抗慢性心功能不全药专题知识培训培训课件

抗慢性心功能不全药专题知识培训慢性或充血性心力衰竭

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）简介CHF7/24/20232抗慢性心功能不全药专题知识培训一、CHF时心肌的功能变化简介CHF四、CHF时心肌β-受体信号转导的变化

二、CHF时心肌的结构变化

心室重构（remodeling）三、CHF时神经内分泌变化7/24/20233抗慢性心功能不全药专题知识培训

提高运动耐量防止心脏进一步受损防止或逆转心肌肥厚、重构改善预后，降低死亡率

药物治疗CHF之目标简介CHF7/24/20234抗慢性心功能不全药专题知识培训抗CHF药物分类1、强心苷类药：地高辛等2、其他:

(1)非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等(2)β-受体激动药3、肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药⑴血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利⑵血管紧张素II受体（AT1）拮抗药：氯沙坦⑶醛固酮拮抗药：螺内酯4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等5、治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪6、钙拮抗药：氨氯地平等7、

β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等※7/24/20235抗慢性心功能不全药专题知识培训一、强心苷常用药物：地高辛（Digoxin）洋地黄毒甙（Digitoxin）强心苷类7/24/20236抗慢性心功能不全药专题知识培训一、对心脏的作用1.正性肌力作用.降低氧耗2、负性频率作用敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动增敏心肌对ACh的敏感性——是其减慢心动频率3、负性传导作用增强迷走神经的活性4、对心肌电生理的作用药理作用强心苷类7/24/20237抗慢性心功能不全药专题知识培训地高辛对心肌电生理的作用电生理特性

窦房结

心房

房室结

浦肯野纤维

——————————————————————————— 自律性降低增高 传导性减慢 有效不应期缩短缩短 ————————————————————————————————————

强心苷类7/24/20238抗慢性心功能不全药专题知识培训强心苷类多多少少7/24/20239抗慢性心功能不全药专题知识培训

二、对神经-体液的作用：直接抑制交感神经活性，抑制RAS增强迷走神经功能恢复压力感受器敏感性强心苷类三、对血管的作用

收缩血管四、利尿作用

增加心输出量、抑制肾小管钠泵7/24/202310抗慢性心功能不全药专题知识培训

临床应用（1）CHF凡有收缩功能障碍，均可用地高辛伴房颤的CHF是地高辛的最佳适应证对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效（2）心律失常心房颤动心房扑动阵发性室上性心动过速强心苷类7/24/202311抗慢性心功能不全药专题知识培训胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄、绿视症及视力模糊等视觉障碍。心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早见，约占心脏反应的33%不良反应强心苷类7/24/202312抗慢性心功能不全药专题知识培训1、QT间期缩短

2、特征性ST-T改变：ST-T融合呈鱼钩样改变（在这份图V5,V6导联较清楚）

3、节律异常（一般见于洋地黄中毒）

○室性或房性早搏○阵发性房速及不同程度的房室传导阻滞○室速，室颤○其他强心苷类○○○7/24/202313抗慢性心功能不全药专题知识培训停药（？+？）治疗快速性心律失常：

口服或静脉滴注钾盐应用苯妥英钠治疗利多卡因：室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品解救中毒救治强心苷类7/24/202314抗慢性心功能不全药专题知识培训二、磷酸二酯酶抑制药

抑制PDE-III而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类正肌扩管药（inodilatingdrugs）7/24/202315抗慢性心功能不全药专题知识培训选择性抑制PDE-III活性，提高细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性和扩张血管。严重CHF者短期静脉给药的首选正性肌力药。改善心收缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。米力农（milrinone）PDEI7/24/202316抗慢性心功能不全药专题知识培训三、血管紧张素转化酶抑制药抑制ACE的活性，阻止AngI向AngII转化，降低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量ACEI7/24/202317抗慢性心功能不全药专题知识培训ACEI循环和局部组织中的ACEAngI缓激肽ACE抑制药AngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIACE抑制药治疗心衰的作用机制7/24/202318抗慢性心功能不全药专题知识培训ACE抑制药临床应用与评价

消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。ACEI7/24/202320抗慢性心功能不全药专题知识培训

四、AT1受体拮抗药氯沙坦（losartan）厄贝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）缬沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）7/24/202321抗慢性心功能不全药专题知识培训AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1促进AngIAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制7/24/202322抗慢性心功能不全药专题知识培训五、利尿药治疗CHF中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺内酯7/24/202323抗慢性心功能不全药专题知识培训

利尿药治疗CHF的机制

促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿。7/24/202324抗慢性心功能不全药专题知识培训

临床应用轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用。中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。7/24/202325抗慢性心功能不全药专题知识培训对扩张型心肌病伴CHF患者：上调β1受体，拮抗过高的交感效应抑制RAS，减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用六、β-受体阻断药——美托洛尔7/24/202326抗慢性心功能不全药专题知识培训

β受体阻断药的应用注意观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间为3个月。从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐受又不致引起CHF。对扩张型心肌病CHF的疗效最好。应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛，作为基础治疗措施。7/24/202327抗慢性心功能不全药专题知识培训

扩张小动脉

血管扩张药

扩张静脉

↓↓血压↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脉供血后负荷↓↓前负荷↓

改善心功能

↓LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔压

CHF好转七、治疗CHF的血管扩张药7/24/202328抗慢性心功能不全药专题知识培训常用扩管药物比较药物作用部位及机制↓前负荷↓后负荷硝酸酯类 主要扩张静脉++++肼屈嗪扩张小动脉0+++硝普钠扩张静脉、动脉++++++哌唑嗪扩张静脉、动脉++++钙拮抗药扩张动脉0++ACE抑制药扩张静脉、动脉++++7/24/202329抗慢性心功能不全药专题知识培训前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类，后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等，前后负荷都升高者：兼顾用药剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90-100mmHg/50-60mmHg、肺楔压在15~18mmHg为宜。药物的选用7/24/202330抗慢性心功能不全药专题知识培训八、钙拮抗药短