抗生素分类及合理应用-课件

抗生素分类及合理应用1PPT课件抗生素的应用现状2PPT课件Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害3PPT课件青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济抗生素的应用现状4PPT课件临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生25PPT课件细菌耐药现象日趋严重

耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌6PPT课件滥用误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染以广谱抗菌药对付常见感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种个人老经验就是真理7PPT课件发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区8PPT课件细菌学治疗失败：63%

临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的结果T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈9PPT课件不规范的给药方式

--不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱10PPT课件抗菌药物治疗性应用原则11PPT课件从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播抗生素的作用12PPT课件合理使用抗生素的概念

合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱

根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症13PPT课件抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药14PPT课件

抗菌药物治疗方案

应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：1.品种选择：菌种及药敏2.给药剂量：治疗剂量范围内3.给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用4.给药次数：按药代/药动学

5.疗程：

体温正常、症状消退后72－96h6.联合应用要有明确指征：单一有效则不联合原则——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》15PPT课件Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。16PPT课件细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学清除规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗规范的给药方式

--足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌T>MIC>40-50%17PPT课件抗菌药物联合用药的指征目的：发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。降低药物的毒副反应。延缓或减少细菌耐药性的发生。18PPT课件联合用药的适应症

病因未明的严重感染混合感染和多重耐药菌感染特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用19PPT课件抗生素20PPT课件21PPT课件抗菌药物分类

按化学结构分类22PPT课件23PPT课件抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素24PPT课件抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间25PPT课件Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时平均8小时26PPT课件主要抗菌药物的药效学参数半衰期药物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小时青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小时头孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小时头孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—4827PPT课件抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数28PPT课件抗生素的作用机制分类1.干扰细菌细胞壁合成2.损伤细菌细胞膜3.抑制细菌蛋白质合成4.抑制细菌核酸合成5.增强吞噬细胞的功能29PPT课件30PPT课件31PPT课件1.干扰细菌细胞壁合成细菌细胞壁具有维持细菌正常外形的功能，若出现缺损。则细菌便膨胀，变形、破裂、自溶而死亡。细胞壁的主要结构成分为胞壁粘肽，由N-乙酰葡萄糖胺和与五肽相连的N-乙酰胞壁酸重复交连而成，其生物合成分为胞浆内、胞浆膜及胞浆膜外三个阶段，磷霉素、环丝氨酸可阻碍胞浆内粘肽前体N-乙酰胞壁酸的形成；万古霉素和短杆霉素可抑制胞浆膜阶段的粘肽合成，而青霉素类和头孢菌素类抗生素则对胞浆膜外粘肽的交联过程具有阻断作用，能抑制转肽酶的转肽作用，此外，结核分支杆菌细胞壁含结核环脂酸，异烟肼和乙硫异烟胺能抑制结核环酸合成酶，是细胞壁结核环脂酸减少，这些作用均能使细胞壁产生缺损。32PPT课件2.损伤细菌细胞膜

细菌细胞膜主要有类脂质和蛋白质分组成，具有半透膜性质，起着渗透屏障和运输物质的作用。多粘菌素B能与细胞膜上的磷脂结合，制霉菌素和两性霉素B可与真菌细胞膜上的类醇类结合，使细胞膜完整性受损，通透性增加，导致菌体内蛋白质、核苷酸、氨基酸等重要物质外漏，从而使细菌死亡。

33PPT课件3.抑制细菌蛋白质合成细菌的核蛋白体为70s，有30s和50s亚基组成，不同于真菌核细胞的核蛋白体。后者为80s，有40s和60s亚基组成。某些抗生素对细菌的核蛋白体具有高度选择性。氯霉素、林可霉素和大环内酯类抗生素能与50s亚基结合；氨基糖苷类抗生素及四环素类抗生素均能与30s亚基结合，从而抑制细菌蛋白质合成，影响或中止细菌的生长繁殖。34PPT课件4.抑制细菌核酸合成利福平能抑制DNA依赖的RNA聚合酶，影响mRNA的转录。灰黄酶素的化学结构类似于鸟嘌呤，能进入DNA分子干扰DNA的合成。35PPT课件5.增强吞噬细胞的功能头孢地嗪、亚胺培南能增强中性粒细胞的趋化，吞噬和杀菌能力。36PPT课件-内酰胺类（一）青霉素类作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）抗生素的分类具体药物37PPT课件头孢菌素类一代 头孢唑啉、 头孢拉定、 头孢羟氨苄二代 头孢呋辛、 头孢呋辛酯 、头孢克洛头孢孟多三代 头孢噻肟、头孢曲松、 头孢地嗪、 头孢他啶、 头孢哌酮四代 头孢吡肟、 头孢匹罗、 头孢吡兰-内酰胺类（二）38PPT课件-内酰胺类（三）头霉素类 头孢美唑、头孢西丁碳青霉烯类 亚胺培南、美诺培南单环-内酰胺类 氨曲南-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸、舒巴坦39PPT课件

氨基糖甙类链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氟沙星、曲氟沙星大环内酯类红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素多肽类多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽抗生素的分类具体药物40PPT课件多肽类多粘菌素、万古霉素、替考拉宁、杆菌肽四环素类多西环素、米诺环素氯霉素类氯霉素、甲砜霉素磺胺类SMZ、SD、SASP利福霉素利福平、利福喷丁、利福定其他莫匹罗星抗生素的分类具体药物41PPT课件抗生素的抗菌谱42PPT课件43PPT课件44PPT课件45PPT课件46PPT课件-内酰胺类青霉素类青霉素G 主要针对革兰阳性菌苯唑青霉素 主要对产酶金葡菌氨苄青霉素 对革兰阳性和阴性菌均有效氧哌嗪青霉素 对绿脓杆菌和厌氧菌有效替卡西林 主要对革兰阴性菌有效对假单胞菌有良好的抗菌活性47PPT课件-内酰胺类48PPT课件-内酰胺类头孢菌素类一代头孢菌素主要用于产青霉素酶金葡菌、其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素对革兰阴性菌作用明显比一代头孢菌素强，而逊于三代头孢菌素49PPT课件-内酰胺类头孢菌素类三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科有强大抗菌活性对革兰阴性菌产生的-内酰胺酶高度稳定四代头孢菌素对酶稳定，不易被破坏对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高对染色体及质粒介导的-内酰胺酶的耐受性好杀菌作用更迅速50PPT课件-内酰胺类头霉素类有A，B和C三型，以头霉素C的抗菌作用最强头霉素C的抗菌谱广，对革兰阴性菌的活性较强，对-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强51PPT课件-内酰胺类碳青霉烯类对革兰阳性和阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强抗菌活性对-内酰胺酶稳定52PPT课件-内酰胺类单环-内酰胺类抗生素 氨曲南 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性53PPT课件-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂克拉维酸广谱抗生素，稳定性较差对金葡菌产生的-内酰胺酶和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌等所产生的染色体介导的-内酰胺酶有快速抑酶作用舒巴坦半合成-内酰胺酶抑制剂对金葡菌和多数革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有不可逆的抑制作用54PPT课件氨基糖甙类对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性部分品种对绿脓杆菌有效对革兰阴性球菌作用较差对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用具有抗菌后效应55PPT课件喹诺酮类抗生素对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效第一代 主要用于泌尿道感染 如：萘丁酸、吡哌酸第二代 适用于肠道的革兰阴性菌感染 如：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星第三代 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强 如：司巴沙星、妥舒沙星、加替沙星第四代 对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性 如：莫西沙星、克林沙星56PPT课件大环内酯类抗生素主要对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌等具有强大抗菌活性对革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等敏感，对军团菌和弯曲菌高度敏感57PPT课件多肽类多粘菌素B、E对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用对阳性菌无作用万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物替考拉宁（壁霉素） 抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素58PPT课件甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南厌氧菌对该品不易产生耐药性59PPT课件四环素类对革兰阳性菌和阴性菌有效包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌对立克次体、支原体、衣原体等敏感60PPT课件氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。61PPT课件林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性对人型支原体和沙眼衣原体敏感62PPT课件莫匹罗星的主要抗菌谱抗菌活性很低皮肤正常常驻菌中度敏感其它阳性菌及阴性菌0.12流感嗜血杆菌0.12肺炎链球菌0.12化脓链球菌0.12溶血葡萄球菌0.50表皮葡萄球菌0.50包括耐甲氧西林菌株MRSA0.25金黄色葡萄球菌（SA）最低抑菌浓度(g/ml)菌株63PPT课件时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄64PPT课件抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值65PPT课件药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度66PPT课件Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素67PPT课件100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素