儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房课件

了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房(cháfánɡ)目的：掌握糖尿病酮症酸中毒的健康教育掌握胰岛素笔的使用注意事项第一页，共73页。病例(bìnglì)介绍治疗(zhìliáo)及急救措施护理诊断(zhěnduàn)及相关措施健康教育

查房内容疾病相关知识第二页，共73页。糖尿病酮症酸中毒第三页，共73页。

全球每年(měinián)有65000儿童确诊为1型糖尿病（T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一，其中多达80%的儿童表现为糖尿病酮症酸中毒（DKA）[1][1]吕文山，崔岚巍.儿童和青少年1型糖尿病流行病学及治疗研究进展[J].国际儿科学杂志，2014，41（12）：127-130.

第四页，共73页。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素(jīsù)不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病死率为1%~15%[2]。[2]卢贤秀.22例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施[J].中外医学研究，2013，11（12）：125-126.概念(gàiniàn)：第五页，共73页。什么(shénme)是糖尿病酮症或酮症酸中毒？体内(tǐnèi)胰岛素严重缺乏葡萄糖不能作为(zuòwéi)能量被利用产生高血糖人体自动分解脂肪产生能量脂肪分解产生酮体酮体不断蓄积，发生酸中毒酸性产物第六页，共73页。酸性物质在体内堆积超过了机体(jītǐ)的代偿能力时，血的PH值就会下降（＜），这时机体(jītǐ)会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒酮体是脂肪(zhīfáng)分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质第七页，共73页。病因(bìngyīn)：急性感染治疗不当：自行减少或停用胰岛素饮食失调及胃肠道疾病各种应激状态，外伤(wàishāng)、手术、精神刺激、心梗或脑梗等10%~30%可无明显诱因第八页，共73页。DKA临床表现：一般症状典型(diǎnxíng)症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。体重(tǐzhòng)减轻多尿多饮多食第九页，共73页。消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐。呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)症状酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏（Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。第十页，共73页。神志状态有明显个体差异，早期(zǎoqī)感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。脱水症状脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。第十一页，共73页。特殊(tèshū)表现腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。低热白细胞升高第十二页，共73页。血糖明显升高，多在血酮定性强阳性，定量＞5mmol/L，有诊断意义血气分析血清电解质血钠＜135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上(yǐshàng)。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高尿糖强阳性尿酮强阳性辅助(fǔzhù)检查：血糖尿糖第十三页，共73页。DKA治疗(zhìliáo)目的：1、降血糖，消酮体2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放3、纠正(jiūzhèng)电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态原则：及时、合理、个体化DKA一经(yījīng)确诊，应立即紧急处理第十四页，共73页。DKA抢救(qiǎngjiù)措施1、补液，恢复细胞内、外液容量；2、补充胰岛素；3、补钾；4、纠正酸中毒；5、抗感染;6、监测病情(bìngqíng)；7、消除诱因，防治并发症。首要(shǒuyào)！极其关键！！第十五页，共73页。1.补液补液总量约体重(tǐzhòng)的10%如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，先盐后糖，头24小时总输液量4000~5000ml先输NS，血糖降至改5%GS第十六页，共73页。2.胰岛素治疗(zhìliáo)胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。小剂量胰岛素界定范围：1～10u/h或～0.1u/kg·h，5～6u/h为常用有效剂量。给药途径：持续静滴，目前首选。

根据血糖下降速度(sùdù)调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。第十七页，共73页。3.补钾补钾原则：1）治疗前低即补2）治疗前正常：尿量>40ml/h，补；尿量<40ml/h，不补3）治疗前高于正常或尿量<30ml/h，不补4）酮症酸中毒纠正后口服数日

注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张(kuòzhāng)以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。第十八页，共73页。4.补碱或CO2CP<10mmol/L,补碱用5％NaHCO3。当PH＞或C02CP＞时停止(tíngzhǐ)补碱。第十九页，共73页。5.抗感染消除诱因是很重要(zhòngyào)的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。第二十页，共73页。6.监测(jiāncè)严密观察血压、心率(xīnlǜ)、呼吸、体温、神志的变化监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量第二十一页，共73页。7.积极治疗(zhìliáo)各种并发症休克(xiūkè)肺水肿心肌梗塞肾衰竭脑水肿第二十二页，共73页。病例(bìnglì)介绍治疗(zhìliáo)及急救措施护理诊断(zhěnduàn)及相关措施健康教育

查房内容疾病相关知识第二十三页，共73页。病例(bìnglì)介绍：患儿，余某某，女，10岁。主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天(bàntiān)。现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未见好转，6月4日下午开始出现频繁呕吐4次，为胃内容物，6月5日02:20急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入院。既往史：既往体质差，近期小便偏多。第二十四页，共73页。查体：T不升HR152次/分，R26次/分BP81/64mmHg嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白；双侧瞳孔对光反射迟钝(chídùn)；咽部充血；口腔有异味；双肺呼吸音粗；四肢肌张力正常。第二十五页，共73页。辅助(fǔzhù)检查（急查）：

动脉血气分析：K+：，PH：7.05，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L血糖＞27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿表现。血生化：↓

血常规：白细胞：×109/L↑尿常规：尿糖:弱阳性尿酮体:(++)

初步诊断(zhěnduàn)：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克第二十六页，共73页。病例(bìnglì)介绍治疗(zhìliáo)及急救措施护理诊断及相关(xiāngguān)措施健康教育

查房内容疾病相关知识第二十七页，共73页。病情进展(jìnzhǎn)及诊疗救治6.502:30T：不升HR:152次/分R:26次/分BP:81/64mmHg患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐(ǒutù)半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治疗。NS200mlivgttGS500ml+10%Nacl20ml＋10%kcl10mlivgttGS100ml+CP0.5givgttqd④GS100ml＋T.A.D0.6givgttqd

第二十八页，共73页。6.503:30血气分析，PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖＞27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦(xiāoshòu)明显，有多饮多尿表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰岛素用量。密切监测体温变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。NS100ml+RI12.5U20ml/h静脉泵入NS150ml+无菌用水150mlivgttNS50ml+5％NaHCO320mlivgtt第二十九页，共73页。6.609:20T：37.4℃HR:99次/分R:20次/分BP:106/65mmHg患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧气吸入，停泵入胰岛素，给予(jǐyǔ)诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。

门冬胰岛素3U皮下注射三餐前地特胰岛素5U皮下注射每晚10点测末梢血糖q8h第三十页，共73页。6.1409:00T：37.0℃HR:99次/分R:20次/分BP:107/68mmHg

患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的自救措施(cuòshī)后给予办理出院手续。第三十一页，共73页。病例(bìnglì)介绍治疗(zhìliáo)及急救措施护理诊断(zhěnduàn)及相关措施健康教育

查房内容第三十二页，共73页。营养(yíngyǎng)失调低效性呼吸型态(深大呼吸)焦虑知识缺乏有并发低血糖的危险护理(hùlǐ)诊断第三十三页，共73页。护理诊断营养失衡：低于机体需要量与胰岛素分泌(fēnmì)或作用缺陷引起电解质紊乱有关护理目标食欲改善，血糖控制在理想范围内护理(hùlǐ)措施1）监测并记录患儿的进食量

2）遵医嘱给予糖尿病饮食，确定病人的热量需要，制定病人饮食计划

3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

4）必要时遵医嘱静脉补充胃肠外营养护理(hùlǐ)评价6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内第三十四页，共73页。护理诊断低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关护理目标(mùbiāo)患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳护理(hùlǐ)措施1）严密观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度的变化，监测血氧饱和度，做好护理记录2）持续吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅；3）暂禁食护理(hùlǐ)评价6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食第三十五页，共73页。护理诊断焦虑与担心疾病预后有关护理目标焦虑症状减轻(jiǎnqīng)或消失护理(hùlǐ)措施1）宣教疾病相关知识

2）观察患儿及家属情绪反应，及时予心理支持

3）介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心

4）对患者取得的成功给予赞扬和鼓励

5）及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾病的信心护理(hùlǐ)评价6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。第三十六页，共73页。护理诊断知识缺乏与缺乏与疾病相关知识有关(yǒuguān)护理目标患者掌握疾病的知识与自我管理的方法护理(hùlǐ)措施1）宣教疾病相关知识2）饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，达到使血糖平稳的效果3）运动宣教，选择恰当的运动强度，适量运动4）加强用药指导，指导胰岛素的用法用量5）规律监测血糖，及时了解病情护理(hùlǐ)评价6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法第三十七页，共73页。护理诊断潜在并发症：低血糖反应护理目标能够(nénggòu)预防低血糖反应或发生时能够(nénggòu)及时处理护理(hùlǐ)措施1）密切监测血糖变化2）遵医嘱正确注射胰岛素3）告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖反应的症状及处理措施4）随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低血糖是可以及时自救护理(hùlǐ)评价6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低血糖反应第三十八页，共73页。疾病相关知识(zhīshi)治疗及急救(jíjiù)措施护理(hùlǐ)诊断及相关措施健康教育

查房内容第三十九页，共73页。患了糖尿病该怎么办？“五驾马车(mǎchē)”治疗缺一不可：饮食控制、合理运动、药物治疗、血糖监测、自我管理教育39第四十页，共73页。1.饮食(yǐnshí)指导第四十一页，共73页。计划(jìhuà)饮食，控制总热量患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在短期内酮症酸中毒得以纠正。要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合物50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分别占1/5、2/5、2/5。餐前30min要查一次微量血糖，;空腹血糖＞11.1mmol/L，临床要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细记录(jìlù)饮食量。【3】[3]付晓杰.研究儿童糖尿病酮症酸中毒急救与护理[J].糖尿病新世界，2015，23（6）：169-171.第四十二页，共73页。总结(zǒngjié)几句话第四十三页，共73页。2.合理(hélǐ)运动第四十四页，共73页。有氧运动——消耗葡萄糖、动员脂肪(zhīfáng)、调整心肺运动(yùndòng)的类型无氧运动——氧气不足使乳酸增加(zēngjiā)，导致气急、肌肉酸痛等第四十五页，共73页。运动(yùndòng)的时间从第一口饭算起餐后1小时左右早餐后运动效果最好晚餐后运动——消耗多余能量晨练不宜过早(ɡuòzǎo)、不宜空腹第四十六页，共73页。运动(yùndòng)强度和频率每周3~5次，每次30分钟左右的中等强度运动进行中等强度运动时心率应该(yīnggāi)达到最大心率的60%~70%自我感觉：周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓建议测算运动(yùndòng)时的脉率=170-年龄第四十七页，共73页。3.药物(yàowù)治疗第四十八页，共73页。注射(zhùshè)胰岛素需要注意什么？提高自我管理技巧：定期监测血糖，不随意停药，在保证血糖达标的前提下尽量减少胰岛素剂量根据血糖情况加餐或分餐(fēncān)注射胰岛素后勿忘记或延误进餐注射方面：注射预混胰岛素时应充分混匀，直到药液呈均匀白色雾状为止注射完毕一定要拔下胰岛素注射笔上的针头，盖上笔帽，集中带回医院处理注射部位注意轮换第四十九页，共73页。胰岛素的储存(chǔcún)方式冷藏(lěngcáng)2-8C25C以下(yǐxià)室温(28天)避免过冷或过热应注意不能放在冰箱冷冻室内！！！第五十页，共73页。4.血糖(xuètáng)监测第五十一页，共73页。血糖仪操作(cāozuò)流程：手指(shǒuzhǐ)消毒插入(chārù)试纸2.Title准备采血器（1）（2）（3）（4）（5）（6）采血用试纸头接触血液自动吸血5秒显示结果第五十二页，共73页。低血糖的危害：性格变异(biànyì)、精神异常、痴呆心律失常、心梗、脑梗低血糖昏迷过久可致死亡低血糖高血糖高血糖的危害：糖尿病急性并发症，来势凶险糖尿病慢性并发症，致死(zhìsǐ)致残第五十三页，共73页。血糖(xuètáng)控制到多少才合适？

理想尚可差空腹血糖（mmol/L）4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖（mmol/L）4.4～8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白（%）<6.56.5~7.5>7.5空腹血糖莫过七

餐后血糖莫过十

糖化蛋白三月查

切记不要超过七第五十四页，共73页。

5.自我管理第五十五页，共73页。什么(shénme)是低血糖？胰岛素用量过大或在注射胰岛素后作用最强的时间(shíjiān)内，如没有按时和定时进餐，或增加活动量后可引起低血糖。第五十六页，共73页。低血糖的症状(zhèngzhuàng)出汗发抖不友好心慌头痛焦虑饥饿急躁易怒第五十七页，共73页。低血糖的处理(chǔlǐ)先测血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理立即食用15g含糖食品（葡萄糖为佳）测血糖一次15分钟后血糖≤3.9mmol/L症状未解除迅速至医院就诊并注射葡萄糖重复一次血糖＞3.9mmol/L，症状好转，离下一餐至少还有1小时还需要吃含15g碳水化合物和蛋白质的食物长期持续(chíxù)的低血糖(>6小时)将导致脑组织不可逆的损害和功能丧失第五十八页，共73页。低血糖的预防(yùfáng)养成良好的生活习惯制定合理的血糖控制目标加强血糖监测外出随身携带预防低血糖的食物及急救卡频发低血糖时及时(jíshí)就医我的姓名:紧急联系人姓名:电话:地址:

我患有糖尿病，若发现我神志不清或行为异常，可能是低血糖反应。我若能吞咽，请给我一杯糖水、果汁或其他含糖饮料(已随身携带)。若15分钟内尚未恢复，请送我到医院并通知我的家人。若我昏迷不能吞咽了，切勿喂我食物，并请立即送我到医院及时通知我的亲人，谢谢您的热情帮助！第五十九页，共73页。为了(wèile)血糖达标，患儿及家属应做到的是……平衡膳食，选择多样化，控制总热量(rèliàng)，少食多餐进行适度运动，养成良好的习惯根据医生的建议注射胰岛素或服用药物，将血糖血压、血脂控制在目标范围内定期监测血糖、血压、血脂学习糖尿病知识，掌握低血糖的预防与急救措施第六十页，共73页。讨论第六十一页，共73页。1.提问：使用血糖仪时采集(cǎijí)血样有哪些注意事项？

第六十二页，共73页。注意事项—血样采集(cǎijí)：用酒精消毒(xiāodú)或用温水洗净手后采取血样，待完全干燥后方可采血。选择手指两侧部分采血，这样采血疼痛减轻，血量充足。每次不要在相同部位采集血样，以避免手指溃烂或皮肤变粗硬。采末梢血检测（切忌用静脉血）。保证足够的吸血量。采血时不要过度挤压创口。手指取血正确方法是：从手指根部朝指尖方向挤血，切不可掐指尖取血，这是因为血液分为血清和血浆，掐血会导致血清多，使测量值偏低。要确定试纸插到位，用力插试纸时，注意不要损坏或折弯试纸。试条插入后2分钟内完成操作。第六十三页，共