红细胞疾病及其检验-DNA合成障碍性贫血的相关检验（血液学检验课件）

第一节概述一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢维生素B12又名钴胺素，是唯一含金属元素的维生素，由含钴的卟啉类化合物组成的水溶性的B族维生素。耐热但不耐酸碱。甲基钴胺是钴胺在人类血浆中的主要存在形式。一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢1.来源（1）维生素B12人体不能合成，仅由某些微生物合成。（2）人类的维生素B12主要来源于动物性食物，动物的肝、肾、肉类、禽蛋、乳类和海洋生物等含量丰富。（3）成人每天需要量为2μg～5μg，人体肝脏储存量约为4mg～5mg，可供机体3～5年之用，故一般情况下不会造成维生素B12缺乏。一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢2.吸收及代谢影响维生素B12吸收和转运的因素1维生素B12的肝肠循环2胃酸及胃蛋白酶3内因子4内因子抗体5胰蛋白酶一、维生素B12和叶酸的代谢（一）维生素B12代谢3.排泄维生素B12每天从尿中排泄约0～0.25μg，与肌内注射量成正比。泪液、唾液及乳汁中排出少量。少量由胆汁排出，但随胆汁排入肠腔的维生素B12约90%被重吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢1.来源人类不能合成叶酸，必须从食物中获得。肝、肾、绿叶蔬菜、土豆、麦麸等含量丰富。因叶酸不耐热，过度烹煮易被破坏。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢2.需要量成人200μg，婴儿60μg，儿童100μg，哺乳期妇女及孕妇需要量更多。体内FA的贮存量约为5mg～20mg，仅可供成人4个月之用。如补充不足，容易导致FA缺乏。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢3.吸收及代谢食物中的FA聚合为多谷氨酸盐，其溶解度低，需先在小肠内被γ-谷氨酰胺羟基肽酶分解为单谷氨酸盐后才能被吸收。FA在肠道吸收后甲基化为N5-甲基四氢叶酸，在维生素B12的作用下，去甲基转变为有活性的四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝还原为甲基四氢叶酸等形式储存。一、维生素B12和叶酸的代谢（二）叶酸代谢4.排泄FA及其代谢产物主要从尿中排泄，胆汁和粪便中也有少量的FA排泄。胆汁中的FA浓度为血液中的2～10倍，大部分被空肠重吸收。一、维生素B12和叶酸的代谢（三）维生素B12和FA在DNA合成中的作用叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸ＤＮＡ合成VitB12影响一、维生素B12和叶酸的代谢（三）维生素B12和FA在DNA合成中的作用FA四氢叶酸DNA合成障碍，而RNA不受影响，细胞出现巨幼样改变VitB12神经髓鞘中脂蛋白合成不足，出现神经、精神症状二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定1.血清维生素B12测定血清维生素B12测定测定血清维生素B12常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异性均高于前者。血清维生素B12正常值为200pg～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为维生素B12缺乏。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定2.尿甲基丙二酸测定尿甲基丙二酸是维生素B12缺乏的可靠指标，维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。正常人尿中仅排出微量(0～3.5mg/24h)。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定3.血清甲基丙二酸及高半胱氨酸测定

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸测定是诊断维生素B12缺乏的金标准，也是维生素B12缺乏与FA缺乏的鉴别点。

血清甲基丙二酸及高半胱氨酸的正常值分别为70nmol～270nmol/L及5～16μmol/L。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定4.维生素B12吸收试验(Schilling试验)

口服57Co标记的维生素B120.5mg，2h后肌注未标记的维生素B121mg，置换体内结合的维生素B12，使标记的维生素B12随尿排除。收集24h尿液，测定放射性同位素活性。

正常人排出量为口服量的7%以上(9%～36%），低于此值提示维生素B12吸收不良。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（一）维生素B12测定4.维生素B12吸收试验(Schilling试验)如吸收不良，间隔5天重复上述试验，且同时口服60mg内因子，如排泄转为正常，则证明为内因子缺乏，有助于恶性贫血的诊断。以广谱抗生素代替内因子进行试验，吸收有改善，尿中57Co标记维生素B12排出增多，提示维生素B12缺乏是由肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（二）血清和红细胞叶酸测定1.血清和红细胞叶酸测定采用微生物法和放射免疫法测定。正常血清叶酸浓度为6ng～20ng/L，叶酸缺乏者常低于4ng/L。正常红细胞叶酸浓度为150ng～600ng/ml,低于100ng/ml表示缺乏。二、维生素B12和叶酸的代谢检查（二）血清和红细胞叶酸测定2.尿亚胺甲酰谷氨酸(FIGlu)组氨酸在体内转化为亚胺甲酰基谷氨酸后，在四氢叶酸的作用下转变为谷氨酸，叶酸缺乏时，亚胺甲酰基谷氨酸的分解代谢受阻在体内堆积，从尿中大量排出。正常成人尿FIGlu排泄量低于9mg/24h。排泄试验给患者口服组氨酸15g～20g，收集24小时尿测定排出量。叶酸缺乏排泄量增加可达1000mg/24h以上。第二节巨幼细胞贫血一、概述巨幼细胞贫血（megaloblasticanemia,MgA）是由于叶酸和/或维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。一、概述临床表现一般表现皮肤蜡黄,结膜、唇、指甲苍白,头发稀疏、枯黄,重者皮下出血消化系统症状出现较早如纳差、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、牛肉舌神经精神症状烦躁不安，易怒（叶酸缺乏可导致神经精神症状，但不发生神经系统症状）神经系统症状（VitＢ12缺乏）迟钝、呆滞、嗜睡、少哭不笑，智力、动作发育落后/退步,震颤,严重者抽搐、感觉异常、共济失调髓外造血肝、脾肿大（少见）一、概述分类常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮）、酗酒、婴幼儿（未添加辅食）需要量增加妊娠及哺乳、婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍空肠手术、慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病，寄生虫竞争、小肠细菌过度生长，回肠疾患，先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏一、概述分类常见缺乏原因或疾病药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤，巯基嘌呤，硫代鸟嘌呤等嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤，氟尿嘧啶等DNA合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征，遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血一、概述——发病机制二、实验室检查（一）血象大细胞正色素性贫血，RBC数目的减少比Hb的降低更为明显。红细胞形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，中心淡染区不明显或完全消失，着色较深。异形红细胞增多，可见巨幼红细胞、嗜多色性红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。二、实验室检查（一）血象白细胞正常或减低，中性粒细胞分叶过多为本病的早期表现，中性粒细胞胞体偏大，核右移，分叶多者可达6～9叶以上，偶见巨晚幼和巨杆状核粒细胞。网织红细胞绝对值减少。血小板正常或减低，可见巨大血小板。血象中红细胞系统巨幼变与中性粒细胞核右移为巨幼细胞贫血的重要诊断依据。二、实验室检查（一）血象红细胞巨幼样改变，中性粒细胞核右移二、实验室检查（二）骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，以三系细胞均出现典型巨幼变为特征，但以红系为著，粒红比值降低或倒置。红系以原、早幼红细胞增多为主，出现巨幼红细胞常>10％，形态特点为：胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒状似海绵，着色淡，巨晚幼红细胞的核可呈花瓣状，胞浆中易见Howell-Jolly小体。二、实验室检查（二）骨髓象胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大要点。粒细胞系统略增生或正常，粒系细胞比例相对降低。以中性中幼粒以下细胞为主，巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞多见，可见胞体大分叶过多的分叶核细胞。巨核细胞数量正常或减少，可见巨型核和分叶过多的巨核细胞，胞质内颗粒减少，此种巨核细胞产板功能不佳。二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（二）骨髓象二、实验室检查（三）细胞化学染色糖原染色发现原、幼红细胞多数呈阴性，偶见弱阳性。骨髓铁染色细胞外铁与细胞内铁均增高，通过铁染色可以确定患者是否同时存在缺铁和存在环形铁粒幼细胞，有助于疾病的诊断及鉴别诊断。二、实验室检查（三）细胞化学染色二、实验室检查（四）维生素B12检验1.血清维生素B12测定（放射免疫法）小于75pmo/L（＜100pg/ml）为缺乏。2.甲基丙二酸测定维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高（参考区间70nmol～270nmol/L），血清和尿中的甲基丙二酸水平升高可以较早地反应维生素B12缺乏。二、实验室检查（四）维生素B12检验3.维生素B12吸收试验本试验通常用来检测维生素B12吸收不良引起的缺失，如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常。4.诊断性治疗试验巨幼细胞贫血对治疗药物的反应很敏感，用药48小时左右网织红细胞就开始增加，于5～10天达高峰，血红蛋白逐渐升高，在治疗1～2个月内恢复正常。二、实验室检查（五）叶酸检验1.叶酸测定血清叶酸（放射免疫法）小于6.91nmol/L（＜3ng/ml），红细胞叶酸小于227nmol/L（＜100ng／ml）为叶酸缺乏。2.脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验当叶酸和维生素B12缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷利用障碍，而3H标记的胸腺嘧啶核苷掺入量增加。如加入叶酸纠正者为叶酸缺乏，被维生素B12纠正者则为维生素B12缺乏。二、实验室检查（五）叶酸检验3.组氨酸负荷试验叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出。4.血清高半胱氨酸测定在维生素B12和叶酸缺乏时血清高半胱氨酸水平均升高。二、实验室检查（六）其他检验血清胆红素测定，巨幼细胞贫血无效造血伴溶血，血清间接胆红素轻度增高；胃液检查，恶性贫血患者胃液中游离的胃酸消失，对组氨酸反应下降。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断通常血常规检查、骨髓常规检查、叶酸和维生素B12的测定等检查即可明确诊断。对已肯定诊断为营养性巨幼细胞贫血的患者应明确其病因，病因的诊断对治疗非常重要。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.全血细胞减少性疾病由于部分巨幼细胞贫血患者外周三系减少，骨髓增生减低，巨核细胞减少，需与再障区别，再障多为正细胞性贫血，而且骨髓象中非造血细胞增多，叶酸和维生素B12治疗无效。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断2.急性红白血病（红血病期）骨髓中红系极度增