高血压糖尿病治疗

高血压糖尿病治疗第1页，课件共51页，创作于2023年2月不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育内容第2页，课件共51页，创作于2023年2月高血压药物的分类种类常用药物举例利尿剂

噻嗪类和氯噻酮

储钾利尿剂

醛固酮拮抗剂袢利尿剂

氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮

氨苯蝶啶、阿米舍利

螺内酯、依普利酮

呋塞米、托拉塞米肾上腺素能受体阻滞剂

β受体阻滞剂α受体阻滞剂α、β受体阻滞剂

阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔

哌唑嗪、多沙唑嗪、酚妥拉明

卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔中枢和周围交感神经抑制剂

可乐定、甲基多巴、利血平节后交感神经抑制剂

硫酸胍乙啶直接血管扩张剂钙通道拮抗剂(CCB)二氢吡啶类非二氢吡啶类血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB)

硝苯地平、氨氯地平、拉西地平地尔硫卓、维拉帕米卡托普利、西拉普利、培哚普利氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦第3页，课件共51页，创作于2023年2月一线高血压药噻嗪类利尿剂CCBACEIARBβ受体阻滞剂第4页，课件共51页，创作于2023年2月血压调节因素第5页，课件共51页，创作于2023年2月β受体阻滞剂β受体阻滞剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂CCBβ受体阻滞剂ACEI/ARB利尿剂第6页，课件共51页，创作于2023年2月噻嗪类利尿剂药理机制初期：增加尿钠排除，减少血容量和心排血量；数月后血容量恢复原来水平，此时靠维持外周血管阻力下降，机制可能与血管壁内钠离子减少有关。首选临床情况轻中度高血压、老年、肥胖、心衰、黑人禁忌症磺胺药过敏者、严重肾功能衰竭、肝性脑病、严重肝功能衰竭、痛风；妊娠慎用。不良反应低钾血症，影响糖脂、尿酸代谢，血尿素氮升高常见药物氢氯噻嗪、吲达帕胺剂量宜小不宜大；氢氯噻嗪12.5-25mg/d；吲达帕胺1.25-2.5mg/d第7页，课件共51页，创作于2023年2月β受体阻滞剂药理机制阻断交感神经β受体、减慢心率、降低心排血量；抑制肾素释放首选临床情况心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速心律失常、青光眼、妊娠禁忌症禁用：Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞、哮喘；慎用：慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低、运动员。不良反应乏力，状态低，心率减慢；可能影响糖、脂代谢常见药物美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛(α、β受体阻滞剂）剂量美托洛尔25-100mg/d，分1次或2次；比索洛尔2.5-10mgqd；卡维地洛20mg-40mg/d，分两次。第8页，课件共51页，创作于2023年2月钙拮抗剂二氢吡啶类非二氢吡啶类药理机制阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩张血管首选临床情况单纯收缩期、心绞痛、左室肥厚、动脉粥样硬化、妊娠、黑人心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速禁忌症快速心律失常、心力衰竭慎用Ⅱ—Ⅲ房室传导阻滞、心力衰竭、妊娠禁用不良反应反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红；脚踝部水肿、牙龈增生抑制窦房结和传导功能、加重心衰常见药物的剂量硝苯地平30-60mg，分3次硝苯地平缓(控)释片30-60mg，qd；氨氯地平2.5-10mgqd；非洛地平缓释片2.5-10mgqd；拉西地平2-6mgqd尼群地平20mg，分2次地尔硫卓90-180mg/d，分3次；地尔硫卓缓释片90-180mgqd；维拉帕米120-240mg/d，分3次；维拉帕米缓释片120-240mgqd第9页，课件共51页，创作于2023年2月血管紧张素转换酶抑制剂药理机制抑制血管紧张素I转变为血管紧张素II减慢扩血管的缓激肽降解，促进扩血管的前列腺素释放。首选临床情况心衰、左室功能不全、心肌梗死后，糖尿病和非糖尿病肾病，左室肥厚，颈动脉粥样硬化，蛋白尿/微量白蛋白尿，房颤，代谢综合征禁忌症妊娠，血管性水肿，高血钾，双侧肾动脉狭窄不良反应干咳、血管性水肿、高钾常见药物及剂量卡托普利25-100mg/d分2次；西拉普利2.5-10mgqd；贝那普利10-30mgqd；培哚普利2-4mgqd；雷米普利2.5-10mgqd；福辛普利10-40mgqd；赖诺普利5-40mgqd。第10页，课件共51页，创作于2023年2月血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂药理机制阻断血管紧张素II的作用首选临床情况心衰、MI后，糖尿病肾病，LVH，蛋白尿/微量白蛋白尿，房颤，代谢综合征，ACEI导致咳嗽禁忌症妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄不良反应血管性水肿(罕见）、高钾常见药物及剂量氯沙坦25-100mgqd;缬沙坦80-160mgqd;厄贝沙坦150-300mgqd；替米沙坦20-80mgqd坎地沙坦8-32mgqd；奥美沙坦20-40mgqd第11页，课件共51页，创作于2023年2月不同患者的优选药物患者情况优选药物亚临床靶器官损害左心室肥厚ACEI,CCB,ARB动脉硬化(无症状）CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB第12页，课件共51页，创作于2023年2月不同患者的优选药物(二）患者情况优选药物临床事件脑卒中史任何降压药心梗史β受体阻滞剂，ACEI,ARB心绞痛β受体阻滞剂，CCB心力衰竭利尿剂(包括醛固酮拮抗剂)，β受体阻滞剂，ACEI,ARB心房颤动(阵发性）ARB,ACEI心房颤动(永久性）β受体阻滞剂，非二氢吡啶类CCB终末期肾病/蛋白尿ACEI,ARB,袢利尿剂周围动脉病CCB第13页，课件共51页，创作于2023年2月不同患者的优选药物(三)患者情况优选药物其他临床情况单纯收缩期高血压(老年人)利尿剂，CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB,CCB妊娠CCB,甲基多巴第14页，课件共51页，创作于2023年2月高血压药物联用第15页，课件共51页，创作于2023年2月联用方案的选择依据不同作用机制互相抵消不良反应联用有协同作用患者的临床情况高血压类型临床合并症靶器官损害情况药物不良反应第16页，课件共51页，创作于2023年2月推荐的联用方案一噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCBACEIARBβ受体阻滞剂理想的抗高血压治疗方案，无论肾素高低型患者均适用；单用ACEI无效的患者适用；特别适用伴心衰、冠心病和肾衰的患者；两者有协同降压作用。可互相抵消不良反应：如利尿剂对RAAS的激活，及对血钾和尿酸的影响。第17页，课件共51页，创作于2023年2月推荐的联用方案二噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCBACEIARBβ受体阻滞剂最常用的联用方案：用于高血压伴糖尿病、肾病患者，有利于靶器官的保护；可减少各自的不良反应，联用安全。第18页，课件共51页，创作于2023年2月推荐的联用方案三噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCBACEIARBβ受体阻滞剂可降低高血压患者脑卒中发生的风险可减轻CCB引起的踝部水肿第19页，课件共51页，创作于2023年2月推荐的联用方案四噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCBACEIARBβ受体阻滞剂不同的作用机制，联用可在增加降压作用的同时，互相减少不良反应。二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消β-阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。第20页，课件共51页，创作于2023年2月推荐的联用方案五噻嗪类利尿剂二氢吡啶类CCBACEIARBβ受体阻滞剂考虑到两者对糖脂代谢的影响，该方案已不作为一线用药。如果需要用，在合并糖脂代谢异常患者中推荐选用选择性β受体阻滞剂，如比索洛尔。第21页，课件共51页，创作于2023年2月高血压药物的联用方案三药联用方案：

两药联合方案+第三种药物

最常用：二氢吡啶类CCB+ACE/ARB+噻嗪类利尿剂四药联用方案：三药联合基础上加用第4种药物，如：二氢吡啶类CCB+ACE/ARB+噻嗪类利尿剂的基础上再加用：β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂第22页，课件共51页，创作于2023年2月绝对禁忌症痛风——噻嗪类利尿剂严重肾功能衰竭、高血钾——保钾利尿剂、ACEI或ARBII-III度房室传导阻滞者——β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB哮喘及慢性阻塞性肺病——β受体阻滞剂充血性心力衰竭——非二氢吡啶类CCB双侧肾动脉狭窄——ACEI或ARB妊娠——ACEI或ARB体位性低血压——α受体阻滞剂第23页，课件共51页，创作于2023年2月相对禁忌症妊娠——慎用噻嗪类利尿剂，引起羊水减少周围血管病、糖耐量减低或经常运动者——慎用β受体阻滞剂；充血性心衰——慎用二氢吡啶类CCB和α受体阻滞剂；快速性心律失常患者——慎用二氢吡啶类CCB；使用复方制剂注意相应组分的禁忌证，绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症患者——不宜应用含利血平的复方制剂。

第24页，课件共51页，创作于2023年2月不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物调脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育内容第25页，课件共51页，创作于2023年2月糖尿病的治疗多种药物合并使用口服药物与胰岛素合并使用胰岛素治疗一种药物运动饮食控制第26页，课件共51页，创作于2023年2月口服降糖药物分类双胍类药物:

主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平α-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖

噻唑烷二酮类药物：格列酮类药物。属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用第27页，课件共51页，创作于2023年2月选择口服降糖药物应注意事项

肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物的选择；联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；口服降糖药物联合治疗后仍不能有效的控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药物的联合治疗或单独胰岛素治疗。第28页，课件共51页，创作于2023年2月2型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病第29页，课件共51页，创作于2023年2月胰岛素治疗中注意的问题血糖“宁高勿低”的原则老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽应用强化治疗模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）注射次数越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖注射次数越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖第30页，课件共51页，创作于2023年2月不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育内容第31页，课件共51页，创作于2023年2月指南：血脂指标的目标值32危险等级治疗目标值mmol/L(mg/dl)TCLDL-C低危

中危

高危

极高危6.22(240)5.18(200)4.14(160)3.11(120)4.14(160)3.37(130)2.59(100)2.07(80)TG的目标值<1.70mmol/L(l50mg/dl)HDL-C的目标值≥l.04mmol/L(40mg/dl)第32页，课件共51页，创作于2023年2月危险分层高危：冠心病及其等危症；极高危：急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病冠心病等危症：

1.

冠状动脉外动脉粥样硬化引起下列临床表现，包括缺血性脑卒中、周围动脉病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）;

2:糖尿病;

3:存在多种危险因素者发生冠脉事件风险与冠心病患者相同者第33页，课件共51页，创作于2023年2月34他汀类药物作用显著降低TC、LDL-C和apoB，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。降脂外作用：改善内皮功能、减轻炎症反应、抗栓和抗血小板。机制HMG-CoA)还原酶抑制剂，竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。适应症冠心病和冠心病等危症，极高危患者，不计血脂水平，考虑使用；根据患者的心血管疾病和心血管危险因素、血脂水平决定他汀干预。禁忌症胆汁郁积和活动性肝病禁用，孕妇忌用不良反应通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。转氨酶升高，一般停用即可恢复，罕见发展为肝功能衰竭；肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解使用注意事项定期监测肝酶与肌酶；与贝特类合用增加肌病危险第34页，课件共51页，创作于2023年2月35他汀类药物的不良反应及处理肝酶和肌酶监测：开始用药前；用药和调整剂量后4~8周复查；稳定后6~12月复查。第35页，课件共51页，创作于2023年2月36WilliamsB.JACC.2005;45:813-827.高血压合并危险因素患者10年发生心血管事件无药物治疗，发生CVD事件的人数加用他汀后，进一步降低CVD事件的人数降压治疗，降低CVD事件的人数28%↓20%↓50%第36页，课件共51页，创作于2023年2月不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育内容第37页，课件共51页，创作于2023年2月阿司匹林作用：抑制血小板凝集、预防血栓形成。对心脑血管疾病起到二级预防作用。患心脑血管疾病风险度较高的高血压患者和糖尿病患者，建议用阿司匹林每日75～100mg治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围(血压<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治疗，并注意出血等不良反应。凝血功能障碍者避免使用，溃疡、哮喘及孕妇不宜使用。第38页，课件共51页，创作于2023年2月不同药物的作用高血压治疗药物糖尿病治疗药物降脂药物阿司匹林心脑血管疾病高危病人的联合用药方案健康教育内容第39页，课件共51页，创作于2023年2月心脑血管疾病高危病人的联合用药方案降压药物、降脂药物及阿司匹林的联合使用的安全性及有效性已得到国内外的广泛认可几种药物的联合使用大大提高了药物疗效，研究表明，联用降压、降脂和阿司匹林能够有效的预防心血管事件的发生。心脑血管高危人群联合用药可有效降低6-7mmHg收缩压，即降低50-75%的心脑血管疾病患病风险。另有研究表明联合使用降压药、降脂药和阿司匹林能够降低80%的心脑血管血管事件发生第40页，课件共51页，创作于2023年2月原发性高血压患者若无禁忌症，联合开具以下降压、降脂、抗血小板凝集三类药物治疗降压治疗：小剂量开始，合理联合，24小时平稳降压，个体化治疗。ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿剂CCB +利尿剂β受体阻滞剂+CCBβ受体阻滞剂+利尿剂降脂药辛伐他汀20mg/d抗血小板凝集药物：阿司匹林75mg/d注:有心肌梗死的病人首推BB，有糖尿病的患者不推荐使用BB第41页，课件共51页，创作于2023年2月2型糖尿病患者若无禁忌症，联合开具以下降压、降脂、抗血小板凝集三类药物治疗降压药物：推荐以下1-2种降压药物，首选ACEi或ARB，不推荐β受体阻滞剂，每日一次。降压药联合方案：ACEi/ARB+CCBACEi/ARB+利尿剂CCB+利尿剂降脂药：辛伐他汀20mg/d抗血小板凝集药：阿司匹林75mg/d降糖治疗：第一步：二甲双胍0.5gqd两周→0.5bid两周(最大剂量2g/d）第二步：磺脲类，小剂量起，逐步追加到耐受量或最大剂量。不能控制：改用胰岛素。使用前的评估和宣教。第42页，课件共51页，创作于2023年2月已用药病人的药物调整原则上使用推荐药物。如现用药物效果较好或者患者不愿意更换药物，可以在现用药物基础上进行调整。如患者已使用一种降压药物，可增加一种降压药，并加开降脂药和阿司匹林。第43页，课件共51页，创作于2023年2月体重降低5%以上血压<130/80mmHg血脂LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dL）TG<1.7mmol/L（150mg/dL）HDL-C>1.04mmol/L（40mg/dL）（男）>1.3mmol/L（50mg/dL）（女）血糖空腹血糖<6.1mmol/L（110mg/dL）负荷后2h血糖<7.8mmol/L（140mg/dL)HbA1

c<6.5%治疗目标第44页，课件共51页，创作于2023年2月转诊第45页，课件共51页，创作于2023年2月高血压患者转诊以下情况需转诊至上级医院严重高血压（收缩压＞200mmHg或舒张压＞120mmHg）舒张压＜60mmHg孕妇或准备怀孕的病人胸痛和呼吸困难（心绞痛、心脏病发作或心力衰竭）吐词不清，半身不遂（中风、一过性脑缺血发作）步行时小腿疼痛（外周血管性疾病）视力减退（视网膜病变、白内障）手脚针刺感、麻木（神经病变）尿蛋白试纸检查阳性（肾脏病变）；出现2次或以上的蛋白尿镜下血尿或铁锈色血肌酸酐大于1.8mg/dL(160uMol/L)或与既往肌酸酐值比较增加10％或肾小球滤过率下降，小于60mls/min/1.73m2两种降血压药物无法达到目标血压。第46页，课件共51页，创作于2023年2月糖尿病患者转诊以下情况需转诊至上级医院怀孕神志变化伴有血糖过高或过低(<4mmol/lor>20mmol/l)尽管已给与最大可能性的治疗，但血压仍>200/120mmHg胸痛和呼吸困难（心绞痛、心脏病或心力衰竭）言语