医疗质量管理实施方案

XXX医院2018年医疗质量管理工作施案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益为了加强和完善我院的各项工作的管提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方.一、指导思想(外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工,实施动态监控并与科室目标责任制结合保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依,规范医务人员的医疗行为。化18质。四。善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1。病床使用率8％2。≥0次年3。≤0天4.入院病人三日确诊率％5。≤3天6.入出院诊断符合率％。手术前后诊断符合率≥％.临≥6％19。急危重症抢救成功率％1。疑难病症好转率％11.无菌手术切口甲级愈合率≥％12.甲级病案率≥9％（无丙级病案）1。无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故1。三级、四级医疗事故发生≤0。‰1。医疗补赔含减免），每年不超过业务收入的‰；2。重大医疗过失行为和医疗事故报告率10％2。院内急会诊到位时间0分钟22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用2。单病种治愈好转率高于同级医院水平24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10％2。法定传染病报告率10%门（急）诊1。处方合格率9％2。门诊病历书写合格率％3。≥％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间0钟5。率1%6。器率％护理1。、≥％;≥90%2。危患（、级理理格≥％3.病人对护理工作和服务态度满意度％4。到1陪≤%5。≥％26。一人一针一管执行率应达到10％7。医疗器械毒灭菌合率达到10％8。无护理并症（烫伤褥疮、床）难褥疮例）9。年护理严差错发生数≤051。年护理事故发生次数为零11.新护士上岗前培训率10％1。护士、护师规范化培训率％1。主管护师以上继教覆盖率％1。技术操作考护师以下职称每年一次参与率95%1。护理人员理论考试每年一次，参与率％1。病房床位与病房护士比例：0。4医院感染1。医院感染率10%2。医院感染漏报率≤％3.无菌手术切口感染率。5%4.医疗器械消毒灭菌合格率达到10％5。一次性注器、输液血）器后毁形达100％医技总的质量目标：1.医技科室检查报告准确率％2.检查报告误诊率％3.报告及时性9%4。大型设检目开检告请出检结间≤4时5。具间钟≤2时6。B超、内镜查完即发报告37。放射科平片出报告：急诊0＜2时8。≥9%9.万元以上医疗设备、仪器使用时间0小时周放射科：1。Ｘ光摄片甲片率0%2。废率≤。％3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合)≥9％4.阳性普通片、、MRI检查阳性率≥％检验科：1。临床化学室间质评全年平均及(ＶＩＳ8）2.临床化学室内质控各项CV值在许误差围内达规定标准3。血液学间质评年平均格（改偏离指ＤＩ≤）4。细菌室质评全鉴定正率≥8％5。尿沉渣镜检率达10％沉渣分仪复检率达％6。达1%药剂科：1.处方复核率0％2。≤1/100003。中药处方片误差±％4。无假冒伪及霉烂质的药品5。药品供应足率≥95%6。药收占入例≤40%7。门诊人人医费用药所占例≤％8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例4%9。每100张处方使抗菌药物比例≤％三、具体要求及措施（一健管理体系4医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成院长任主任管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指析,反。质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机.医疗质量管理委员会职责（）负责医院医疗质量与安全管理工作。（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作,定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水.(负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程指导科室开展医疗质量管理工促进医疗安全。（）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方.（。（究析。（。质控科工作职责(1负责医质量安全管工作，助监督指导职部门质量管理工。（2)负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。(3)建立医院质量与安全监控指标,负责指标数据的收集和分析,收集相关信息资料，为医院决策提供依.（作.5（）对院质改进患者全工作行分评价及时馈质量信息.(）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。（）责织度年全质检及查，期开医质与全理作，究决量理发问，促进院量理持改进.科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责,结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到人，与绩效工资挂钩。（。(对各种医疗文书的书写情况按规范进行检请单、报告单、护理等。（查.（各。(6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整并详细记录。（7）参加医疗质控会议，反映问题,分析本科室各阶段医疗质量动态总结归并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准协助科主任督促落.（定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况对违犯医6疗规章制度及操作规程的医疗不良事写出书面材料及时上报。）规识.医务人员自我管理在医疗活动过程,医务人员的个人行为具有较大的独立性人中,对18项各下:门诊医师(）严格执行首诊医师负责制。(2询问病史详细、物理检查认要有初步诊.（。（。（。（。(）处方书写合格。（：a.议专科就；。请上级医诊视；c。收住院.（者。.患者拒绝住院履行签字续。（10按专科治病人。（要,。病房住院医师（）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处.（）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（）按规定时间完成病历书普通病人24小时、危重病人6小时内完成首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完.（4病历书写完整、规不得缺项。7（24小功。(6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案.(7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次.(8按规定时间及要求完成病程记录转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录。(9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发若有医院感染病例，及时填表报告。(1病人出院时须经科主任批准应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房病查体的补充外,查房内容要求有：①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则；④诊治中的注意事项。(3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会.（院1周内仍诊断不时，向主请示病例论或院内会诊。（药.(8）手术前亲自检查病人，做好术前准备,包括术前手术部位标识,8按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施.术后即刻完成术后记录4。(）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10负责治患者出的审批手，并向级医师汇。病房主任（副主任）医师（组制定科质管理方各规章度疗和作常。（)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常.（对新入院普通病人要求72小时内进行首次查危至少每房1次；人化时；织查房—2次。（)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依②鉴别诊断③治疗原④有关方面的新进诊人应有:①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施.危重病人应①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（）审批未愈患者出院并指导病人出院后的继续治疗。（）审签主治医师审查的转科、出院病历.(二)、医疗质量管理内容基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源财务管理医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一.1、（；(2疗、9操作技术常规；程;(）医质量考核准.模室,做务性.3、服务临床一线:办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一服务到临床一线，坚持下送下.4、改善服务流程,为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人班,查。环节质量管理:一此,：1管育.及题要。3。⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工.理.。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制节假日值班技术力量要保证做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签10回,。⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通确保质量管理的执行及工作正常运.生.岗。理,。⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐,帐目核对由科室内部核对禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。终末医疗质量管理：1、单病种管理：确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种以及医疗文件公布的单病并按相关规定进行管理，2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解