泌尿系统疾病-尿路感染的临床诊疗

第三篇泌尿系统疾病第四章尿路感染住院病例

男，48岁，突然寒战，发热，伴头痛、腰痛，全身不适三天。2年前患前列腺炎。

体检：T38.7℃，BP120/80mmHg，HR78次/分，R18次/分。心肺未见异常。

化验：血Rt：Hb135g/L,WBC15×109/L.尿Rt：尿蛋白（＋），镜检红细胞10-15个/HP，WBC20-30个/HP,尿培养大肠杆菌（＋），抗酸杆菌（-）。

假如你是接诊这位患者的大夫：

1.你考虑这位患者患的是什么病？

2.病因、诱因是什么？

3.临床表现呢？

4.如何治疗？

这就是我们今天所要学习的内容——概述

泌尿系感染是指由病原菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。

流行病学

本病好发于女性

致病菌

以肠道G－杆菌最多见，大肠杆菌约占90％。

感染途径上行血行淋巴道直接感染

易感因素

尿流不畅临床表现一、急性肾盂肾炎全身症状：起病急，高热伴寒战、腰痛为主要特点，其他有乏力、头痛、恶心呕吐等。局部症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点压痛，输尿管、膀胱区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。临床表现二、慢性肾盂肾炎全身症状：病程半年以上

不规则低热、全身乏力、食欲减退、腰部酸痛。局部症状：轻度尿频、尿急；后期夜尿多。尿液变化：浑浊，尿比重低。临床表现三、膀胱炎和尿道炎

急性膀胱炎主要为局部症状和体征,以尿频、尿急、尿痛,耻骨弓上不适等为主,高热、寒战等全身症状不明显,无肾区叩痛及疼痛,尿常规检查无白细胞管型,尿中无抗体包裹细菌。膀胱冲洗后尿培养细菌量较冲洗前明显减少。主要致病菌为大肠杆菌,占70%以上,已婚妇女则可为凝固酶阴性葡萄糖球菌,约15%。

单纯尿道炎少见，排尿时有烧灼感，无全身症状实验室和其他检查

尿常规：WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC>5/HP尿细菌学检查：尿培养细菌数大于100000/ml有意义。其他实验室检查

急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复。影像学检查X线静脉肾盂造影B超定位诊断临床上如患者发热，肋脊角疼痛和叩痛,血白细胞增加者,可诊断为肾孟肾炎。尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌(ACB)阳性为肾盂肾炎。妇女如仅有膀胱炎症状者,可先给3天抗菌疗法,如能治愈,则常为膀胱炎，如复发为肾孟肾炎。此外,复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。

鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是：

a．尿频、尿急、尿痛

b．高热、腰痛

c．尿细菌培养阳性

d．尿中白细胞管型

e．血尿D对鉴别上、下尿路感染最有意义的是

a．中段尿细菌培养阳性

b．尿抗体包裹细菌阳性

c．畏寒、发热、腰痛

d．尿中脓细胞检查

e．尿蛋定量白B诊断标准以真性细菌尿为准绳。真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105/ml。女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊。鉴别诊断全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征（感染性，非感染性）治疗可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药。急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改。2.较严重的肾盂肾炎：致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程。3.重症肾盂肾炎：疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻。治疗治疗慢性肾盂肾炎去除诱因(易感因素)抗生素的应用:抗生素的应用较急性肾孟肾炎复杂、困难。可以有下列方法:①两种抗生素联合应用,疗程2-4周,若无效或暂时有效而复查中复发,则②根据药物细菌敏感试验,把敏感的抗生素分成2-4组,各组抗生素轮流应用,每组一疗程,疗程完毕休息3-4天,再用另一组,轮流应用共2-4个月,复查尿常规及培养,如细菌培养仍阳性,则换用③长期应用低剂量抗生素抑菌疗法,在上述抗生素中选择一种,每天一次,持续一年,这种方法可抑制细菌繁殖。

a．敏感抗生素分组轮流使用

b．用药后症状消失即停药

c．用药72小时无效应换药，疗程2周

d．用糖皮质激素

e．应用消炎痛

急性肾孟肾炎的治疗应是：

慢性肾盂肾炎的治疗应是：CA治疗急性膀胱炎1.初诊用药

单剂疗法（复方磺胺甲恶唑6片）3天疗法（复方磺胺甲恶唑2片，一日两次）。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法。2.复诊时处理停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，给予14天抗菌药物的常规治疗。(2)仍有症状，作尿培养、尿常规。急性膀胱炎有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP。无细菌