高血压的联合治疗与社区管理

高血压的联合治疗与社区管理第1页，课件共61页，创作于2023年2月主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第2页，课件共61页，创作于2023年2月中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低

不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版第3页，课件共61页，创作于2023年2月全国普查显示，中国高血压患病率不断升高我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿中国高血压防治指南2005年修订版第4页，课件共61页，创作于2023年2月我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南2005年修订版第5页，课件共61页，创作于2023年2月主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第6页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南2009年基层版第7页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的诊断诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg诊断注意事项：-必须用标准的方法进行测量-至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压-排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版第8页，课件共61页，创作于2023年2月血压的标准测量方法测量工具：汞柱式血压计正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化：柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压中国高血压防治指南2009年基层版第9页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估临床评估资料采集排除继发性高血压明确患者血压水平分级明确有无其他心血管病危险因素明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确危险分层及相应的处理原则中国高血压防治指南2009年基层版第10页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—资料采集病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素体格检查-多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心超、眼底中国高血压防治指南2009年基层版第11页，课件共61页，创作于2023年2月以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差，血压不易控制高血压患者的临床评估—排除继发性高血压中国高血压防治指南2009年基层版第12页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—排除继发性高血压常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南2009年基层版第13页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—血压水平分级类别收缩压（mmHg）和/或

舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90中国高血压防治指南2005年修订版第14页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—心血管病危险因素血压*

收缩压和舒张压水平（1~3级）年龄*

男性＞55岁，女性＞65岁吸烟*

血脂异常*

总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；或（和）高密度脂蛋白胆固醇低于正常值早发心血管病家族史*

直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45岁以前，女性在55岁以前发生冠心病或脑卒中肥胖*

腹型肥胖腰围：男性≥85cm女性≥80cm，体重指数（BMI）≥28缺乏体力活动*

每日体力活动总量折合不足2000步的活动量*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第15页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—靶器官损害心脏损害超声心动图：动脉粥样硬化颈部超声：血清肌酐轻度升高*肾功能检查：血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿*微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高糖尿病*空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2小时血糖≥11.1mmol/L*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第16页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—并存的其它疾病脑血管病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病*心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病*糖尿病肾病肾功能受损蛋白尿外周血管疾病主要指除心脑血管以外的其它血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿*社区可查中国高血压防治指南2005年修订版第17页，课件共61页，创作于2023年2月根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层低危中危高危很高危高血压患者的临床评估—危险分层的依据中国高血压防治指南2005年修订版第18页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—确定危险分层危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床疾病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2005年修订版第19页，课件共61页，创作于2023年2月高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层

未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南2005年修订版第20页，课件共61页，创作于2023年2月高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，6个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，3个月观察未达标需药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗并存的临床情况中国高血压防治指南2005年修订版第21页，课件共61页，创作于2023年2月主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第22页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的危害

血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120~139比<120mmHg，冠心病危险增高40%在140~149mmHg则增高130%2中国高血压防治指南2005年修订版第23页，课件共61页，创作于2023年2月降压的主要目的是减少心血管事件风险↓心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志

2005，13(suppl):42-43.第24页，课件共61页，创作于2023年2月抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病风险减少16％主要心血管事件减少20％第25页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒张压低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况中国高血压防治指南2009年基层版第26页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的非药物治疗—生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预降压效果明确例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg例如：膳食限盐（食盐<6g），收缩压下降2-8mmHg规律运动、限制饮酒均可使血压下降全方位干预限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果监测及控制体重，BMI<24kg/m2,腰围：<90cm(男)、<85cm(女)有规律的运动限酒、戒烟减轻精神压力，保持心理平衡中国高血压防治指南2009年基层版第27页，课件共61页，创作于2023年2月药物治疗原则采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小逐渐增加剂量或联合用药，争取3月内血压达标推荐尽量使用能持续24小时的长效制剂，1次/天给药若使用中、短效药，须用药2~3次/天为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药2级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标高血压的药物治疗—治疗原则中国高血压防治指南2009年基层版第28页，课件共61页，创作于2023年2月血压达标的时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南2009年基层版第29页，课件共61页，创作于2023年2月常用降压药的种类5大类降压药：CCB、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗掌握各类药物的适应症和禁忌症个体化治疗，选择适合的药物定期随访，了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南2009年基层版第30页，课件共61页，创作于2023年2月常用降压药--钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室传导阻滞维拉帕米地尔硫卓中国高血压防治指南2009年基层版第31页，课件共61页，创作于2023年2月常用降压药—β受体阻滞剂适应症禁忌症常用药物β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭II-III度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病美托洛尔阿替洛尔普奈洛尔比索洛尔中国高血压防治指南2009年基层版第32页，课件共61页，创作于2023年2月常用降压药--ACEI和ARB适应症禁忌症常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄赖诺普利卡托普利依那普利贝那普利雷米普利福辛普利培哚普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左心室肥厚房颤预防ACEI引起的咳嗽妊娠、高血钾双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦替米沙坦厄贝沙坦坎地沙坦中国高血压防治指南2009年基层版第33页，课件共61页，创作于2023年2月常用降压药—利尿剂适应症禁忌症常用药物利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压老老年高血压单纯收缩期高血压痛风氢氯噻嗪吲达帕胺利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭无呋塞米利尿剂（抗醛固酮）充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾螺内酯中国高血压防治指南2009年基层版第34页，课件共61页，创作于2023年2月ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.单药治疗和联合治疗策略第35页，课件共61页，创作于2023年2月主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第36页，课件共61页，创作于2023年2月联合治疗的必要性为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南2005年修订版第37页，课件共61页，创作于2023年2月循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗AASK MAP<92目标BP(mmHg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压最佳治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.第38页，课件共61页，创作于2023年2月单药治疗vs联合治疗

一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%2006年协和数据库门诊数据第39页，课件共61页，创作于2023年2月机制1机制2机制3病人1病人2病人3联合治疗的优势：

药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效中国高血压防治指南2005年修订版第40页，课件共61页，创作于2023年2月联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474第41页，课件共61页，创作于2023年2月联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.第42页，课件共61页，创作于2023年2月联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与药物相关不良事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的种类,n(%):潮红3(2.3)1(0.8)头痛、眩晕3(2.3)2(1.6)实验室检查异常2(1.5)8(6.3)胃肠道异常1(0.8)3(2.3)心悸0(0)1(0.8)外周水肿0(0)1(0.8)咳嗽0(0)1(0.8)第43页，课件共61页，创作于2023年2月不同种类降压药物之间的联合用药ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第44页，课件共61页，创作于2023年2月心血管保护的获益公式心血管风险的下降=(血压的下降+心血管的保护)X患者的依从性患者如果不能坚持服药，整个公式等于零第45页，课件共61页，创作于2023年2月提高降压治疗中患者对医嘱的依从性依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行第46页，课件共61页，创作于2023年2月来自病人的原因：

-患者个人对所患疾病的认知程度

-医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆

-医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用

-以往不良的就医经历

-经济、地理位置、社会文化环境等

-其他：如工作受影响等因素不遵医嘱的原因第47页，课件共61页，创作于2023年2月来自医务人员的原因：

-医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任

-医生对医嘱的指导不充分

-医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通

-操作技术不熟练，医疗措施不适当

不遵医嘱的原因第48页，课件共61页，创作于2023年2月补充医务人员的行为医学知识结构改善医患关系水平，增强病人的信任程度提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响简化医嘱，并且指导充分：如：图表细说，让患者复述医嘱调整患者对疾病的不恰当认知充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素提高患者依从性的方法第49页，课件共61页，创作于2023年2月主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理典型病例分析与点评第50页，课件共61页，创作于2023年2月基层是我国高血压防治的主战场基层医生是高血压防治的主力军高血压人群数目庞大，三级医院难以承受80%的高血压患者分布在基层基层医院，方便、快捷、易行我国未来高血压防治，重点放在基层社区中国高血压防治指南2009年基层版第51页，课件共61页，创作于2023年2月高血压社区管理的内容高血压的社区预防高血压的社区健康教育高血压的社区分级管理高血压患者的自我管理社区高血压患者的双向转诊中国高血压防治指南2009年基层版第52页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的社区预防高血压是可以预防的，“三个面对”:面对公众面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗面对高血压患者中国高血压防治指南2009年基层版第53页，课件共61页，创作于2023年2月高血压的社区健康教育目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、≥55岁，长期高盐饮食）的指导和干预宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式每6月至少测量血压1次对高血压患者的教育坚持改善生活方式坚持规范化药物治疗，降压达标定期在家或去诊室测量血压中国高血压防治指南2009