临床医学概要类风湿关节炎课件

类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，RA)柴永宏类风湿关节炎

（RheumatoidArthritis，1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。2、了解RA的病因、发病机制。讲授目的和要求1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容概述RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。主要表现为滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至残废。60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）。RA发病呈全球性分布。妇女多见，40~50岁发病率最高。患病率：我国为0.32%～0.36%，欧美白人1%。

概述RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。概（一）感染因子：以病毒感染较多见，可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。这样，机体的体液免疫和细胞免疫都参与机体针对自身的损伤。（二）遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向。家族史证据。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ等基因被证明与RA的发病、发展有关。病因（一）感染因子：以病毒感染较多见，可能通过某些途径影响RA的（一）机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体Th细胞（T辅助细胞）活化分泌细胞因子

B细胞活化浆细胞

分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物（是造成关节局部和关节外病变的重要因素）关节炎和关节外病变。（二）抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多

滑膜炎并激活胶原酶和破骨细胞，使关节软骨和骨破坏。（三）滑膜细胞出现不正常凋亡过程。发病机制（一）机体免疫功能异常发病机制滑膜炎（synovitis）→关节炎急性期滑膜炎：渗出性和炎症细胞浸润。慢性期滑膜炎（最基本的病理变化）：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，镜下可见滑膜层多量绒毛样突起软骨和骨破坏，关节畸形及功能障碍。血管炎（vasculitis）→可发生于关节外的任何组织，还可出现类风湿结节，该结节的出现常意味着病情的恶化。病理滑膜炎（synovitis）→关节炎病理正常滑膜炎正常滑膜炎发病于成人任何年龄，80%发病于35～50岁。女性多见，男:女=3:1多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。前驱症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。临床表现

发病于成人任何年龄，80%发病于35～50岁。临床表现关节表现

晨僵(morningstiffness)与关节组织内液体量增加有关，

是病情活动指标之一。

疼痛(pain)、压痛(tenderness)上述表现呈对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。

关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。

关节畸形(jointdeformity)系晚期表现关节表现晨僵(morningstiffness)与关节组梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜严重畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜严重畸形颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压。肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节表现颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压。特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和1.类风湿结节:较特异的皮肤表现，多在关节隆突及受压部位，质硬、无压痛，对称性分布。2.类风湿血管炎可出现在任何系统。3.肺

•肺间质病变（最常见）

•结节样改变

•胸膜炎（气促、发绀）关节外表现类风湿皮下结节1.类风湿结节:较特异的关节外表现类风湿皮下结类风湿皮下结节类风湿皮下结节类风湿皮下结节类风湿皮下结节4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。8.眼：多见于病史10年以上者，一般症状不明显，少数可影响患者视力。9.肌病：病变关节周围甚至全身肌肉酸痛。4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。8.血液系统贫血、白细胞减少、血小板减少Fetly综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。约30%～40%的RA患者有继发性SS。8.血液系统实验室和其他检查血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标。C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标。实验室和其他检查血常规(bloodroutine)自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。临床工作中多检测IgM型RF，见于约70％的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。

RF也出现在多种其他疾病，5％的正常人可以出现低度的RF。

自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacter抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，但特异性较RF高，达90％以上。有助于RA的早期诊断。抗角蛋白抗体谱

抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies名称阳性率（%）特异性（%）RF60～7886AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296类风湿关节炎的自身抗体名称阳性率（%）特异性（%）类风湿关节炎的自身抗其他免疫学检查免疫复合物（immunocomplex,IC）

70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。补体（complement,C）急性期和活动期，患者血清补体均有升高，少数有血管炎者出现低补体血症。

其他免疫学检查免疫复合物（immunocomplex,I关节滑液(synovialfluid)

•正常关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多。

•

正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC2000×106/L～75000×106/L，中性粒细胞占优势，粘度差。类风湿结节的活检其他辅助检查

关节滑液(synovialfluid)其他辅助检查关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节X线检查—关节病变的分期影像学检查关节间隙狭窄骨质疏松关节影像关节间隙狭窄骨质疏松关节影像关节影像X线ECT关节影像X线ECT肺间质病变肺间质病变

美国风湿病学会1987年的RA分类标准。一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。

诊断标准美国风湿病学会1987年的RA分类标准。诊断标准RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续1小时/天，病程至少6周；②有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周；③腕、掌指、近端指关节肿胀，至少6周；④对称性关节肿胀至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；⑦血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。RA分类标准

（美国风湿病学会1987年）①晨僵持续鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PA)

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosingspondyli治疗目的①减轻关节肿痛和关节外的症状；②控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能；③促进已破坏的关节骨的修复。措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键。治疗目的一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法

一般性治疗休息药物治疗

(一)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)。种类：非选择性COX抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等选择性COX-2抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等不良反应药物治疗(一)非甾体抗炎药（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。早期、联合应用DMARD控制RA活动性和防止关节破坏。起效较慢。（二）改变病情抗风湿药常用的DMARD种类甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)柳氮磺吡啶(sulfasalazine)来氟米特(1eflunomide)羟氯喹(hydroxychloroquine)金制剂(goldsalts)青霉胺(penicillamine)雷公藤总苷(tripterygiumglycosides)硫唑嘌呤(azathioprine)环孢素(ciclosporin)肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂常用的DMARD种类甲氨蝶呤(methotrexate，MT（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。