起搏器类型选择与应用培训课件

起搏器类型选择与应用

自1958年第一台永久全埋藏式起搏器植入人体后，50年来起搏器技术不断发展、提高，起搏器的临床应用范围及适应证也在不断地拓宽。现代起搏器已成为心脏病学诊断与治疗越来越重要的技术。引言2起搏器类型选择与应用植入部位的进展单腔VVI/AAI

VVI-右室心尖部肌小梁固定（被动固定） AAI-右心耳梳状肌固定（被动固定）

双腔DDD右心耳+右室心尖部（AAI+VVI）3起搏器类型选择与应用

双房+右室目的使双房电活动重新同步方法右心房-右心耳 左心房-冠状窦右心室-心尖三腔DDTA/DDTV

右房+双室（CRT）目的使双室电活动重新同步方法右心房-右心耳 右心室-心尖左心室-冠状窦植入部位的进展4起搏器类型选择与应用四腔DDTA+DDTV

目的同时治疗房颤和心衰方法DDTA-双房同步DDTV-双室同步植入部位的进展5起搏器类型选择与应用起搏器功能的进展分代类型时间功能缺点第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏竞争性心律失常起搏器现代功能：功能与分代6起搏器类型选择与应用分代类型时间功能缺点第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器综合征起搏器现代功能：功能与分代起搏器功能的进展7起搏器类型选择与应用分代类型时间功能缺点第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器综合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI综合征DDD-PMTDDDR综合征起搏器现代功能：功能与分代起搏器功能的进展8起搏器类型选择与应用分代类型时间功能缺点第一代固律(率)型VOO1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代 按需型VVI1968年起搏感知起搏器综合征第三代生理型DDD1977年感知生理性起搏AAI综合征DDD-PMTDDDR综合征第四代

自动化1992年感知生理功能自动化 起搏价格较贵起搏器现代功能：功能与分代起搏器功能的进展9起搏器类型选择与应用生理性起搏的三步曲10起搏器类型选择与应用1、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏房室同步起搏VVI

DDD11起搏器类型选择与应用从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性生理性起搏的三步曲第一阶段12起搏器类型选择与应用DDD起搏器优于VVI的原因左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷正常人，心房的辅助泵的作用15％~45％，心衰病人的左室功能减退，多数合并舒张功能不全，因此，心房辅助泵的作用则更加重要生理性起搏的三步曲收缩期舒张期心房辅助泵13起搏器类型选择与应用1、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏变时性起搏DDDDDDR14起搏器类型选择与应用ZZZZ(220–年龄)x0.9人体运动时，或在各种生理及病理因素的作用下，心率能够跟随机体代谢需要的增加而适宜增加的功能称为变时性功能。为提高起搏器的生理性功能，起搏器增加了变时性功能生理性起搏的三步曲心率＞每搏量15起搏器类型选择与应用1、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步起搏变时性起搏DDDDDDR在长达20年的时间内，DDDR起搏器被误为最生理化的起搏器16起搏器类型选择与应用从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性生理性起搏的三步曲第二阶段198617起搏器类型选择与应用1、房室同步起搏2、变时性起搏3、心室同步性起搏心室同步性起搏18起搏器类型选择与应用DDD起搏器保持了房室同步，明显优于VVI当DDD伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来的危害抵消了房室同步益处应寻求更佳的生理性起搏—心室同步起搏生理性起搏的三步曲19起搏器类型选择与应用1、减少心室不同步性的右室起搏DDD+房室结优先功能AV间期固定滞后AV间期固定时间搜索AV间期动态滞后AAI+DDD模式转换AAIsafeRMVP2、心室同步化起搏CRT希氏束起搏等心室同步性起搏20起搏器类型选择与应用从生理性起搏获得血液动力学益处80S-90S初90S中90S后现在房室同步性变时性心室同步性生理性起搏的三步曲第三阶段21起搏器类型选择与应用起搏器分类22起搏器类型选择与应用起搏器的性能和工作方式，规定用几个外文字母代表1974年起采用3位代码命名，如VVI等1981年国际心脏病学会联合会增补为5位代码。起搏器代码意义23起搏器类型选择与应用第1个字母代表起搏的心脏。第2个字母代表起搏器能感知哪个心腔。第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。第4个字母表示程序控制的程度。第5个字母表示抗快速心律失常的形成。起搏器代码意义24起搏器类型选择与应用起搏器代码意义25起搏器类型选择与应用常用前三位或四位代码VVI起搏：心室起搏，心室感知，抑制型（即感知到心室电活动后抑制起搏器自身的冲动）VVIR起搏：心室起搏，心室感知，抑制型，频率适应性AAI起搏：心房起搏，心房感知，抑制型VAT起搏：心室起搏，心房感知，触发型（即感知到心房激动后触发一次心室激动）起搏器代码意义26起搏器类型选择与应用不同起搏器特点27起搏器类型选择与应用心脏起搏方式VVI--单腔心室起搏28起搏器类型选择与应用心脏起搏方式适应症：伴有房室传导阻滞的慢性房颤优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功能VVI--单腔心室起搏29起搏器类型选择与应用心脏起搏方式AAI--单腔心房起搏30起搏器类型选择与应用心脏起搏方式

适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功能正常优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI--单腔心房起搏31起搏器类型选择与应用心脏起搏方式VVIR--频率适应型单腔心室起搏32起搏器类型选择与应用心脏起搏方式适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引起变频功能不全优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频率适应功能缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高VVIR--频率适应型单腔心室起搏33起搏器类型选择与应用心脏起搏方式VDD--心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应34起搏器类型选择与应用安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的心房电活动）

保持正常房室激动顺序和频率适应功能单电极VDD起搏系统心脏起搏方式35起搏器类型选择与应用心脏起搏方式适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适应，单极VDD系统易于植入。缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无心房起搏，不能达到房室同步。VDD--心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应36起搏器类型选择与应用心脏起搏方式DDD--双腔起搏、感知由心房跟踪实现频率适应37起搏器类型选择与应用房室顺序起搏方式38起搏器类型选择与应用心脏起搏方式适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的心动过速（PMT）。DDD--双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应39起搏器类型选择与应用心脏起搏方式DDDR--有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏40起搏器类型选择与应用起搏器适应症41起搏器类型选择与应用起搏器适应症分类第I类--有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器第II类--经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧第IIa类：证据/意见的偏向有用/有效第IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效第III类--一致认为不需要起搏器42起搏器类型选择与应用窦房结功能障碍起搏器植入适应症第I类适应症窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据有症状变时性功能不全与常规量药物有关的心动过缓第II类适应症第IIa类：1有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率<40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明确；2不明原因晕厥，经电生理检查发现窦房结功能不全第IIb类：心率经常<40bpm，伴有轻微症状第III类适应症无症状的窦房结功能不全有窦房结功能不全，但症状与心动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全43起搏器类型选择与应用第I类适应症IIIº房室传导阻滞和高度阻滞，并伴有：有症状的心动过缓（包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的）因心律失常或其它情况用药而导致心动过缓心搏停止>3秒或清醒时逸搏频率<40bpm或房室结以下逸搏心律无症状、房颤合并长RR间期>5秒房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病，无论是否有症状房室传导阻滞--适应症44起搏器类型选择与应用IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，伴有症状性心动过缓IIIº房室传导阻滞，心室率>40bpm,尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位45起搏器类型选择与应用房室传导阻滞--适应症第II类适应症第IIa类：无症状的完全性房室传导阻滞，心室频率>40bpm，不伴心脏扩大无症状的IIºII型房室传导阻滞，窄QRS波无症状的IIºI型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统Iº或IIº房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻46起搏器类型选择与应用第IIb类：Iº房室传导阻滞PR>300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善神经肌源性疾病伴Iº甚至任何程度的房室传导阻滞药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后房室结功能有望恢复47起搏器类型选择与应用房室传导阻滞--适应症第III类适应症无症状的Iº房室传导阻滞在希氏束以上的无症状的IIºI型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，急性心肌病变）48起搏器类型选择与应用双束支和三束支阻滞（慢性）--适应症

第I类适应症间歇IIIº房室传导阻滞IIºII型房室传导阻滞第II类适应症第IIa类：不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速HV间期延长(>100毫秒)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞49起搏器类型选择与应用双束支和三束支阻滞（慢性）--适应症

第IIb类：神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞第III类适应症无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞，伴有Iº房室传导阻滞50起搏器类型选择与应用CSS和VVS--适应症

第I类适应症由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续>3秒(CSS)51起搏器类型选择与应用CSS和VVS--适应症

第II类适应症第IIa类：反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常第IIb类：神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS）引起显著的心动过缓52起搏器类型选择与应用CSS和VVS--适应症

第III类适应症无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应(CSS)反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应(CSS/VVS)场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效53起搏器类型选择与应用心脏移植后的起搏第I类适应症有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第I类适应症第II类适应症第IIa类：无第IIb类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预第III类适应症无症状的缓慢性心律失常54起搏器类型选择与应用第I类适应症高IIº和IIIº房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同手术后高IIº或IIIº房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后至少持续7天儿童与青春期--适应症55起搏器类型选择与应用第I类适应症先天性IIIº房室传导阻滞，逸搏节律的QRS宽或心室功能障碍先天性IIIº房室传导阻滞，婴儿心室频率<50至55bpm或伴有先天性心脏病，心室频率<70bpm长间歇依赖性持续的室速，伴或不伴QT延长，其起搏的有效性已被充分证明儿童与青春期56起搏器类型选择与应用儿童与青春期第IIa类：慢快综合征，需要长期采用洋地黄以外的抗心律失常药物治疗先天性IIIº房室传导阻滞年龄>1岁平均心率<50bpm或骤然发生心搏长间歇，心室频率是基本周期长度两倍或三倍长QT综合征，伴2:1或IIIº房室传导阻滞孩子窦性心动过缓无症状，患复杂的先天性心脏病，静止心率<35bpm或停搏>3秒57起搏器类型选择与应用儿童与青春期第IIb类：短暂的手术后IIIº房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿、儿童或青年人先天性IIIº房室传导阻滞，频率可接受，窄QRS复合波和正常心室功能青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时的心率<35bpm或心室停搏>3秒58起搏器类型选择与应用新的适应证

心电活动的紊乱：快速性心律失常心房水平：心房颤动心室水平：长QT间期综合征

非心电活动：重症心力衰竭肥厚性梗阻型心肌病60起搏器类型选择与应用起搏器选择61起搏器类型选择与应用起搏模式选择流程图三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?62起搏器类型选择与应用起搏模式选择流程图VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDI(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIRDDDR窦房结功能正常窦房结功能异常63起搏器类型选择与应用起搏模式选择流程图最佳起搏模式判定：

病例1病人资料：有证明的有症状窦性心动过缓活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加当前，房室传导功能正常64起搏器类型选择与应用VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDI(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIRDDDR窦房结功能正常窦房结功能异常起搏模式选择流程图65起搏器类型选择与应用起搏模式选择流程图最佳起搏模式判定

病例2病人资料：患完全阻滞和间歇心房扑动心率在运动试验后不能达到100bpm66起搏器类型选择与应用VVI.VVIRVDDDDD.DDDRDDDR急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDI(SSS)(CSSVVS)不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIRDDDR窦房结功能正