ICD的无痛性治疗课件

ICD的无痛性治疗

ICD的无痛性治疗定义目的基本程序原理有效性影响成功率的因素如何提高ICD的无痛性治疗ATP治疗后室速恶化不适宜ATP治疗的情况ATP设置与程控定义一、定义：

ICD无痛性治疗是指通过ATP（抗心动过速起搏，AntitachycardiaPacing）终止室性快速性心律失常的治疗方法。一、定义：二、目的提高患者的生活质量减少因电击而就诊的次数患者容易接受ICD治疗延长ICD的使用寿命

二、目的患者对电击的耐受性对除颤脉冲的耐受性因放电能量而不同0.03-0.5J“不能忍受”0.5-1.0J“要求镇静”>2.0J“十分痛苦”/0201/anfinsen.htm患者对电击的耐受性/0201/anf减少疼痛的主要益处：

减少ICD患者的心理障碍早期资料表明ICD患者心理障碍发生率30%-50%

近期统计表明，可高达80%

严重者有自杀倾向及举动无痛性治疗是减少ICD不良作用的最重要举措

减少疼痛的主要益处：三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400320320320三、基本程序400320320320三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400320320320VTBurst三、基本程序400320320320VTBurst三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400320320320阵内、阵间两不变VTBurst三、基本程序400320320320阵内、阵间两不变VTBu三、基本程序

Burst刺激终止室速实例ICD的治疗三、基本程序ICD的治疗三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400360400350400340VTScan三、基本程序400360400350400340VTScan三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400360400350400340VTScan阵间递减，阵内不变三、基本程序400360400350400340VTScan2）扫描起搏（Scan）：阵间递减、阵内不变程控参数：S1次数1－15，电压1.0－8.0V，递减10ms，周期1－10次，最低值150－400msICD的治疗①②③④2）扫描起搏（Scan）：阵间递减、阵内不变程控参数：S1次三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400360335310VTRamp三、基本程序400360335310VTRamp三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400360335310VTRamp阵内递减，阵间不变三、基本程序400360335310VTRamp阵内递减，阵程控值：次数1－15，递减0－40ms，周期1－103）递增起搏（Ramp）：阵间不变、阵内递减ICD的治疗①②程控值：次数1－15，递减0－40ms，周期1－103）递增RAMP刺激终止室速实例ICD的治疗RAMP刺激终止室速实例ICD的治疗三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400360335310400350325300VTRamp+三、基本程序400360335310400350325300三、基本程序猝发起搏(Burst)扫描起搏(Scan)递增起搏(Ramp)复合起搏（Ramp+）400360335310400350325300VTRamp+阵间、阵内两递减三、基本程序400360335310400350325300204）复合扫描：阵间、阵内均递减基础起搏周期=90%扫描步长10mSBurst内步长=25mS400360335310400350325300400340315290ICD的治疗204）复合扫描：阵间、阵内均递减基础起搏周期=904）复合扫描：阵间、阵内均变特点：易耐受、耗电少、起效快效果：91％

有效、6％无效、3％恶化4）复合扫描：阵间、阵内均变特点：易耐受、耗电少、起效快三、基本程序猝发起搏(Burst)：阵间不变阵内不变扫描起搏(Scan)：阵间递减递增起搏(Ramp)：阵内递减复合起搏（Ramp+）：阵间递减阵内递减三、基本程序三、基本程序猝发起搏(Burst)：阵间不变阵内不变扫描起搏(Scan)：阵间递减递增起搏(Ramp)：阵内递减复合起搏（Ramp+）：阵间递减阵内递减三、基本程序四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激ATP终止室速：1）无效2）有效3）恶化除一般影响因素外，无效与有效治疗均有其电生理机制碰撞追尾ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙S1刺激ATP终四、原理

折返性室速均有宽窄不同的可激动间隙，可激动间隙包含心动过速拖带及终止两个区共同点：都与前次折返激动波锋发生碰撞不同点：或发生追尾（终止），或不发生追尾（重整或拖带）

环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激碰撞追尾ICD的治疗四、原理折返性室速均有宽窄不同的可激动间隙，可激动间隙重整终止无效1）心动过速重整仅碰撞，无追尾2）有效终止碰撞＋追尾3）心动过速不终止、不重整刺激未进入可激动间隙重整终止无效1）心动过速重整四、原理ATP终止室速：1）有效

环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激碰撞追尾ICD的治疗四、原理ATP终止室速：环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激ATP终止室速：1）有效碰撞+追尾（车毁人亡）

碰撞追尾ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙S1刺激ATP终环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激ATP终止室速的结果1）有效终止碰撞＋追尾2）心动过速重整仅碰撞，不追尾碰撞ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙S1刺激ATP终止室速的环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激ATP终止室速的结果1）有效终止碰撞＋追尾2）心动过速重整仅碰撞，不追尾（车毁人不亡）碰撞ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙S1刺激ATP终止室速的环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激ATP终止室速的结果1）有效终止碰撞＋追尾2）心动过速重整仅发生碰撞3）心动过速不终止、不重整刺激未进入可激动间隙ICD的治疗四、原理环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙S1刺激ATP终止室速的五、有效性

ATP终止FVT的有效率77%

刺激频率越快，成功率越高；室速越慢，成功率越高不同报告，成功率差异较大，WathenMS,etal.Shockreductionusingantitachycardiapacingforspontaneousrapidventriculartachycardiainpatientswithcoronaryarterydisease.Circulation2001;104:796-801VTFVT五、有效性WathenMS,etal.Shockr与室速相关1.心动过速的频率2.室速可激动间隙的宽窄（VT越慢，可激动间隙越宽，成功率越高）3.起搏部位到折返环传导时间六、影响成功率的因素与室速相关六、影响成功率的因素与室速相关1.心动过速的频率2.室速可激动间隙的宽窄（VT越慢，可激动间隙越宽，成功率越高）3.起搏部位到折返环传导时间六、影响成功率的因素与ATP相关1.刺激频率2.刺激模式3.刺激周期数与室速相关六、影响成功率的因素与ATP相关与室速相关1.心动过速的频率2.室速可激动间隙的宽窄（VT越慢，可激动间隙越宽，成功率越高）3.起搏部位到折返环传导时间六、影响成功率的因素与ATP相关1.刺激频率2.刺激模式3.刺激周期数与临床相关1.EF值最重要（PainFreeRxII显示：

EF<30%,52%>30%,72%）2.部位：LV>RV,RV+LV>RV(2.4倍，恶化少)与室速相关六、影响成功率的因素与ATP相关与临床相关七、如何提高ICD无痛性治疗快速室性心律失常中，室颤仅占3%，ATP有很宽的用武之地

过去，大多数快室速被ICD电击治疗当今，大多数被无痛性ATP治疗替代七、如何提高ICD无痛性治疗过去，大多数快室速被ICD电1.三区设置

1）设置FVT区，缩窄VF区快室速区重叠于室颤区：传统ICD对其实施低或高能量除颤。设置后将给予无痛性快速ATP的终止治疗VFVT周期长度200ms300bpm320ms188bpm400ms150bpm快室速混在室颤区240ms250bpmICD无痛性治疗1.三区设置VFVT周1.三区设置

1）设置FVT区，缩窄VF区快室速区重叠于室颤区：传统ICD对其实施低或高能量除颤。设置后将给予无痛性快速ATP的终止治疗VFVT周期长度200ms300bpm320ms188bpm400ms150bpm快室速混在室颤区240ms250bpmICD无痛性治疗VTFVTVF（VF区大大缩窄）1.三区设置VFVT周

室速区快室速区室颤区2）FVT与VF区重叠设置无痛性治疗有可能延长室颤持续时间，引起不良后果。为缩短ATP治疗无效而需除颤治疗的时间ICD无痛性治疗室速区快室速区室颤区2）FVT与

室速区快室速区室颤区2）FVT与VF区重叠设置无痛性治疗有可能延长室颤持续时间，引起不良后果。为缩短ATP治疗无效而需除颤治疗的时间ICD无痛性治疗快室速区与室颤区重叠的优势先诊断VF，再鉴别出FVT

确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗室速区快室速区室颤区2）FVT与

室速区快室速区室颤区2）FVT与VF区重叠设置无痛性治疗有可能延长室颤持续时间，引起不良后果。为缩短ATP治疗无效而需除颤治疗的时间ICD无痛性治疗>320ms<320ms>240ms<240ms185250室速区快室速区室颤区2）FVT与2.快速充电:7~11s缩短为5.9sICD无痛性治疗7~11s平均5.9s2.快速充电:7~11s缩短为5.9sICD无痛性治在确保安全的基础下减少FVT患者的电击次数(18/24@250ms)4.51.761.55.9(18/24@250ms)ATP无痛治疗（充电时间）4.59.0(18/24@250ms)（充电时间）4.51.761.57.5(18/24@250ms)4.514.0（充电时间）13.66s13.5s15.26s18.5s优化电池的ICD典型电池的ICD优化电池的ICD典型电池的ICD无痛治疗ATP无痛治疗（充电时间）2.快速充电:7~11s缩短为5.9s在确保安全的基础下(18/24@250ms)4.51.761八.ATP治疗后室速恶化

1.发生率:3%~6%

2.表现：

1）室速加速

2）恶化为室颤

3.机制：前碰撞，追尾时进入易损期

4.对策：优化ATP频率减少ATP强度环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙（环长-波长）S1刺激碰撞追尾八.ATP治疗后室速恶化环形折返环路折返波波锋波尾可激动间隙九.不适于ATP治疗的情况1.容易发生间断扭转型室速患者：

LQT，Brugada综合征无固定折返环

ATP终止难，首选低能量电击2.自律性或触发性室速九.不适于ATP治疗的情况重整终止无效1.ATP程序依次设置

Burst、Scan、Ramp、Ramp＋逐渐加强，依次设置，ICD的治疗十、ATP设置与程控重整终止无效1.ATP程序依次设置逐渐加强，依次设置，ICDICD的治疗1-6次低能电复律1-2次低能电复律室速症状不明显症状不明显3-6次ATP1-2次ATP高能量电击高能量电击高能量电击1-6次室颤ICD分层逐渐加强治疗方案快速室速ICD的治疗1-6次低能电复律1-2次低能电复律室速ICD的治疗1-6次低能电复律1-2次低能电复律室速症状不明显症状不明显3-6次ATP1-2次ATP高能量电击高能量电击高能量电击1-6次室颤ICD分层逐渐加强治疗方案快速室速①③②ICD的治疗1-6次低能电复律1-2次低能电复律室速ATP程序猝发起搏(Burst)：阵间不变阵内不变扫描起搏(Scan)：阵间递减递增起搏(Ramp)：阵内递减复合起搏（Ramp+）：阵间递减阵内递减逐渐加强逐渐加强ATP程序逐渐加强逐渐加强重整终止无效1.ATP程序依次设置

Burst、Scan、Ramp、Ramp＋逐渐加强，依次设置，2.阵数应足够例如：3~8阵,有时前几阵重整心动过速，后几阵跨过重整区终止心动过速ICD的治疗十、ATP设置与程控重整终止无效1.ATP程序依次设置逐渐加强，依次设置，2.阵重整终止无效1.ATP程序依次设置

Burst、Scan、Ramp、Ramp＋逐渐加强，依次设置，2.阵数应足够例如：3~8阵,有时前几阵重整心动过速，后几阵跨过重整区终止心动过速3.终止率与刺激频率有关刺激频率越快终止率越高，但恶化室速的几率也高ICD的治疗十、ATP设置与程控重整终止无效1.ATP程序依次设置逐渐加强，依次设置，2.阵重整终止无效1.ATP程序依次设置

Burst、Scan、Ramp、Ramp＋逐渐加强，依次设置，2.阵数应足够例如：3~8阵,有时前几阵重整心动过速，后几阵跨过重整区终止心动过速3.终止率与刺激频率有关刺激频率越快终止率越高，但恶化室速的几率也高4.终止率与室速频率有关慢室速（<180）90~95%

快室速（180~250）77%最佳方法：ICD置入时行EP检查，确定终止

VT最佳频率ICD的治疗十、ATP设置与程控重整终止无效1.ATP程序依次设置逐渐加强，依次设置，2.阵对于折返性心动过速最为有效在心动过速发作时，通过发放一系列起搏刺激来终止心动过速仅用于心动过速区域参数周长发放的脉冲数发放的序列数对于折返性心动过速最为有效病例患者祁××，男性，34岁，新疆哈密市工人。阵发性胸闷、心悸2年，多次发作时心电图诊断“单形性持续性室速”，每次发作时室速形态不同（3种形态），曾行RFCA术治疗后，症状加重。2007年服用胺碘酮后，仍有室速发作。ICD病例病例患者祁××，男性，34岁，新疆哈密市工人。ICD病例祁××心电图1ICD病例祁××心电图1ICD病例Fontain导联ICD病例Fontain导联ICD病例祁××心电图2室速，心室率270bpmICD病例祁××心电图2室速，心室率270bpmICD病例祁××心电图3室速，心室率118bpmICD病例祁××心电图3室速，心室率118bpmICD病例ICD的无痛性治疗课件ICD病例ICD病例本例特点1.年轻，男性，反复室速发作，心率118-220bpm2.心电图存在Epsilon波3.胺碘酮治疗后仍有室速发作，并伴血流动力