列。五、签约服务支持㈠完善家庭医生签约服务激励机制8进一步完善基层医疗卫生机构绩效考核和增量绩效分配方案，加大向开展签约服务医务人员的激励分配倾斜力度。家庭医生签约服务费主要用于激励签约服务团队。鼓励家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，收入分配应与工作人员实际工作数量和工作质量相挂钩。完善其他综合激励政策在编制人员聘用职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，增强全科医生职业的吸引力。按照《福建省基层医疗卫生机构人员卫生专业技术职务评聘工作实施办法（试行（闽卫人[2015号）相关规定，合理设置基层医疗机构全科医生高、中级岗位比例，扩大职称晋升评价空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素对成绩突出的家庭医生及其团队，按照有关规定给予表彰表扬。拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。㈡实行签约服务医保优惠政策利用医保优惠政策，积极引导居民与家庭医生建立签约关系疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准，即参保职工个人医疗账户用完后直接进入社会统筹医疗基金支付段，参保居民直接进入社会统筹医疗基金支付段。签约人员由家庭医生推荐转诊的，住9院医疗费不设二次及以上起付标准。㈢建立转诊“绿色通道”在签约机构内，建立签约居民预约优先就诊的机制，让签约居民享受优先就诊便利。建立社区与上级医院畅通高效的转诊机制，各二、三级医院均应设立基层医疗卫生机构联络办公室或全科医学科，负责与基层医疗卫生机构的对接，预留普通门诊、专家门诊号源及住院资源，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施。㈣强化签约服务技术支撑．加强技术支持。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，可为家庭医生配备统一出诊装备等。基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持。2发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为其信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用10移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。利用智慧医保信息管理平台，加强医保监管。六、组织实施㈠加强领导。各部门、各区和各级医疗卫生机构要将家庭医生签约服务作为一项重要内容来抓，制定优惠倾斜政策鼓励支持家庭医生签约服务。卫生计生部门要将家庭医生签约服务作为医改的一项重要任务，认真研究，扎实推进，强化督导、检查，加强考核与监管，及时总结，务求实效。人社部门贯彻落实签约人员的医保优惠政策，加强医保监管，发挥医保杠杆作用引导签约居民到基层就诊财政发改、编办等部门也要结合各自工作职责，出台相关扶持政策，形成合力，共同推进家庭医生签约服务工作。㈡完善管理。市区卫生计生行政部门要加强签约服务管理，完善工作机制，优化签约服务流程。积极开展签约服务人员培训，提高服务能力和管理水平。家庭医生基层签约服务实行社区卫生服务中心主任（镇卫生院院长）负责制，为签约医生开展签约服务提供技术支持和后勤保障。市医改办要会同有关部门大力推进家庭医生签约服务工作，认真总结经验，加强督导评估，探索开展第三方评估。各区要建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法加强家庭医生签约服务相关监测评估、11培训等工作。㈢做好考核评估。建立由医改、卫生计生、人社、财政等部门共同参与的家庭医生基层签约服务考核机制，定期对家庭医生团队开展评价考核。建立以签约对象数量和构成、门诊工作量、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价体系，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考评。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。家庭医生服务团队和个人考核结果与其绩效收入分配挂钩。鼓励家庭医生及其团队实现多劳多得，优绩优酬。㈣加强宣传引导各区政府要积极发动街（镇居委会（村委会）配合做好宣传、动员和解释工作，发动社区居民积极参与。各级卫生计生行政部门、各基层医疗卫生机构要充分运用宣传资料、健康信息宣传栏、报纸、电视、网络、微信等各种宣传平台，加大对家庭医生签约服务的宣传力度，可以通过宣传典型、政策引导等措施，提高家庭医生的社会地位，树立家庭医生“健康守门人”的良好形象。本试行实施方案自印发之日起执行，由市卫生计生委负责牵头组织实施。12附件：厦门市家庭医生签约服务协议（参考模板）13附件：说明：各机构要以签约居民的需求为导向，制定不同类型的个性化签约服务包，履约服务。具体签约服务内容由签约双方共同商定。编号： “两网”编号厦门市家庭医生签约服务协议（参考模板）甲方：厦门市 街道社区卫生服务中心（镇卫生院）服务中心（镇卫生院）热线电话家庭医生 联系电话：团队成员乙方：姓名 身份证号码：医保卡号 联系电话：现住址： 街 居委会 甲乙双方共同确定： 代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人（家庭医生服务签约医生。方：成员１： 身份证号码 与乙方关系：14成员２： 身份证号码 与乙方关系：成员３： 身份证号码 与乙方关系：成员４： 身份证号码 与乙方关系：乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本社区居民健康管理水平，推行社区卫生服务契约化，甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，主要提供基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务项目。甲方承诺为乙方提供以下签约服务：．基本医疗服务1.1供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病VIP诊疗服务（相对独立就诊服务区，每次诊疗时间不低于10分钟，个性化健康指导2免费提供以下基本公共卫生服务2.1民健康档案的建立和维护；2.健康评估、健康促进、健康干预；2.3健康管理；2.孕产妇健康管理；2.5年人健康管理服务；2.预防接种服务；2.7染病报告和处理；2.8血压患者健康管理；152.9型糖尿病患者健康管理；2.性精神疾病患者管理；2.医药健康管理。3免费提供以下个性化服务3.由专科医师个性化技术指导。根据病情需求，由家庭医生预约，接受三级医院专科医师技术指导。3.由“家庭医生服务团队”提供个性化健康管理、健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用手机A或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。3.上级医院专家预约服务及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约（根据病情优先享受名院、名科、名医预约服务、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。3.4区门诊预约服务。家庭医生会根据病情有针对性的为签约居民办理下次门诊预约服务。3.5高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供“三师共管”慢病精细化管理服务。重点为高血压、糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。根据病情发展及控制情况提供适时动态转库服务。病情不稳定期纳入强化管理库，由三师提供强化管理服务；病情稳定期纳入常规管理库，在专科医师指导下由全科医生团队提供常规管理服务；强化管理库及常规管理库病人依据病情实行动态流16动，需转专科医师时优先及时安排。366岁以上老人提供日常随访定期检查及全程健康管理等服务为8岁以上老年人及失能半失能老人免费提供每年不少于一次上门出