脑侧支循环影像评估及临床意义-课件

脑侧支循环的影像学评估

及临床意义1ppt课件随着科技的进步，医学影像设备的检查功能也在逐步完善。目前，多层螺旋CT及MRI对全身各系统血管的检查都可以进行，尤其是脑血管的检查，更为普及。脑侧支循环这一表现在检查中比较常见，现结合相关文献，对其定义、影像表现及相关临床意义进行阐述。2ppt课件侧支循环定义：机体某一局部的主要血管（动脉或静脉)

的血流受阻后，该部原有吻合支的血管扩张，

形成旁路，使血液迂回地通过这些旁路，恢复

了循环，这种循环途径称为“侧支循环”，又

称为“代偿性循环”。形成条件：有效“侧支循环”形成的条件有以下

三点：一原有血管间必须有足够的吻合支

一血管阻塞的速度较缓慢一吻合支血管正常3ppt课件►侧支循环

形成意义：“侧支循环”的建立具有代偿意义，对机体是有利的。充分而有效的侧支循环可使动脉阻塞后局部组织不致遭受供血不足，静脉阻塞后局部组织不致发生淤血。但由于“侧支循环”时侧支血管的高度扩张，管壁比较薄弱，在受到机械性或炎性因素作用下，容易发生破裂出血。这些出血可以是小量的，如门静脉侧支循环引起的痔静脉破裂出血：有时却可以引起大量的致命性出血，如门静脉侧支循环引起的食管下段静脉破裂出血。侧支循环的动脉扩张，有时可因局部管壁薄弱而形成动脉瘤。例如先天性主动脉缩窄患者，脊髓动脉形成侧支循环时，其脊髓前动脉可发生局部扩张，形成动脉瘤。该动脉瘤穿破时也引起致命性大出血4ppt课件►侧支循环

建立过程：“侧支循环”的建立是渐进性的，吻合支的血管在开放过程中会发生一系列的适应性变化。起初由于血管阻塞的局部组织发生缺氧，在酸中毒的刺激下，吻合支的血管最早表现为血管壁平滑肌张力的松弛，随即血管扩张、延长而变弯曲，使原来不易查见的血管变为清楚可见。5ppt课件►脑侧支循环

脑的各动脉间有许多吻合支。在动脉粥样硬化、闭塞性动

脉内膜炎等情况下，由于这时的动脉阻塞是逐渐发生的，

脑的供血不足可通过“侧支循环”而获改善。定义：当脑血管狭窄、闭塞时，血流可以通过扩大或新开放的侧支到狭窄或闭塞以下的血管，使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复，称为脑侧支循环。CTA显示人脑丰富的侧支循环6ppt课件正常血管解剖7ppt课件8ppt课件脑侧支循环的分类

脑侧支循环开放共分为三级:主要是一、二、三级侧支起作用。一级侧支：即Willis环，是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内各主要动脉之间互相沟通的桥梁。二级侧支：主要包括眼动脉和软脑膜侧支，成为次级侧支代偿。三级侧支：缺血区周围新生血管，是指通过血管发生和动脉生成产生的新生血管供血。当次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧支代偿途径，所以需在缺血数天后才可以形成。9ppt课件一级侧支：大脑基底动脉环（Willis环）大脑前动脉及大脑中动脉起始于颈内动脉，大脑后动脉来源于椎动脉的基底动脉。左、右大脑前动脉之间以前交通动脉相连，大脑中动脉与大脑后动脉之间以后交通动脉相连。如此在脑底部（脚间池内）连成不规则七边形的动脉环。当动脉环中的一支动脉发生阻塞时，可通过动脉环的“侧支循环”来代偿。10ppt课件11ppt课件Willis环是脑内主要侧支循环途径。Willis环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明，仅有31%的中国人具有完整的Willis环。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。12ppt课件前交通开放13ppt课件后交通开放14ppt课件颈内外动脉侧支开放15ppt课件常见Willis环的变异单侧动脉缺如者，图中未特指侧别，也可发生在另一侧16ppt课件►一级侧支循环的影像评估

(1)CTA、MRA及DSA等可较准确观察Willis环各组成血管及颈内动脉的管径、外形、分布及走行等。(2)DSA检查可以明确显示血流方向，对前、后交通动脉有无开放及代偿范围、程度等作出判断。(3)TCD可检测主要血管的血流速、峰值、搏动指数等，在认识Willis环在脑血流动力学方面，如血流重新分布、大脑半球间及前后循环间侧支代偿等，具有一定意义。17ppt课件有学者将Willis环形态分为四种类型:Ⅰ型：Willis环完整Ⅱ型：Willis环前循环完整，后循环不完整Ⅲ型：Willis环后循环完整，前循环不完整Ⅳ型：Willis环前、后循环均不完整18ppt课件女，62岁，有高血压病史15年。左下肢麻木无力3天入院。发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑CT证实为右额叶梗塞，脑MRA示右ACA闭塞，右MCA高度狭窄，A1段缺如。19ppt课件二级侧支：眼动脉及软脑膜侧支

(1)软脑膜血管吻合：一①软脑膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网一②依据管径将软膜血管分为4组：(1)260〜280um的中央动脉(2)150〜180um的周围动脉(3)分支刷毛样小动脉(4)管径明显减小的另一型皮质小动脉一③脑皮质血管终末支间亦存在吻合一④软脑膜支吻合有两种类型：(1)大管径的端-端吻合，管径25〜90um不等(2)小管径的直线型吻合，平均管径10um20ppt课件(2)皮质内血管吻合：一①皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重。一②有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用21ppt课件(3)硬脑膜与软脑膜血管间的吻一①经皮质血管可因软脑膜与硬膜囊血管相吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。一②比如脑膜中动脉与大脑前动脉（ACA)、大脑中动脉（MCA)、大脑后动脉（PCA)皮质终末支的吻合；大脑镰前动脉与大脑前动脉（ACA)的吻合；脑膜后动脉与小脑上动脉（SCA)、小脑后下动脉(PICA)间的吻合等。一③当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定程度提高吻合支邻近的脑组织血流。22ppt课件(4)颅内外血管的吻合：一①颅外代偿可通过相关的肌支及穿妄向脑组织提供侧支灌注，主要有：一②颈外动脉上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉。一③枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系。一④而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流。23ppt课件颅外动脉侧支循环通过面动脉（a），上颌动脉（b），脑膜中动脉（c）与眼动脉建立侧支。脑膜中动脉吻合支（d）及枕动脉通过乳突孔（e）及顶孔（f）与颅内脑膜吻合，建立侧支循环。24ppt课件颅内动脉侧支循环后交通动脉（a）联系前后循环，大脑前与大脑中动脉（b），大脑中动脉与大脑后动脉（c）。大脑后动脉与小脑上动脉（d）、小脑动脉远端（e），通过丰富的脑膜吻合支广泛联系。25ppt课件►二级侧支循环的影像评估Xe-CT、SPECT、PET、CT灌注、MR灌注成像等都可通过观察脑血流来推测侧支状态，但不能判定侧支血流来源。动脉血流平均通过时间（MMT）延长可能是侧支侧在的指征。其他如传统CT、MRI中血管增强亦可提示侧支血流MRI的FLAIR序列可有侧支表现。但这些都为间接证据26ppt课件►二级侧支循环的影像评估

近有研究表明，双光子激光扫描微血管成像(TPLSM)可显示皮层表面的小动脉管径及血流方向。有学者发现，超早期卒中患者溶栓前存在MRA“延迟灌注征”，并认为是软脑膜侧支血流的标志。CTA源图像（CTA-SI)可在造影剂到达脑血管过程中的某个特定时期（即CTA后处理）可生动地显示脑血管结构（包括Willis环侧支、眼动脉及软脑膜小血管），观察侧支血流的范围。27ppt课件28ppt课件29ppt课件30ppt课件►三级侧支：缺血区周围新生血管生成

通过血管发生或血管生成等方式，产生的新供血血管，依据脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄和治疗等不同，其产生的速度、数量而不同。次级代偿仍不能满足供血需求时，新生血管就成为最终的侧枝代偿，这也是目前研究侧枝代偿指导临床治疗的关键和热点。据文献报道，大鼠大脑中动脉闭塞急性期，侧支动脉急性扩张30d之后，血管的内径可扩展至原来的2倍，长度增加，而且可以看到大量的新生血管。新生血管有助于血流恢复，从而改善预后。31ppt课件►三级侧支循环的影像评估动态磁敏感对比增强灌注加权成像（DSC-PWI)能提供非侵袭性、生理状态下的脑组织微循环血供图，通过计算了解正常脑组织及病损组织的局部血流动力学状态，并证实了迟发性再灌注区与半暗带的解剖结构重叠，佐证了侧支代偿的意义。给予吸入CO2、注射乙酰唑胺、屏气等扩血管刺激后，用TCD检测脑血管反应性，可提供血管反应性及侧支状态方面的信息。但TCD的结果及结果解读受操作者影响较大，且有颞窗限制。32ppt课件侧支循环与缺血性脑血管病

的关系

侧支循环是脑循环代偿机制之一，可减少卒中的发生，增加卒中后缺血半暗带血供，保护脑组织，改善预后。侧支循环在评估急性缺血性卒中预后中扮演着重要角色，颅内动脉狭窄或闭塞患者的梗死面积及预后取决于侧支循环建立情况。缺血性卒中发生后侧支循环的形成具有重要意义。33ppt课件侧支循环建立的影响因素侧支循环的建立及其代偿能力受多因素的影响，包括侧支循环血管的完整性和变异性、侧支循环管腔内径、脑血管狭窄程度和速度、脑血管病相关危险因素及遗传因素等。侧支循环的完整性是发挥其代偿能力的前提，但Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异，以后交通动脉变异最常见。侧支循环血管的管径大小是决定闭塞血管供血区域脑血流的关键。有研究表明，侧支循环代偿能力不仅取决于侧支循环管腔内径，而且受前、后交通动脉血管末端压力梯度的影响。34ppt课件此外，缺血性脑卒中常见危险因素高