-医学课件难产Dystocia(94p)

难产

Dystocia 北京大学人民医院产科王山米7/24/20231难产对母亲的影响

effectofdystociaonmather

产程长产后出血操作多 产后感染产后尿潴留生殖道瘘子宫脱垂7/24/20232难产对婴儿的影响

effectofdystociaonfetus窒息(asphyxia)产伤(Birthtrauma)

骨折、神经损伤、颅内损伤围产儿病率、死亡率高

(perinatalmorbidity、mortility)7/24/20233

产力expulsiveforce

产道birthcanal

胎儿fetus

精神spirits

产道、胎儿处于主导地位处理时，产力为主导地位 精神因素是不可忽视的正常分娩四要素7/24/20234产道

Birthcanal*骨产道*真骨盆(truepelvis)

假骨盆(falsepelvis)

软产道

阴道(vagina)、宫颈(cervix)

子宫下段(lowsegmentofuterine)*真骨盆

三个平面入口、中骨盆、出口平面

描述

径线、形态7/24/20235骨盆入口平面pelvicinlet

plane中骨盆平面midplaneofpelvis

骨盆出口平面pelvicoutletplane骨盆各平面经线7/24/20236骨盆入口平面各径线１.前后径(conjugatevera)11cm2.横径(transversediameter)13cm3.斜径(obliquediameters)12.75cm7/24/20237骶耻内径diagonalconjugate,DC12.5-13cm≮18cm18-20cm≮11.5cm测量骶耻外径externalconjugate7/24/20238测量髂棘间径

interspinaldiameter,IS23-26cm7/24/20239髂嵴间径intercristaldiameter,IC25-28cm7/24/202310中骨盆平面各径线7/24/202311直型浅弧中弧深弧上凸钩型7.33%15.33%女性多为扁平22%10%多为猿型10.33%多为扁平33%7/24/20231210cm坐骨棘间径interspinousdiameter

可容6指7/24/202313上下径线反映骶骨长度横径+1cm=中骨盆横径(坐骨棘间径)7/24/202314骨盆出口各径线(斜面观)*1.出口横径约9cm2.

出口前矢状径6cm3.

出口后矢状径8.5cm7/24/2023158.5-9cm90度11.5cm8-9cm出口横径transverseoutlet,TO竹片测量器测量菱形出口面后矢状径阴道检查测量出口面前后径Angleofpubicarch7/24/202316DC+后矢状径>15cmDC+后矢状径<15cmDC8.5-9cm7/24/202317正常骨盆入口呈心型出口呈漏斗型funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后径狭窄横径狭窄transverselycontractedpelvis女性男性7/24/202318女性骨盆gynecoid入口面横椭圆近似圆形骶坐切迹正常大小耻弓角宽大骨盆深度正常7/24/202319男性骨盆

android入口呈三角形骶切迹狭窄骶骨下段前倾耻弓角狭小骨盆深7/24/202320扁型骨盆platypelloid入口横的扁圆形骶坐切迹稍狭窄耻弓角宽大 骨盆浅7/24/202321

猿型骨盆

anthropoid(transverselycontractedpelvis)入口面呈长椭圆形 骶坐切迹宽大耻弓角中等 骨盆深7/24/202322Mixedtypes猿女型猿男型女

猿型女男型女扁型猿-女型男猿型男女型男扁型扁男型扁女型4种纯型骨盆10种混合型骨盆7/24/202323各径线均小于2cm均小骨盆generallycontractedpelvis7/24/202324骨软化症骨盆偏斜骨盆脊柱后凸型骨盆成人行走之前行走之后7/24/202325胎儿Fetus

儿头径线

diametersoffetalhead

胎产式Fetallie

胎方位Fetalposition

胎儿畸形malformations7/24/20232613.39.511.37/24/2023277/24/202328纵产式longitudinallie

头位、*臀位*横产式transverselie

足月儿不能自阴道活产胎产式fetallie7/24/202329胎先露fetalpresentation指示点在骨盆的前后左右位置

头位:

*枕、前囟、额、*面先露（颏）

臀位(*骶)：单臀、混合臀单足、双足先露

横位(*肩胛)：肩先露胎方位

fetalposition7/24/202330★★胎头的姿态及其通过骨盆的径线俯屈(枕先露)不俯屈不仰伸(前顶先露)仰伸(额先露)极度仰伸(面先露)7/24/202331frankbreechpresentation单臂先露完全臂先露

completebreech

presentation不完全臂先露incompletebreechpresentation臂先露临床分类7/24/202332正常胎方位枕前位L(R).O.A异常胎方位持枕横(后)位PL(R).O.T(P)

高直位(前、*后)

sincipitalpresentation

不均倾(*前、后)asynelitism

颏前(后)位L(R).M.A(P)

头位7/24/202333胎方位fetalposition正常正常7/24/2023347/24/202335

臀位

左(右).骶.前(横、后）

L(R).S.A(T、P)

横位

左(右).肩.前(后)

L(R).Sc.A(P)7/24/2023367/24/202337衔接Engagement下降descent俯曲flexion内旋转internalrotation仰伸extension复位及外旋转

restitution，externalrotation

分娩机转mechanismoflabor

7/24/202338衔接

engagement

儿头枕额径坐落在骨盆入口平面径线上

正常衔接与横（斜）径衔接 枕前(*横、*后）位

7/24/202339engagement胎头衔接7/24/202340异常衔接与前后径衔接高直位

sincipitalpresentation前顶骨入盆前不均倾anteriorasynelitism儿头极度仰伸面先露facepresentation7/24/202341★★胎头的姿态及其通过骨盆的径线俯屈(枕先露)不俯屈不仰伸(前顶先露)仰伸(额先露)极度仰伸(面先露)7/24/202342后不均倾前不均倾7/24/202343下降descent(受阻)俯曲flexion

枕额径枕下前囟径

11.3cm9.5cm

异常

高直位(前、后）

7/24/202344胎头俯屈7/24/202345

儿头前后径（9.5cm)适应

中骨盆平面前后径(11.5cm)

枕前位向前旋转45度

*枕横(后)位

向前旋转90(135)度

异常时持续枕横(后)位内旋转

internalrotation7/24/202346胎头内旋转7/24/202347枕下前囟径(9.5cm)

娩出儿头双肩进入

骨盆入口平面仰伸

extension7/24/202348胎头仰伸7/24/202349

复位及外旋转

restitution,externalrotation

*枕部向左(右)旋转45度

双肩旋转准备适应中骨盆平面

*枕部再向左(右)旋转45度

双肩适应中骨盆平面前后径

*矢状缝与双肩呈垂直关系7/24/202350产力

forcesinlabor，expulsiveforces正常产力*子宫收缩力生产主要力量

特点*缩复contractionandretraction

*上缩、下扩

*

宫颈管消失和扩张

takeup(effacementofcervix)

anddilatation

*节律性、对称性、极性7/24/202351子宫收缩的对称性7/24/202352腹直肌及膈肌力量促进胎儿及胎盘的娩出提肛肌力量内旋转、仰伸胎儿、胎盘娩出7/24/202353

*子宫收缩乏力uterinedysfunction

滞产：总产程>24小时协调性:低张hypotonic

原发性:潜伏期,入口平面继发性:产程中,中出口平面不协调性:高张hypertonic

产力异常(力量大小、协调程度）7/24/2023547/24/202355

低张乏力

hypotonic

*极性及对称性协调*放松时<8-12mmHg

间隔时间长,<3次/10’持续时间短,<30”*产妇反映

无特殊疼痛*药物

应用麻醉、镇静剂过多7/24/202356

高张乏力

hypertonic*

极性及对称性

不协调，极性倒置或消失兴奋点多，子宫纤颤

*

放松时

>8-12mmHg

间隔时间短或不规则

持续时间不长

7/24/202357效果

无效宫缩,宫口扩张、儿头下降迟缓(同低张)*产妇反映

疼痛难忍,放松时下腹仍痛原因

*药物宫缩剂使用不当7/24/202358宫缩压力(强度)

<30mmHg

效果

无效宫缩宫口扩张迟缓儿头下降迟缓7/24/202359原因头盆不称、胎位不正

体质弱精神恐惧,紧张,休息、饮食差子宫发育畸形,肿瘤,过度伸长,水肿内分泌E.P.前列腺素,催产素分泌及功能不协调

子宫对催产素不敏感7/24/202360协调性

急产总产程<3小时

不协调性

全子宫(强直性宫缩)部分子宫(子宫痉挛性狭窄环)子宫收缩过强

excessivelystrongpains7/24/202361对阴道分娩充满信心有利于顺利的通过分娩对分娩充满恐惧、丧失信心

体内儿茶酚胺释放

宫缩乏力、血压升高、胎儿窘迫产时镇痛——提倡非药物镇痛导乐（doula）陪产精神心理因素7/24/202362孕期检查 监测胎儿发育 筛查高危妊娠既往史 佝偻病、外伤 脊髓灰质炎、脊柱及 髋关节结核、难产史等难产的识别表现及处理7/24/202363体态

身高（<145cm)、步态有无脊柱及关节畸形米氏菱形窝是否对称尖腹或悬垂腹等骨盆测量发现狭窄骨盆

7/24/202364米氏菱形区7/24/202365*胎儿大小估计

B超

BPD>=8.7cm FL>=6.9cmFW>2500g

BPD>=9.6cm FL>=7.6cm

80% FW>3500g

FW=BPDcmx900-5200

误差±250g7/24/202366宫高,腹围:

FW=宫高cmx腹围cm±250g

宫高cm+腹围cm>=140

80%>=4000g

宫高cm+腹围cm>=135

BPD+FL>=17

巨大儿可能大7/24/202367胎儿畸形筛查

a-FP,B超,羊水产前诊断胎位

臀位、横位孕期纠正（膝胸卧位、中药等）

7/24/202368产前头盆关系的评估

头盆评分

于产前评定

骨盆与胎儿大小两项评分

>=8分头盆相称 6-7分轻微不称试产 =<5分严重不称剖宫产

7/24/202369骨盆骶耻DCTO+后矢出口评分大小外径状径前后径>正常>19.5>13.5>9>18>126正常18.5-19.512-13.58-915.5-18

11-125临界1811.57.51510.54轻度窄17.511714103中度窄1710.56.5139.52重度窄16.51061291骨盆评分7/24/202370

胎儿体重(g)BPD(cm)评分

2500±250 <9.243000±250 9.2-9.333500±250 9.4-9.524000±250 >=9.61胎儿评分7/24/202371

于产程中出现异常时评定 骨盆+胎儿+胎方位+产力

>=13分正常>=10分试产<10分难产率增加多需剖宫产

产时四项评分7/24/202372

枕前位3

强3

枕横位2

中2

枕后位1

弱1

高直位0面位0胎方位 评分产力评分7/24/202373跨耻征检查阴性阳性7/24/202374胎方位的变化产力识别难产产程观察7/24/202375产程I程II程III程定义0-33-4-9-10胎儿胎盘产程图

加-急-减娩出娩出

潜伏期活跃期平均正常8°

4°

1

°5-15’开大速度1/3-4

°>0.9/1°--儿头下降

潜伏期-加-急速期-正常产程7/24/202376LatentphaseActivephaseIIIstage产程图partogram7/24/202377

产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr168

2

1/2停滞hr-2

1

-处理hr

84

1

10’方法休息一查内诊手取难产?二破<S+3剖防出血三点滴异常产程时限及处理7/24/202378A潜伏期延长prolongedlatentphaseB活跃期延长prolongedactivephaseC活跃期停滞arrestactivephase7/24/202379

宫缩乏力处理公式

潜伏期产妇疲劳酌情休息

度冷丁100mgim

假宫缩宫缩消失,等待高张宫缩调整后观察7/24/202380休息4小时后内诊

一查

查骨盆查宫颈

查胎头胎方位,高低位置高直后、前不均倾剖宫产

儿头变形,颅骨重叠头盆不称cephalopelvicdisproportion

剖宫产cesareansection7/24/202381头盆相称

二破人工破水宫颈水肿

1%普鲁卡因10-20ml

+阿托品1mg宫颈多点封闭枕横(后)位手转儿头

7/24/202382

三点滴

观察30’,产力差时加用催产素点滴

有效宫缩2-4°自娩助产经处理宫口扩张未达0.9cm/hr

剖宫产7/24/202383