医疗质量和医疗安全核心制度解析

医疗质量和医疗安全核心制度发表时间2005-11-110:18:02首诊负责制度一.首诊负责是指第一位接诊医(首诊医)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗对诊断尚未明确的病员应边对症治疗边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一.科主任主任医(含副主任医)每周查房1～2次重点解决疑难病例；决医听。二.、住、一质。三.少2诊、；检查化验报告单分析检查结果提出进一步的检查和治疗意见检查当日医嘱执行情况开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱随时观察病情变化并及时对。四.任(师)任(医师)主。五.主。六.，情，，，并。分级护理制度级医。理.：)者;)等;)。.：)；)命；)。理.：)；)；)。.：)；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求：(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化进行特殊治疗和用药后的反应及效果每l～2小时巡视1次；(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1.病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2.护理要求：(1)可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例入院三天内未明确诊断治疗效果不佳病情严重及院内感染者均需讨论讨论会由科主任或主治医师主持本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。会诊制度一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二.科内会诊由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加。三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成并写会诊记录如需专科会诊的轻病员可到专科检查。四.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字应邀科室应在一小时内派医师前往病情特别紧急可先用电话邀请后补填会诊单或在会诊单上注明“特急”二字应邀科室必须立即派医师前(20分钟内到)，不得延误。五.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系确定会诊时间应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊会诊由申请方科主任主持必要时也可由申请方科主任携带病历陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。危重患者抢救制度一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告必要时院领导参加指挥所有参加抢救人员要服从领导听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三.医生护士要密切合作口头医嘱护士应复述一遍核对无误后方可执行。四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情转。手术前讨论制度一凡中等以上的手术都需认真讨论和周密准备必要时邀请麻醉科及有关人员参加。诊。，的。，。。死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论但不迟于两周讨论由科主任主持医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一.医嘱查对制度：(1转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。(2临时即刻执行的医嘱需经二人查对无误方可执行并记录执行时间，执行者签名。(3抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二.服药、注射、输液查对制度：(1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3摆药后必须经第二人核对方可执行。(4易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要无。)。三.输血查对制度：(1)。)配。)。)。)。四.：)手。)。病案管理工作制度一、目的：本规定促进病案管理正规化、电脑化。二、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：1经常检查病历的书写情,提出改进意,提高病历书写质量。2负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3查找再次入院的病案号保证病案的供应办理借阅手续提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序1日常管理(1凡出院病案应于患者出院后24小时内全部收回到病案室按时收回出院。)。)。)。)按。)病；)做。)月5前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者病房不能立即填写完的病案由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者当事人赔偿人民币1000元丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5.病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以过0金0两。)失1金0。)凭。)转。)病金0归。.制)存，。审。(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后由人事科负责通知科室对其采取下岗培训集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节采取提问和随机抽查病（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的控制1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2.经病案管理系统提供的统计数据中与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。交接班制度医师部分一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，得。四.做措。五.院。六.。七.立。八.重。分一.医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值,门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。二.当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。四.每班必须按时交接班,接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时,交班者不得离开岗位。五.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接班者共同做好工作方可离开。六.每晨集体交接班,由夜班护士宣读晚夜班交班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。八.书面交班按《福建省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容人况,。九.、接,责,清,事失,。十.人意。开展新技术、新方法准入管理制度一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接