牙髓病和根尖周病-临床检查方法（口腔内科学课件）

Oralmedicine口腔内科学牙髓病和根尖周病的临床检查方法1.冷诊法是根据患牙对冷或热刺激的反应来判断牙髓状态的一种诊断方法。（一）温度测验法(thermaltest)一、牙髓活力测验(pulptest)2.热诊法目录content02影像学检查01牙髓活力测验(pulptest)目录content牙髓活力测验(pulptest)操作前准备工作一、牙髓活力测验(pulptest)（1）向患者说明测验的目的和可能出现的感觉（2）测验对照牙（3）待测牙区域隔湿，擦干牙面。选择对照牙的顺序为：①对侧正常同名牙

②对颌同名牙

③同一象限内的健康邻牙1.冷诊法（1）冰棒、冷水、干冰或其他化学制冷剂（四氟乙烷）（2）冰棒——最常用（3）同侧多个可疑牙——从最后开始，依次向前（4）冷水法——先下牙后上牙，先后牙再前牙的顺序冰棒冷诊法一、牙髓活力测验(pulptest)2.热诊法（1）牙胶棒、热水、电子加热器等（2）牙胶棒加热法——最常用（3）注意——牙面上停留的时间不超5秒钟，以免造成牙髓损伤加热牙胶棒热诊法一、牙髓活力测验(pulptest)3.牙髓温度测验结果的表示方法和临床意义①正常:被测牙与正常对照牙的反应程度相同，表示牙髓正常。②敏感：a.一过性疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，牙髓充血。b.明显疼痛，刺激去除后仍持续一段时间，牙髓不可复性炎症。c.剧烈疼痛，甚至出现放散性痛，牙髓炎症处于急性期。d.对热刺激极敏感，而冷刺激缓解，牙髓处于急性化脓期。一、牙髓活力测验(pulptest)③迟钝a.牙髓反应迟钝，指被测牙的反应比正常对照牙慢，且轻微得多。多见于牙髓慢性炎症、牙髓变性或牙髓部分坏死。b.迟缓性疼痛，表现为被测牙在温度刺激去除数分钟后出现较重的疼痛反应，并持续一段时间。多见于牙髓慢性炎症或牙髓大部分坏死。④无反应：被测牙对温度刺激不产生反应，表示牙髓可能坏死或牙髓变性。一、牙髓活力测验(pulptest)3.牙髓温度测验结果的表示方法和临床意义二、牙髓电活力测验(electricpulptest)是通过牙髓电活力测验仪来检测牙髓神经成分对电刺激的反应，主要用于判断牙髓“生”或“死”的状态。二、牙髓电活力测验(electricpulptest)1.操作方法（1）说明测验的目的，“麻刺感”时抬手示意。（2）先测正常对照牙，求得相对正常反应值。（3）隔湿待测验牙，放置吸唾器，吹干牙面。（4）涂导电剂(如牙膏)或在牙面上放蘸有生理盐水的小滤纸片作为电流导体。（6）调节电流强度，从“0"开始，缓慢增大，直到患者有反应时移开探头。并记录刻度值，一般可重复2次，取平均值。（5）探头放在牙颊面中1/3或颈1/3处，不能接触牙龈。二、牙髓电活力测验(electricpulptest)2.临床意义①主要用与判断牙髓是死髓还是活髓②被测牙牙髓存在反应，表示牙髓还有活力③被测牙牙髓无反应，说明牙髓已坏死④存在假阳性或假阴性可能，不是诊断的唯一依据二、牙髓电活力测验(electricpulptest)3.引起假阳性反应的原因①探头或电极接触了大面积的金属修复体或牙龈，使电流流向了牙周组织。②未充分隔湿或干燥被测牙，以致电流泄漏至牙周组织。③液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周组织，当电流调节到最大刻度时，患者可能会有轻微反应。④患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问及感受时即示意有反应。二、牙髓电活力测验(electricpulptest)4.引起假阴性反应的原因①患者事先用过镇痛剂、麻醉剂或酒精饮料等，使之不能正常地感知电刺激。②探头或电极未能有效地接触牙面，妨碍了电流传导至牙髓。③根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。④根管内过度钙化的牙，其牙髓对电刺激通常无反应，常见于一些老年人患牙。⑤刚受过外伤的患牙可对电刺激无反应。二、牙髓电活力测验(electricpulptest)心脏安装有起搏器的患者。5.禁忌：三、试验性备洞(testcavity)是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。操作：未麻醉条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除釉质和牙本质，若患者感到尖锐的酸痛，则表明牙髓有活力。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的方法，但会造成牙体或修复体的破坏。四、选择性麻醉(anesthetictest）是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。适用于：两颗可疑患牙分别位于上、下颌或两颗牙均在上颌但不相邻，其他诊断方法不能做出最后鉴别时。具体方法：①如两颗可疑痛源牙分别位于上，下颌，正确方法是对上颌牙进行有效的局部麻醉(包括腭侧麻醉)，若疼痛消失，则该上颌牙为痛源牙;若疼痛仍存在，则下颌牙为痛源牙。尽量不选择下牙槽神经阻滞麻醉，因为其有经常失败的可能性。②如两颗可疑牙均在上颌，应对位置相对靠前的牙行局部麻醉，因为支配后牙腭根的神经由后向前行走。目录content影像学检查二、影像学检查（一）（二）（三）X线片锥形束CT手术显微镜（一）X线片二、影像学检查是指通过拍摄X线片，对牙髓病和根尖周病的诊断和治疗进行判断的检查方法。根尖片——牙根和根尖周咬合翼片——邻面龋、继发龋和充填体邻面悬突1.诊断方面二、影像学检查（1）了解龋坏的部位和范围，以及有无继发龋和邻面龋；了解牙体发育异常，如畸形中央尖和畸形舌侧窝等。（2）可协助发现牙根的异常情况，如牙根外吸收、根折、牙骨质增生和牙根发育不全等。（3）用于了解髓腔情况，如髓室、根管钙化和牙内吸收等。根管钙化牙内吸收二、影像学检查1.诊断方面（4）用于鉴别根尖周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变。根尖周肉芽肿根尖周脓肿根尖周囊肿（5）诊断丝拍片定位有窦道的病源牙。二、影像学检查1.诊断方面2.治疗方面（1）治疗前可有助于拟定治疗计划，包括提示牙根和根管的数目、大小和形态，以及根尖周病变的类型和范围、牙周组织破坏程度等。牙根过短治疗前提示患牙4个根管牙根过长牙根下端明显弯曲牙根S形弯曲测定工作长度根管充填二、影像学检查（2）治疗中可用于测定根管的工作长度及协助并发症的诊断和处理。器械折断与根管内测定工作长度根管充填折断器械已取出二、影像学检查2.治疗方面(3)治疗后可判定根管充填结果和观察根管治疗等方法的近、远期疗效。D根管治疗后2年复查A治疗前B诊断丝示根管内穿孔C根管治疗完毕E根管治疗后5年复查二、影像学检查2.治疗方面3.局限性(1)X线片不能准确反映根尖骨质破坏的量。（2）硬骨板的X线影像在很大程度上取决于牙根形状、位置、X线投射的方向和照片的质量。二、影像学检查二、影像学检查2.治疗方面(3)X线片所显示的是三维物体的二维即平面图像，影像的重叠往往会导致误诊。(4)由于投照技术或胶片处理的不当，也可造成x线片图像的失真。从而削弱了X线片检查在诊疗上的意义。（二）锥形束CT检查（CBCT）是指放射线束呈锥形发出，通过围绕患者头部旋转获得扫描视野内原始图像，进行轴位、矢状位及冠状位的观察及三维重建的数字容积体层摄影。小视野大视野二、影像学检查CBCT的应用①用于辨认根尖片不能显示的早期根尖周病变；②观察根尖周骨质破坏的程度及范围，以及病变与上颌窦或下颌神经管的关系；③辅助诊断根尖片疑似的根折或根纵裂；④鉴别牙内、外吸收，观察牙内、外吸收的位置及范围，评估预后；⑤辨别根管侧壁穿孔、牙体发育异常等。X线片可疑根纵裂CBCT确诊根纵裂二、影像学检查（三）手术显微镜自20世纪90年代开始应用于牙髓病诊断和治疗。手