传染病与流行病-细菌性痢疾的临床诊疗

传染病学第四章细菌性痢疾

1概述痢疾杆菌引起的肠道传染病临床特征为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症。为我国常见病、多发病之一。

2病原学

痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属。G-无鞭毛杆菌。分型：４群（痢疾、福氏、鲍氏及宋内志贺菌）48个血清型。在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1～2周。对各种化学消毒剂均很敏感。加热50℃10分钟或煮沸2分钟即被杀死。

3流行病学传染源：菌痢病人及带菌者。传播途径：粪-口传播。易感性：普遍易感病后免疫力短暂而不稳定。流行特征：夏秋季多发。儿童多发

4发病机制与病理解剖侵入部位：乙状结肠与直肠病理改变：急性期：炎症（弥漫性纤维蛋白渗出性炎症）、坏死（肠上皮细胞变性坏死）、溃疡（不规则浅表溃疡）。慢性期：肠粘膜增生，形成囊肿及息肉。

5临床表现（分型）

急性菌痢⒈普通型⒉轻型⒊中毒型:休克型、脑型、混合型慢性菌痢⒈慢性菌痢急性发作型⒉慢性迁延型3.慢性隐匿型

6急性菌痢--普通型（典型）起病：急全身毒血症状：高热伴畏寒消化道症状:腹痛、腹泻、里急后重大便特点：次数、量少、性状体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。病程：1周

7急性菌痢—轻型（非典型）全身毒血症症状不发热或低热肠道症状均较轻,里急后重不明显，大便次数较少病程短，3～7日，可转为慢性。

8急性菌痢—中毒型（典型）2～7岁全身毒血症状严重、肠道症状较轻盐水灌肠或肛门拭子镜检大量脓细胞和红细胞根据中毒症状的主要表现，又分为中毒型、脑型和混合型三型。

9休克型（周围循环衰竭型）中毒型中较多见的一型。表现为感染性休克：

面色灰白、肢冷、指甲发白；心率快，脉细速；血压下降或测不出。

10脑型（呼吸衰竭型）最为严重脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭

频繁或持续性惊厥、昏迷、呼吸节律改变、严重者呼吸停止、瞳孔改变、对光反应消失.

11慢性菌痢病程：2个月以上慢性化的原因①病人抵抗力低下②与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染

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实验室检查血象急性期:WBC↑，NC↑慢性期:贫血粪便常规外观镜检粪便培养

13诊断流行病学资料：临床表现：粪便镜检:WBC或脓细胞及RBC临床诊断粪便培养：(+)确诊

14鉴别诊断急性细菌性痢疾

1.阿米巴痢疾2.细菌性食物中毒3.空肠弯曲菌肠炎4.侵袭性大肠杆菌肠炎5.轮状病毒肠炎6.急性坏死性出血性小肠炎7.急性阑尾炎、肠套叠

15鉴别诊断中毒型菌痢1.流行性乙型脑炎2.败血症慢性菌痢1.直肠癌、结肠癌2.慢性血吸虫病3.肠结核4.非特异性溃疡性肠炎

16急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点17治疗

急性菌痢

1.一般治疗隔离、休息、饮食、补液2.病原治疗志贺菌属耐药↑多重耐药参考当前菌株药敏情况用药。

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病原治疗①喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少目前首选药物。诺氟沙星0.2～0.4g，Qid疗程5～7天其他：环丙沙星、氧氟沙星。孕妇及儿童慎用

②复方磺胺甲基异噁唑(SMZ-TMP)--耐药菌株有所增加--多数病人仍有较好的疗效

19对症治疗

高热退热药及物理降温腹痛剧烈解痉药如阿托品及颠茄毒血症重者小剂量激素

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慢性菌痢

1.病原治疗--应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以合理选择有效的抗菌药物。--可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复1～3个疗程。--亦可应用药物保留灌肠疗法。

21慢性菌疾

2.对症治疗

--肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。--出现肠道菌群失调，可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。--慢性菌痢常并存其他慢性疾病，应积极给予相应的治疗。

22中毒性菌痢

1.病原治疗

有效的抗菌药物:环丙沙星或氧氟沙星；头孢菌素:头孢噻肟。2.对症治疗高热：退热药及物理降温高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法反复惊厥：镇静剂如地西泮、水合氯醛等。

23中毒性菌痢

3.休克型的抗休克治疗

扩充血容量纠正酸中毒血管扩张剂如山莨菪碱保护重要脏器功能:心衰者用西地兰短程激素

24中毒性菌痢

4.脑型的治疗

脑水肿：20%甘露醇脱水血管扩张剂肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅呼吸兴奋剂