围术期处理-手术前准备（外科学课件）

手术是一把“双刃剑”，是外科疾病的重要治疗手段，但是手术和麻醉都具有创伤性。做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术中精心手术，是成败的关键。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复。

本章重点内容围手术期的概念按时限急缓，外科手术分为哪几种（举例）手术前开始禁食、禁水的时间身体各部位切口缝线拆除时限手术切口分类切口愈合分级切口拆线后的记录方法及含义（如Ⅰ/甲,Ⅱ/乙)术后非感染性发热的主要原因切口裂开的原因切口部分裂开和全层裂开的含义概念围手术期（thepreoperativeperiod）:

指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。围手术期处理(preoperativeperiodmanagement)：以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。3为病人手术做准备和促进术后康复应从病人决定需要手术治疗开始术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。4第一节术前准备5手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如良性肿瘤切除术、腹外疝修补术等。②限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。③急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。6术前准备的目的和内容目的：查清病情，确定手术方案，做好手术前相关工作，提高患者手术耐受力。内容：采集病史体格检查掌握局部病情确定手术适应证确定手术方案、时间一般准备特殊准备全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查

及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性患者手术耐受力分类耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳1、患者的心理准备恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者家属的支持“沟通”非常重要一、一般准备心理准备医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。手术及麻醉协议书2.生理准备适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。13输血同意书及配血单胃肠道准备15手术前8~12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前1~2天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做灌肠。结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术大血管手术，需要植入人工制品的手术；脏器移植术。16其他准备手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。根据需要，可以放置胃管取下可活动的义齿。17二、特殊准备1.营养不良白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。18严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物肠外营养支持静脉输注血浆，白蛋白2.脑血管疾病围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周193.心血管疾病

高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征；血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备；血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。20心脏病注意事项急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再实行手术0.54.肺功能障碍

①肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)<2L,可能会发生呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功能不全。

②胸部X线检查；

③禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；

④急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后2W。

⑤COPD患者，使用支气管扩张药。

225、肝脏疾病所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗 改善营养补维生素 减少腹水6.肾脏疾病

麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。24肾功能损害程度

测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率(ml/min)51~8021~50<20血尿素氮(mmo1/L)7.5~14.314.6~25.025.3~35.725术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。267.糖尿病

糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。27仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。28平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。

298.凝血障碍

靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。30如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。31血小板<5×109/L，建议输血小板大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在7.5×109/L以上；神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L；脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议预防性输入血小板；紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可输血小板329.下肢深静脉血栓形成的预防

围手术期发生静脉血栓形成的危险因素年龄>40岁，肥胖有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscositysyndrome)33血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。343536静脉造影有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。37试题1

A腹股沟疝嵌顿复位修补术

B胃癌根治术

C甲状腺腺瘤切除术

D外伤性脾破裂脾切除术

E十二指肠溃疡穿孔修补术属于择期手术的是（）属于限期手术的是（）试题2术前准备中，下