普通外科-结直肠、肛管疾病-痔

外科学第三十三章

结直肠肛管疾病第九节痔目录痣的分类和病理痣的临床表现和诊断痣的治疗痣的病因知识导览知识导览痣病因临床表现诊断治疗分类病理内痔、外痣、混合痔便血、痔核脱出、疼痛、瘙痒诊断和鉴别诊断、辅查方法原则和方法解剖因素、肛垫增生下移、诱因本节考点一、考点1痣概述痔（hemorrhoid）是最常见的肛管直肠疾病，是指直肠下段黏膜下和肛管皮下静脉丛淤血、扩大、曲张而形成的静脉团。任何年龄皆可发生，但随年龄增长而发病增多、病变加重。内痔（internalhemorrhoid）是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔（externalhemorrhoid）是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔（mixedhemorrhoid）。痣一、考点1痣病因痔的形成可能与多因素有关，尚未完全清楚。目前公认的主要有以下因素：1.解剖因素2.肛垫增生和下移齿状线上直肠上静脉丛属门静脉系统，无静脉瓣；直肠上、下静脉丛相互汇合，且静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，上述因素都容易使静脉丛血液淤积和扩张。肛垫是肛管上部黏膜下层的纤维肌性组织，位于肛管的右前、右后及左侧，即截石位的3、7、11时处，三个区域凸向肛管内，起到闭锁肛管、控制排便的作用。由于局部组织慢性损伤或感染变性，腹内压增高等，肌纤维和结缔组织弹性下降使肛垫滑脱，向内下移位形成痔。痣一、考点1痣病因3.诱发因素任何导致腹内压长期增高的因素（如长期的坐立、便秘、妊娠、腹水、前列腺肥大等）或门静脉高压，也可使静脉丛内压力升高，回流受阻，使静脉淤血扩张成痔。另外，年老体弱或慢性疾病引起营养不良使局部组织萎缩；长期饮酒及食大量辛辣刺激性食物可使局部充血加重而发生痔。痣一、考点2痣分类和病理按解剖部位痔可分为三类1.内痔是直肠上静脉丛曲张形成的静脉团，位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜，好发部位为截石位3、7、11时处。内痔分为四度：①Ⅰ度，无明显自觉症状，排便时带血，无痔脱出；②Ⅱ度，常有便血，排便时痔块脱出肛门外，便后可自行回纳；③Ⅲ度，痔块脱出肛门后不能自行回纳，需用手还纳；④Ⅳ度，痔块长期脱出，不能回纳或还纳后又脱出。痣一、考点2痣分类和病理2.外痔3.混合痔位于齿状线以下，是由肛管皮肤覆盖曲张的浅表静脉团块。分为血栓性、静脉曲张性、结缔组织性、炎性，其中血栓性外痔会出现明显的疼痛。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合或者内痔在黏膜下滑脱成为混合痔。位于齿状线上下，表面覆盖直肠黏膜和肛管皮肤，具有内、外痔共同特点。内痔发展到Ⅲ度以上多形成混合痔。当痔块脱出肛门外被痉挛的括约肌嵌顿而形成嵌顿性痔或绞窄性痔（图33-13）。痣痔核一、考点3痣主要为出血和痔块脱出。临床表现1.便血是内痔或混合痔的早期症状，常在便时或便后出现间歇性无痛性鲜血便，量不多，可自行停止。偶有较大量出血，甚至喷射状。长期便血，可致贫血。2.痔核脱出见于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔。若脱出的痔块未能及时复位，引起炎性水肿，刺激肛门括约肌痉挛，形成内痔嵌顿和血栓形成或绞窄。3.疼痛单纯内痔无疼痛，当内痔黏膜继发感染或发生嵌顿绞窄时出现。4.瘙痒Ⅱ度以上内痔，由于内痔脱出，肛门括约肌松弛，直肠分泌的黏液流出而刺激肛周皮肤，引起瘙痒，有的发生皮肤湿疹。痣一、考点4痣根据病史、临床表现和痔的检查，诊断并不困难，但应与直肠癌、直肠息肉、溃疡性结肠炎等鉴别。诊断痔的检查应按视诊、直肠指诊和肛门镜检查等顺序进行。如血栓性外痔位于齿状线以下肛管，呈暗紫色长圆形肿块，质硬，触痛明显。内痔或混合痔脱出时痔块常呈暗紫色，有时可见出血点，柔软。Ⅰ度痔核肛门视诊不能看到，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔核可见，不能脱出的痔核则需肛镜才能看到，可见齿状线上黏膜呈结节状隆起，截石位3、7、11时处最明显，为红色或暗红色，易出血，柔软，无触痛。痣一、考点5痣治疗治疗应遵循三个原则：①无症状的痔无须治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。痣一、考点5痣治疗1.一般治疗早期痔宜多饮水，调理饮食，多吃蔬菜；便秘者服用缓泻剂以软化大便，便后热水坐浴。局部可用消炎止痛类油膏或栓剂，兼润滑和消炎作用。内痔脱出应立即手法复位；发生嵌顿应立即先行高锰酸钾温水坐浴，当括约肌松弛后将其回纳；若水肿明显或有部分坏死，可用50％硫酸镁溶液或抗生素液持续湿热敷，待水肿、炎症消退后复位。痣一、考点5痣治疗2.内痔栓塞疗法适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔并出血。（1）注射疗法：将药液注入黏膜下痔静脉丛周围组织内，使其周围产生无菌性炎症反应，致局部血管闭塞，痔块纤维性硬化萎缩。常用的硬化剂有5％苯酚植物油、5％鱼肝油酸钠、5％盐酸奎宁尿素水溶液、4％明矾水溶液等，忌用腐蚀性药物。每次注射1～2个痔块，每个痔块注射1～2ml，可在1周后重复。痣一、考点5痣治疗2.内痔栓塞疗法适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔并出血。（2）物理性疗法①冷冻疗法，是用液态氮（-196℃）通过探头与痔块接触2～3分钟，使冻结的痔块坏死脱落；②激光光凝治疗，痔块经激光点射后，整个痔块立即变苍白、萎缩、上覆痂皮，7～10天脱落，黏膜愈合。痣一、考点5痣治疗3.胶圈套扎法适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。借助器械将小乳胶圈套入痔核根部，利用胶圈的紧缩力，阻断痔核的血液供应，使之缺血坏死脱落。将乳胶圈套在一把止血钳的根部，用此钳夹住痔核基底部，用另一把止血钳夹住乳胶圈的一侧，将乳胶圈拉长绕过痔核上端套扎在痔核基底部即可。Ⅰ度痔核可以一次套扎，Ⅱ、Ⅲ度痔核应分2～3次套扎，间隔3周。痣一、考点5痣治疗4.手术治疗适用于经非手术治疗无效，痔块脱出较重的病例。手术的目的是摘除痔块和曲张的静脉、切除感染的肛窦。术后均须注意坐浴，保持大便通畅，预防感染等。痣一、考点5痣治疗（1）痔单纯切除术适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。可在骶麻或局麻下进行。显露痔块后作与肛缘垂直的梭形切口，切开皮肤及黏膜将痔核分离，直至显露肛管括约肌。肠线缝合黏膜，肛管皮肤切口不缝合，创面用凡士林纱布填塞。嵌顿痔也可用同样方法急诊切除痣一、考点5痣治疗（2）吻合器痔上黏膜环切术（PPH）（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，环形痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔。主要方法是通过管状吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜2～4cm，使下移的肛垫上移固定。该方法具有疼痛轻、恢复快、手术时间短的优点。痣一、考点5痣治疗（3）外痔血栓取出术适用于血栓性外痔引起剧痛者。在局麻下作放射状切口，取出血栓后伤口开放，经常换药至伤口愈合。痣一、考点5痣治疗PPH适应证：环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）操作方法（1）采用椎管内麻醉或全麻。取膝胸卧位或截石位。（2）在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定，充分显露痔上黏膜。（3）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.5cm作荷包缝合，一般以3～7针。（4）旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。（5）适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4cm刻度处。（6）击发吻合器，松开手柄，静待30秒。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除黏