呼吸系统用药课件

第三十一章

呼吸系统用药长沙医学院药理教研室咳、痰、喘是呼吸系统疾病的主要病症，三者往往同时存在，互为因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。临床上常将祛痰、镇咳、平喘三类药物配合应用，以发挥协同作用提高疗效。这三类药物均是对症治疗，临床应同时采用相应的对因治疗措施〔抗感染、抗过敏、增强机体免疫功能等〕。咳嗽是呼吸系统的一种保护性反射，能促进呼吸道的痰液和异物排出，轻度咳嗽有利于排痰，但剧烈而频繁的咳嗽可影响患者休息和睡眠，甚至引发并发症如腹直肌撕裂、纵隔积气等，合理应用镇咳药可缓解和改善呼吸道疾病的病症。第一节镇咳药按其作用部位分为两类：

①中枢性镇咳药。

可待因、喷托维林、右美沙芬等。

②外周性镇咳药。

苯佐那酯、苯丙哌林等。镇咳药是一类作用于咳嗽中枢和外周，抑制咳嗽反射的药物。一、中枢性镇咳药可选择性地直接抑制延脑咳嗽中枢而镇咳药物作用特点和用途不良反应可待因：对延脑咳嗽中枢有高度选择性，是目前最有效的镇咳药。用于剧烈刺激性干咳和中度疼痛见14章，痰多者禁用喷托维林兼有中枢和外周镇咳作用；有镇咳、麻醉和轻度阿托品样作用；用于呼吸道炎症引起的干咳、阵咳和小儿百日咳。偶见轻度头晕、恶心、口干、便秘等，无成瘾性。青光眼禁用右美沙芬镇咳作用与可待因相当。是目前临床应用最广的镇咳药偶见头晕、轻度嗜睡、口干、便秘。无依赖性可抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一个环节而发挥镇咳作用二、外周性镇咳药药物作用特点和用途不良反应苯丙哌林有局麻、镇咳、平滑肌解痉作用。用于刺激性干咳。偶有口干、头晕、困倦等苯佐那酯有较强的局麻作用，抑制牵拉感受器和感觉神经末梢。用于干咳、阵咳，也用于支气管镜检查前预防咳嗽。轻度嗜睡、头痛。服用时切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。祛痰药是指能稀释痰液或降低痰液粘稠度，使之易于咳出的药物。痰是呼吸道炎症的产物，可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，加重感染和喘息。合理应用祛痰药有利于改善咳嗽和哮喘病症，也有利于防止继发感染。第2节祛痰药按作用机制可分为三类：1、恶心性祛痰药2、刺激性祛痰药3、粘痰溶解药1、恶心性祛痰药氯化铵祛痰机制：刺激胃粘膜，引起轻度恶心，反射性增加呼吸道腺体分泌，使痰液稀释而易于咳出。【药理作用与临床应用】1、祛痰作用：祛痰作用较弱，主要作为合剂的成分，用于急、慢性呼吸道炎症痰多而粘稠不易咳出者。2、酸化血液和尿液用于碱血症【不良反响】胃肠道反响，消化性溃疡及肝、肾功能不全者慎用。2、刺激性祛痰药安息香酊、桉叶油祛痰机制：具有挥发性，对呼吸道粘膜有温和的刺激作用，随蒸气吸入后可增加呼吸道分泌，痰液被稀释；能改善气道粘膜血液循环，促进炎症消退；并有轻度抗菌消炎作用。应用：慢性支气管炎、支气管扩张、流感等引起的咳嗽、痰液粘稠难以咳出者。3、粘痰溶解药祛痰机制：使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度，使之易于排出的药物。乙酰半胱氨酸裂解痰液中的粘蛋白多肽链中的二硫键，使之变成小分子肽链，降低痰液粘度。雾化吸入用于大量粘稠阻塞气道而咳出困难者有特殊臭味，易引起恶心、呕吐、呛咳及支气管痉挛，哮喘者禁用。溴己新裂解痰液粘多糖，并抑制其合成，降低痰液粘稠度。祛痰作用较强，用于急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张等痰液粘稠不易咳出者。第三节平喘药哮喘是一种以呼吸道慢性炎症和呼吸道高反响性为特征的疾病。治疗哮喘一方面应用扩张支气管的药物，另一方面应用抗炎药控制炎症和应用抗过敏药预防。抗过敏平喘药抗炎平喘药β2受体激动药、M受体阻断药平滑肌松弛药1、气道扩张药：①β受体冲动药，如沙丁胺醇、肾上腺素、异丙肾上腺素和麻黄碱。②茶碱类，如氨茶碱③抗胆碱药，如异丙阿托品。2、抗炎抗过敏平喘药：①肾上腺皮质激素，如倍他米松、氟尼缩松。②抗过敏平喘药，如色甘酸钠、萘多罗米。一、气道扩张药气道扩张原理：与cAMP/cGMP的比值有关，cAMP/cGMP升高可使支气管平滑肌松弛，肥大细胞膜稳定，过敏介质释放减少，发挥平喘作用。反之，那么引发哮喘。

支气管平滑肌扩张，有利于哮喘的缓解β受体冲动药→cAMP↑茶碱类→cAMP分解↓M受体阻滞药→cGMP↓AMP/cGMP比值升高(一)肾上腺素受体冲动药根据药物对β受体选择性不同：β受体冲动药：麻黄碱、NE、ISO可引起心悸等不良反响β2受体冲动药：沙丁胺醇、特布他林不良反响少，哮喘首选药选择性β2受体冲动药【药理作用】

1、平喘作用β2受体冲动药→cAMP↑AMP/cGMP比值升高抑制肥大细胞释放过敏性物质，解除炎症介质所致支气管痉挛支气管平滑肌松弛，解除支气管痉挛增强黏液-纤毛系统的气道清除功能促进表面活性物质的合成与释放2、其他作用特布他林、妥洛特罗可冲动子宫平滑肌β2受体，抑制子宫收缩。妥洛特罗、丙卡特罗具有抗过敏和镇咳作用【临床应用】

临床主要用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，也可用于肺气肿、慢性阻塞性肺病及其他呼吸系统疾病所致的支气管痉挛。

气雾剂或静脉给药：哮喘急性发作和哮喘持续状态口服：预防哮喘发作和轻症治疗【不良反响】用药早期出现手指震颤，大剂量引起心悸、头痛、头晕、恶心等。长期使用会出现快速耐受性及气道反响性增高。【用药注意】优先选择气雾剂吸入给药，防止长期大剂量单独使用，严重病例应交替使用不同类型的平喘药。【禁忌症】高血压、心功能不全、甲亢〔二〕茶碱类为甲基黄嘌呤类的衍生物，常用的茶碱制剂有：氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱。【药理作用】

1、平喘作用机制包括：1、抑制磷酸二酯酶，升高气道平滑肌细胞内cAMP水平。2、促进内源性儿茶酚胺类物质释放而直接兴奋β2受体。3、阻断腺苷受体，对抗内源性腺苷诱发的支气管平滑肌收缩和促组胺释放。4、干扰呼吸道平滑肌的钙离子转运，抑制细胞外Ca2+内流和细胞内质网贮Ca2+的释放。5、抑制炎症因子的释放氨茶碱〔aminophylline〕2、其他作用：强心、利尿、松弛胆道平滑肌作用

氨茶碱作用特点：1、具有较强的直接松弛支气管平滑肌作用，但平喘作用弱于β2受体冲动药。2、有强心、利尿作用。用于心源性哮喘、肾性水肿3、能松弛胆道平滑肌，用于胆绞痛。4、平安范围小，不良反响多【临床应用】

1、支气管哮喘和喘息性支气管炎2、静脉滴注或静脉注射用于重症及持续状态3、缓释和控释制剂用于慢性支气管哮喘的维持治疗4、急性心功能不全、胆绞痛。【不良反响】局部刺激性大，口服宜饭后服药心脏毒性：致心律失常、中枢兴奋等。儿童对本药较敏感，易致惊厥，应慎用；急性心肌梗死、低血压、休克患者禁用。

胆茶碱〔cholinetheophylline〕二羟丙茶碱〔diprophylline，喘定〕

为茶碱的胆碱盐，口服吸收快，维持时间较长，对胃肠刺激小。其平喘作用弱于氨茶碱，一般用于不能耐受氨茶碱的哮喘患者。是茶碱的中性衍生物，易溶于水。其平喘作用不及氨茶碱，胃肠道刺激小，兴奋心脏作用弱，适用于伴有心动过速的哮喘患者。偶见恶心、呕吐、心悸，大剂量可致中枢兴奋。胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张力方面起着主要作用，抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的M受体，从而产生平喘作用。但阿托品选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。

(三)M胆碱受体阻断药作用特点：选择性阻断支气管平滑肌的M1胆碱受体有强大的松弛支气管作用，起效慢。局部给药只在局部发挥平喘作用，不影响痰液粘稠度，对心率和中枢没有明显影响。异丙托溴胺〔ipratropiumbromide〕二、抗炎平喘药哮喘是呼吸道慢性炎症性疾病，气道炎症是其主要病理机制。常用的抗炎药物有糖皮质激素类糖皮质激素类〔glucocorticoids，GCs〕平喘机制：①抗炎作用。抑制炎症过程②抗过敏作用。可减少过敏介质的释放。③抑制炎症介质的产生。④增强支气管平滑肌细胞β2受体的反响性。该类药物抗炎作用强大，平喘效果好。一线药1、全身用药：用于重症哮喘或哮喘持续状态。作用强大但不良反响严重2、局部给药：充分发挥疗效，防止全身不良反响【应用】倍氯米松〔beclomethasone〕具有强大的局部抗炎作用，吸收少，全身不良反响小替代其他皮质激素药物的全身应用中、重度哮喘患者长期使用可发生口腔霉菌感染，多漱口2、抗过敏平喘药主要机制是通过稳定肥大细胞膜，阻止Ca2+内流，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺、LTB4等过敏介质释放而发挥作用。主要用于哮喘的预防性用药，能预防I型变态反响、运动或其他刺激所致的哮喘。在接触哮喘原前7～10日用药，可预防哮喘发作，发作后用药无效；也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎等过敏性疾病。用于哮喘的预防性用药不良反响：咽喉部及气管有刺痛感，甚至气管痉挛，可用β受体兴奋药如异丙肾上腺素预防。色甘酸钠〔cromolynsodium，咽泰〕可抑制过敏介质释放，又有很强的抗组胺和抗5-HT作用，还能增加β受体的数量并促进其功能。用于预防多种哮喘发作，疗效优于色甘酸钠；对儿童哮