病历书写和法律风险防范培训课件

病历书写和法律风险防范第一讲

变革时代之病历重要性病历书写新规范学习系列2病历书写和法律风险防范病历的医学价值3病历书写和法律风险防范病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的4病历书写和法律风险防范病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全

5病历书写和法律风险防范病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务6病历书写和法律风险防范病历的法律价值对病历书写价值的再认识7病历书写和法律风险防范病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三方的证据8病历书写和法律风险防范病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息

病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要9病历书写和法律风险防范总结

病历记载病人信息

病历决定医疗质量和安全

病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值10病历书写和法律风险防范变革时代对病历书写的影响11病历书写和法律风险防范（一）管理变革医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化12病历书写和法律风险防范（二）法律变革《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求13病历书写和法律风险防范（三）技术革新病历正进入电子信息时代手写病历、打印病历、电子病历三者并存国民病历档案将来或成现实技术革新必然影响医疗行为和法律规定14病历书写和法律风险防范新法律时代病历重要性凸显15病历书写和法律风险防范侵权责任法确定“过错责任原则”《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

这是对医疗界有利的规定16病历书写和法律风险防范侵权责任法确定“过错责任原则”过错是不能推定的；基本废止了《医疗事故处理条例》；由原告承担过错证明，基本废除了举证责任倒置17病历书写和法律风险防范特殊情况下的过错推定《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。18病历书写和法律风险防范注意！这时例外地实行“推定过错”的情形第二、三条“推定”可理解为直接认定推定过错使医方面临巨大风险有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点19病历书写和法律风险防范第二讲

新法律之要点和法律风险提示20病历书写和法律风险防范《病历书写基本规范》

新规定提示21病历书写和法律风险防范一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“住院记录”22病历书写和法律风险防范一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论” （内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天

取消了慢性病延长规定，该写时未写出现重大问题时不利。（迟延书写法律风险很大）23病历书写和法律风险防范新增内容要求对《急诊留观记录》做出明确要求（15）《病危（重）通知书》成为必须要求（16，27）增加《有创诊疗操作记录》（22-9）24病历书写和法律风险防范新增内容要求增加《手术安全核查记录》（22-16）在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结意见”的内容（22-4，12，22）主持人由一定年资人员承担，统一讨论意见。25病历书写和法律风险防范减少的内容要求护理记录 一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人” 减小了医患记录矛盾的几率26病历书写和法律风险防范《侵权责任法》

新规定提示27病历书写和法律风险防范关于复印病历的规定《侵权责任法》第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。28病历书写和法律风险防范注意“等”是列举完毕还是列举未完第二款中明确规定“前款规定的病历资料“属于应当提供的范围立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印（民事诉讼法要求提供所有证据）。29病历书写和法律风险防范关于病历隐私保密的规定《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。30病历书写和法律风险防范注意这是关于隐私权的最明确的规定“造成损害”同意是承担责任的必要条件患者的近亲属是否属于不得泄露的范围未明确规定委托他人复印时，清醒患者必须书写授权委托书31病历书写和法律风险防范《医疗投诉管理办法》

新规定提示32病历书写和法律风险防范关于医患沟通记录的规定第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议起码要将重要病情变化、重要医嘱更改、重要治疗方案变更记录于病历中。33病历书写和法律风险防范重要法律风险

预警！34病历书写和法律风险防范重要法律警示新《规范》法律措辞明显不严谨立规者实际没有太多主动法律变化但实际上产生大量被动法律变化稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”35病历书写和法律风险防范1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万慎用急会诊！36病历书写和法律风险防范2.关于手术同意书的警示手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条）术者签字比例低，外院专家做术者尤其注意。37病历书写和法律风险防范解读《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。38病历书写和法律风险防范提示拒绝是“取得了”还是“不能取得”本条文回避了李莉云问题谁是“负责人”？谁是“授权的负责人”是否应当建立授权决策制度应当明确决策标准——一般医务人员标准39病历书写和法律风险防范3.关于打印病历的警示打印病历不被承认是电子病历对打印病历的书写要求等同于纸质病历（没有打印出来就等于没写！突然要求封存时，视做无病历），与手写同步打印（满一页打一页））打印病历要手写签名（包括医嘱单）（31）“已完成录入打印并签名的病历不得修改”怎么理解？（33）40病历书写和法律风险防范3.关于打印病历修改的警示上级医生审修病历及医生书写错误修改，按前述规定用双划线、签名、记录时间方式修改；或不修改，在下一天病程记录中记明上次的“某某某”是错误的。41病历书写和法律风险防范尚需澄清的问题诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？极个别可以不写外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？三种形式：亲自书写；别人写，专家签名；不写会诊记录，写疑难病例讨论记录，记录专家具体意见，不用专家签名。病历必须书写《确定诊断》吗？可不写，有最后诊断即可。42病历书写和法律风险防范第三讲

《病历书写基本规范》逐条速览病历书写新规范学习系列43病历书写和法律风险防范第一章基本要求44病历书写和法律风险防范病历的概念与范围第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。注意：病历绝不是仅指“病历文档”45病历书写和法律风险防范病历书写的概念第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。注解：医务人员记载医疗活动才是病历46病历书写和法律风险防范病历书写原则第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。注解：增加了“规范”的要求47病历书写和法律风险防范病历书写要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注意：门急诊病历不能再使用圆珠笔！ 计算机打印要符合病历保存要求！48病历书写和法律风险防范语言要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。注解：外文不能随便用49病历书写和法律风险防范术语与书写要求第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。50病历书写和法律风险防范书写修改规范第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注解：上级医师修改病历也需按此程序51病历书写和法律风险防范签名、实习、进修医师书写要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。52病历书写和法律风险防范其他改动原规定“应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名”。现规定为“应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”。

53病历书写和法律风险防范数字、时间书写要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。注意：24小时制与很多医生习惯不同54病历书写和法律风险防范知情同意第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。55病历书写和法律风险防范第二章门(急)诊病历书写内容及要求

56病历书写和法律风险防范急诊留观记录新增“急诊留观记录”（急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向）”原规定为：“对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。”（第十五条）57病历书写和法律风险防范第三章住院病历书写内容及要求

58病历书写和法律风险防范住院病历内容改动和调整较大“住院志”改为“入院记录”；原“化验单（检验报告）”称为“辅助检查报告单”；增加了“麻醉同意书”和“病危（重）通知书”麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等纳入病程记录中（有较大调整并有新增内容）。护理记录只保留危重病人护理记录。（第十六条）59病历书写和法律风险防范在现病史中，对各项要求增加了具体规定A．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。C．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。D．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。E．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（第十八条第三款）60病历书写和法律风险防范增加要求记录“食物”过敏史在既往史中，增加要求记录“食物”过敏史。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（第十八条第四款）61病历书写和法律风险防范对个人史，婚育史、月经史，家族史等作出了具体界定A．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。B．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。C．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（第十八条第五款）（科研价值）62病历书写和法律风险防范对辅助检查的新规定对辅助检查（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果）规定“应分类按检查时间顺序记录检查结果”；如系在其他医疗机构所作检查，除应当写明该机构名称外，还应写明“检查号”。（第十八条第八款）63病历书写和法律风险防范初步诊断新增规定对初步诊断的要求增加了：“对待查病例应列出可能性较大的诊断”。（第十八条第九款）64病历书写和法律风险防范对病程记录的要求及内容改动比较大A．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容增加要求记录“拟诊讨论”，即原规定的“诊断依据及鉴别诊断”。还特别对“病例特点”、“拟诊讨论”和“诊疗计划”作了说明：a.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。b.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。c.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（第二十二条第一款）65病历书写和法律风险防范日常病程记录改动B．日常病程记录原规定由医师书写，现改为由“经治医师”书写，保留“也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写”，加上了“但应有经治医师签名”的规定。原规定书写日常病程记录时，首先标明记录日期，现规定“首先标明记录时间；取消了“对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录一次病程记录”的规定，也就是说应当至少3天记录一次病程。（第二十二条第二款）66病历书写和法律风险防范主治医师查房改动C.上级医师查房记录中，原规定主治医师首次查房记录，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等未变；随后主治医师查房记录间隔，病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内。现改为主治医师日常查房记录“间隔时间视病情和诊疗情况确定”。主治医师日常查房记录内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。67病历书写和法律风险防范主任医师查房记录改动科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，只要求记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（第二十二条第二款）68病历书写和法律风险防范D．疑难病例讨论记录的内容要求增加“主持人小结意见”。（第二十二条第四款）E．转科记录的内容要求增加“转出、转入科室”记录。（第二十二条第六款）（24小时内转入转出ICU也要写交接班记录）F．把原第九条基本要求中“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定放到了抢救记录的要求中。原规定抢救记录中的一项内容为“抢救无效时间”，现改为“抢救时间”。（第二十二条第八款）抢救记录增加收费30%。69病历书写和法律风险防范G．增加了“有创诊疗操作记录”，并明确“有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名”。（第二十二条第九款）70病历书写和法律风险防范会诊记录改动H．会诊记录增加了“会诊记录应另页书写”的要求。增加规定“常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录”；“申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况”。（第二十二条第十款）71病历书写和法律风险防范术前小结及术前讨论改动I．术前小结增加“要求记录手术者术前查看患者相关情况”。（第二十二条第十一款）J．术前讨论记录的内容增加“具体讨论意见及主持人小结意见”。（第二十二条第十二款）72病历书写和法律风险防范麻醉术前访视记录改动K．新增“麻醉术前访视记录”，并明确“麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（第二十二条第十三款）73病历书写和法律风险防范麻醉记录改动L．麻醉记录内容要求增加“术前特殊情况”、“手术方式及日期”、“麻醉诱导及各项操作开始及结束时间”、麻醉期间用药“名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况”。（第二十二条第十四款）74病历书写和法律风险防范新增“手术安全核查记录M．新增“手术安全核查记录”，并明确“手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。（第二十二条第十六款）75病历书写和法律风险防范N．原“手术护理记录”改称“手术清点记录”，记录内容增加所用“血液”的情况，无须再记录术中护理情况。（第二十二条第十七款）O．新增“麻醉术后访视记录”，并明确“麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期”。（第二十二条第十九款）76病历书写和法律风险防范P．死亡病例讨论记录的内容增加“主持人小结意见、记录者的签名”。（第二十二条第二十二款）Q．一般患者护理记录不再作为病历的内容。危重患者护理记录改称“病重（病危）患者护理记录”。（第二十二条第二十三款）77病历书写和法律风险防范手术同意书改动R．手术同意书原“是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书”，现改为“是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书”。原要求患者签名，现要求患者“签署意见并签名”；原要求“医师签名”，现要求“经治医师和术者签名”。（第二十三条）78病历书写和法律风险防范新增“麻醉同意书”S．新增“麻醉同意书”，并明确“麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期”。（第二十四条）79病历书写和法律风险防范新增“输血治疗知情同意书T．新增“输血治疗知情同意书”，并明确“输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（第二十五条）80病历书写和法律风险防范U．特殊检查、特殊治疗同意书原规定“由患者签署同意检查、治疗”，现规定“由患者签署是否同意检查、治疗”。（第二十六条）V．新增“病危（重）通知书”，并明确“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”。（第二十七条）81病历书写和法律风险防范第四章打印病历内容及要求（新增章节）82病历书写和法律风险防范第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

83病历书写和法律风险防范第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

84病历书写和法律风险防范第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。85病历书写和法律风险防范“其他”规定中值得注意的有86病历书写和法律风险防范第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。87病历书写和法律风险防范第四讲

如何写好一份病历病历书写新规范学习系列88病历书写和法律风险防范如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）89病历书写和法律风险防范1.打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值90病历书写和法律风险防范2.最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语91病历书写和法律风险防范3.最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现92病历书写和法律风险防范4.严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 93病历书写和法律风险防范如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）94病历书写和法律风险防范前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）95病历书写和法律风险防范1.注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）96病历书写和法律风险防范2.病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了97病历书写和法律风险防范3.书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿98病历书写和法律风险防范关于病历的若干实际问题

（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）99病历书写和法律风险防范1.病历复印问题主观病历和客观病历的区分复印和封存的方法医院内复印和在法院复印的区别运行中病历可以复印吗？病人要求封存病历原件怎么办？病人长期不拆封怎么办？谁有权复印他人病历？100病历书写和法律风险防范谁有权复印他人病历？无患者授权，不可以。律师无权复印病人的病历；法院人员可复印，不受主、客观病历限制；保险公司有病人授权（包括几年前签写的）可以复印101病历书写和法律风险防范2.病人请假离院的病历记载问题原则上不允许，但面临现实问题患方书写“离院期间责任自负”的法律价值不太大最可靠的记载方式：医生增加“告知病情及风险”，病人“知道建议，我仍坚持离院”。不可抗拒原因，可不赔；可抗拒原因，要赔。102病历书写和法律风险防范3.使用外购药品的病历记载问题原则上不用外购药品，但面临现实问题仅仅签署“一切责任自负”是不够的注意病历中要体现出对药品的形式审查特殊情况下（抢救生命）时，签署“一切责任自负”，医生写明病人情况紧急，必须用此药，医院无此药；对药品做了形式上的审查。103病历书写和法律风险防范4.尸检交待和建议的病历记载问题尸检交待过程要在病程中记录请患方签字确认是否尸检患方拒绝签字怎么办？ ——如实记录，双签字（记录病人不签字，在下方再请另一医生签名）在医疗纠纷受理告知书中体现104病历书写和法律风险防范5.电子病历和机打病历问题真正的电子病历和电子签名还很遥远机打病历不能降低要求绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许拷贝病历打印错误的处理问题105病历书写和法律风险防范第五讲

病历相关医疗纠纷案例分析106病历书写和法律风险防范病历书写引发的法律问题107病历书写和法律风险防范1.病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。

108病历书写和法律风险防范后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿2－3万元）109病历书写和法律风险防范警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大110病历书写和法律风险防范2.病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？111病历书写和法律风险防范警示严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价113病历书写和法律风险防范3.病历的随意“整理”

案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打