患者血液管理-课件

患者血液管理患者血液管理

(patientbloodmanagement,PBM)是以患者为中心，采用多学科的技术和方法，维持患者血红蛋白水平、优化凝血功能、最大限度减少失血，以达到减少或避免输异体血、改善患者预后、获得最佳病情转归的目的精品资料你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”为什么要开展患者血液管理(PBM)？输血有风险临床用血面临的形势：血液短缺医疗服务总量：刚性增加

-综合性大医院业务量每年以10%以上增长

-农村大量人口来到城市志愿献血：从“季节性供血紧张”到“全年供血紧张”社会老龄化加强患者血液管理，可减少不必要的输血、减少输血并发症，进一步提高医疗质量、保障输血安全输血有风险尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但输血仍有风险，依然存在发生输血不良反应(非感染性风险)及输血传播疾病(感染性风险)的可能由于人类的血型系统复杂(目前红细胞上共发现36个血型系统)，同型输血(ABO和RhD同型输注)实际上输的还是异型血(其它血型系统不相同)，可能作为免疫原输入而在受血者体内产生相应不规则抗体，导致输血不良反应发生

输血不良反应分类

病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等寄生虫：疟原虫等螺旋体：梅毒螺旋体等细菌朊病毒：由蛋白质组成输血传播众多的病原体，导致感染性疾病的发生输血传播疾病主要的输血传播性疾病与病原微生物人粒细胞无形体锥虫病登革热病毒西尼罗病毒疯牛病与输血相关的新发现的病原体寨卡病毒过量输血有害每次输血都有增加并发症与院内感染的风险前瞻性研究心脏手术输血(TRACS)提示，对于心脏手术患者实施限制性红细胞输注策略是安全的，同时发现：红细胞输注的量越多，临床并发症越多

输血相关循环超负荷(TACO)是红细胞输注后的发生率较高的一种输血不良反应CritCareMed2006,34:1608-1616.

JAMA,304:1559-1567.原因：贫血失血出血输血患者血液管理(PBM)纠正贫血，优化凝血功能血液保护技术改善患者预后科学合理输血实现患者血液管理(PBM)的三大要素促进自身造血严格控制出血和失血促进机体对贫血的生理代偿，实施限制性输血策略患者血液管理(PBM)

-优化患者总体状态整体评估患者情况，首先考虑制定输异体血之外的替代治疗方案正确评估和处理凝血异常

-评估是否应用了增加出血风险的药物

-择期手术前停用抗凝药物和抗血小板药物术前纠正贫血、尽可能提高术前的血红蛋白水平制定适合该患者的个体化治疗方案择期手术前合理安排预存自体血(即贮存式自体输血)减少不必要的医源性失血等术前术前贫血最常见：缺铁性贫血和肿瘤相关贫血是延长住院时间、增加红细胞输注量及死亡率的危险因素贫血的药物治疗造血原料药：铁剂（口服和静脉制剂）叶酸维生素B12等重组人促红细胞生成素（rHuEPO）择期手术前预存自体血

（即贮存式自体输血）AABB标准：术前血红蛋白(Hb)≥110g/L，血细胞比容(Hct)≥0.34的患者均可应用无年龄及体重限制,无并发症的孕妇亦可应用卫生部《临床输血技术规范》附件自体输血指南：术前Hb≥110g/L，血细胞比容Hct≥0.33的患者均可应用患者血液管理(PBM)

——尽量减少失血微创手术、精细的外科手术止血药物（如抗纤溶药物氨甲环酸）的应用维持凝血功能处于稳定状态保持正常体温控制性低血压稀释式自体输血术中回收式自体输血等术中良好的外科手术技术是术中减少失血的最重要因素患者血液管理(PBM)

——最大化保护患者血液允许术后贫血的存在术后出血的监测、预防与处理促进自身造血尽量减少不必要的医源性失血保持正常体温实施限制性输血策略并应用于所有血液成分术后回收式自体输血等术后围手术期全程血液保护术前术中术后铁剂治疗EPO治疗自体血预存筛查纠正贫血减少出血合理输血血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收等容血液稀释严格掌握输血指征，

实施限制性输血策略纠正错误的输血理念输血改善营养输血纠正低蛋白血症输血纠正低血容量（急性大量失血除外）输血提高免疫力输血预防术后伤口感染输血预防术后吻合口漏…….我国卫生部输血指南（2000年）Hb>100g/L不必输血Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人年龄、疾病、心肺代偿能力、一般情况和其它脏器器质性病变等要重视每一次输血要认识到每一次输血都是一次新的临床决定对于无急性出血的贫血患者，最合适的方法是先输1U红细胞制剂并及时评估临床疗效，再一次要输血前需重新进行评估决定输血时先输1U红细胞制剂（1袋）评价输血疗效

再次输血前充分权衡利弊;若弊大于利，则不要输血以免增加风险国际上患者血液管理指南推荐：

每次输1U红细胞输血是增加死亡率、延长住院时间的独立危险因素输血的潜在风险是随剂量递增的（dosedependent）原因：2015年11月英国NICE输血指南建议：对于非活动性出血的成人，可用1U输血策略（儿童或低体重成人输注与其体重相应的红细胞量）每次输注1U红细胞后（儿童和低体重成人则是与其体重相对应的红细胞量），应进行临床评估和复查血红蛋白水平，必要时可再次输血BloodTransfusion.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2015Nov.PMID:26632625限制性输血策略vs开放性输血策略：八大临床随机对照研究支持输血阈值为血红蛋白70-80g/L29ppt课件急性上消化道出血：限制性输血策略vs开放性输血策略

——NEJM2013;368(1):11-21

921例急性上消化道出血患者随机分两组限制性输血组：Hb＜70g/L输血开放性输血组：Hb＜90g/L输血NEJM2013;368(1):11-21NEJM2013;368(1):11-21急性上消化道出血：限制性输血策略vs开放性输血策略髋关节骨折术后高危患者：

限制性输血策略vs开放性输血策略(FOCUS研究)

——NEJM2011;365(26):2453-62.

2016例髋关节骨折术后患者：年龄≥50岁有心血管疾病史或危险因素血红蛋白(Hb)＜100g/L随机分两组限制性输血组(1009例)：有贫血症状或Hb＜80g/L输血开放性输血组(1007例)：Hb＜100g/L输血NEJM2011;365(26):2453-2462.FOCUS研究入选患者随访三年：

限制性输血策略vs开放性输血策略

——Lancet2015;385:1183–89.

2015年11月英国NICE输血指南建议除大出血、急性冠脉综合征、长期依赖输血的慢性贫血患者外，其他需要输血的患者可实施限制性输血策略，建议输血阈值Hb70g/L，输血后维持Hb70-90g/L(目标值)对于长期依赖输血的慢性贫血患者，建议实施个体化的输血阈值和Hb目标值BloodTransfusion.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2015Nov.PMID:26632625国外患者血液管理(PBM)的应用国外患者血液管理(PBM)的实施情况患者血液管理(PBM)在荷兰的实践荷兰的医院在10年前开始实施PBM，如：重大骨科手术法规要求所有患者择期手术前3-4周进行全面的贫血评估。麻醉医师在贫血治疗结果尚不明确时可以暂停手术国家输血指南于2000年颁布（例如一般患者输血阈值：血红蛋白64g/L）所有医院要报告膝关节与髋关节手术患者的输血比例，并公布在荷兰卫生部门的网站根据荷兰血库的报告，2000年至2009年，实施PBM后异体输血的总例数下降了12%、每年可节约费用约1亿欧元BritishJournalofAnaesthesia109(1):55–68