病历书写基本规范培训-初稿教学课件2

病历书写基本规范培训-初稿聪明出于勤奋，天才在于积累病历书写基本规范培训-初稿病历书写基本规范培训-初稿聪明出于勤奋，天才在于积累卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医酸发(2010)11号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。二O-O年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊、査体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条(住院病历)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。笔者扎根农村中学从事语文教学二十几年，经历了多次课改，从最初的重视课内文章教学到如今的重视课外文章理解，教学经验不断丰富，但也产生了很多疑惑，促使自己不断地学习、探索，领悟到诸多教学理论，形成了独到的教学理念。就农村中学语文教学而言，应该注重以下几个方面。一、根据农村中学生的不同思想特点，引导他们走向正确的语文学习方向当下的农村大体流行两种思想：一是“分数至上”，二是“读书无用论”。语文教师要有的放矢地对这些错误的思想加以纠正和引导。（一）教育“分数至上”的学生纠正僵硬思维，以提高语文素质为目的持有“分数至上”观点的学生，深受父母的影响，认为只要分数高，就可以进重点大学，就可以跳出农门，改变命运，所以，他们读书纯粹就是为了提高分数，完全不顾及素质的提高，表现在语文学习上，就是埋头苦读，死记硬背，不会融会贯通，缺乏举一反三的思维能力。对待这类学生，教师应耐心地引导他们：想要知识改变命运不错，但不能急功近利，要以提高素质为目标，这样才能立于不败之地。要教育学生以理解运用语文知识为主，不能将语文仅仅当作考入大学的工具。（二）教育持“读书无用论”的学生奋发图强，认真学习语文持“读书无用论”的学生，深受身边事例影响，认为不读书也能挣钱。对于这类学生，教师要引导他们明白：“相信自己的能力，前途是光明的。个别大学生没出路不过是个案，社会还是需要人才的，只要是人才，终归有用武之地。”教师在语文教学中要学会用先进的人物事迹鞭策学生，消除学生的“读书无用论”思想，慢慢地将学生的干劲鼓起来，那么学生就会开始喜欢学习语文。教师还可以根据农村中学生的不同性格特点，引导不同的学生发挥自身的优势，采取不同的教育方式。1.对腼腆害羞、沉默寡言的学生以鼓励为主这类学生大多从深山中出来，不认识几个人，胆小，表现在语文学习上就是不喜欢发言，默默无语，任凭教师怎么提问他们一律沉默，让教师干着急。但这些学生往往写作很好，内敛。作为语文教师，要设法鼓励他们多发言，特别在作文评讲时多表扬他们，让他们有自豪感、优越感。时间久了，他们慢慢就会活跃起来。2.对桀骜不驯、独来独往的学生以关怀为主这类学生一般是单亲家庭子女、孤儿、留守儿童，他们得不到家庭的温暖，于是走向极端，课堂上跟教师唱反调，课后不写作业，一副“破罐子破摔”、天不怕地不怕的样子，其实是用这种极端行为掩盖他们内心的空虚与孤独。语文教师要理解他们，时刻给予他们温暖，用语文学科特点引导他们走向正确的学习方向，纠正他们不良的性格。三、根据农村中学生的不同语言特点，采取正确的语言教学方式笔者所在的农村起码有四种语言：壮话、平话、南宁白话、普通话。其中，前两种是最普遍的，是学生的原始语言，从小说到大的，普通话只不过是他们读书之后来到学校用于交流的语言。因此，学生的语言就带有浓重的方言色彩。比如“猪肉”，很多说壮话的说成了“肉猪”；又如“南宁在广西境内”，很多说壮话的说成“广西在南宁”。相信很多人都不曾听说过这种情况，可是在农村里，这是很普遍的。而说平话、白话的，都有自己的方言特点。这些农村学生方言，很难改正。这给我们的语文教学带来了一定难度，需要教师采取正确的措施来纠正。（一）在平时的生活与学习中纠正教师在平常的对话当中提出来，打趣地将各种方言统一到普通话当中。值得一提的是，对待普通话不好的学生要抱着平等尊重的心态，不可讽刺打击他们，否则他们会很自卑，越说越不好。（二）号召普通话说得好的学生多帮助方言浓重的学生普通话说得好的学生家庭经济条件一般较好，他们从小就被父母教会了普通话。由于学生之间接触时间最多，“近朱者赤”，在长期的耳濡目染之下，说方言的学生自然就能说好普通话。（三）在评讲作文中重点纠正很多讲方言的学生在写作的时候也将方言写进了作文，这表现得特别明显。教师应注意在评讲作文时重点指出来。日积月累，学生自然就可以纠正不规范的语言。四、根据农村中学生的语文知识特点，采取正确的学习指导方法农村学生见识少，接触面窄，语文知识比较贫乏，主要存在基础差，阅读量少，写作能力不强，综合实践能力差等问题。对语文基础差的学生，以弥补为主。这些学生占很大部分，而且越来越多，为什么如此？毋庸置疑，跟小学的放纵教学有关。对待这些学生，必须帮他们将基础知识弥补回来，从汉语拼音基础学起，一步步来，特别在中学阶段引导他们必须学好，不能再落下。对阅读量少的学生，尽量引导他们读健康有益的书籍。鼓励他们自己购买中外名著，特别是课标中要求阅读的名著。教师也要购买大量书籍，古今中外，包罗万象，只要学生想读，随时可以提供。提倡班级建立小型图书馆，大家一起供书，实现资源共享。学生置身于书籍的环境，自然会喜爱读书。对写作水平差的学生，鼓励他们勤于写作。实践才能出真知，鼓励他们写日记、周记，如果时间不允许，起码要写周记，这样相当于每周写一篇作文，对他们而言比较容易，因为是自己的经历，写起来得心应手。在每次的作文课中，教师要适当地指导：怎么立意，怎么取材等。日积月累，学生的写作水平就会有所提高。?ψ酆鲜导?能力差的学生，要开展丰富多彩的活动加以锻炼。农村学生的综合实践能力大多比较薄弱，中学语文教师要采取必要措施提高他们的能力。教材里要求开展的“写作?口语交际?综合性学习”综合实践活动是必不可少的。除此之外，还可以开展其他丰富多彩的活动，如每节课的开头让学生进行故事接龙，举行小抄报比赛、演讲比赛，参与竞选学校广播站成员、学生会成员等。对农村学生而言，开始他们可能不知所措，但只要教师坚持不懈，他们也能适应并热衷于其中，假以时日，学生的综合实践能力定会得到提高。农村中学生具有普遍基础差，综合素质不高，但思想较纯真的特点。教师只要引导得当，发挥语文科目的特点，就会收到很好的教育教学效果，从而提高学生的语文素质。笔者通过多年的探讨，摸清了农村学生的学习特性，也总结了一些有效的方法，希望本文这些粗浅的见识可以对农村的教育教学起到借鉴作用。一、农村中学学生英语阅读现状1.农村中学学生英语阅读时间少。在教育落后、不够健全的农村地区，一部分的中学生并不能顺利地完成自身学业，更没有能力与时间去进行更多的英语阅读；而一些成绩尚可但学习成绩并不能达到应试教育的要求的学生，由于各种因素的影响并不能养成课外阅读的习惯，他们更愿意把时间花费在一些琐碎的事上，如看电视、玩网络游戏和朋友出游等。2.农村中学学生英语阅读学习环境较差。农村中学目前80%有以下情况：没有充足的教室与宿舍，没有教研室，没有音乐、美术器材，更加没有现代多媒体教室。而在简陋的环境下，还因为农村中学一班人数过多而导致教育不平衡等。学生是一群最爱“模仿”的人群，往往会因为老师、家长的一些不良行为而去效仿。这些不良影响被学生们看到了会起到负面影响，更加打击了学生阅读英语的兴趣。3.农村中学生自身问题。目前，在农村学校中，学生成绩差，没有自信。还有许多学生从家长听取了一些不正确的意见，如出去挣钱、在家帮忙等。再加上学习环境差，无法得到更好氛围学习英语词汇、发音等，所以英语阅读就更加无法实现。4.中英文化的干扰。由于我国农村学生受汉语的影响严重，对西方文化不太了解，还缺乏有关学科知识。很多学生都是一对一的翻译英文句子，他们没有习惯英语的语法结构，不清楚英语的习惯表达，往往按照母语的思维习惯和语法规则来写，结果导致出现中国式英语。可见，不清楚背景文化知识，阅读、听、说受受到很大的阻碍。二、如何改善农村中学学生英语阅读的现状1.刺激农村学生英语兴趣。上课是学生获得英语知识的主要途径，如果教学形式太过单一死板，那么学生失去兴趣是必然的。我们可以把更多元素的东西带到英语课堂中，比如是音乐、视频、周边事物等。这些都是学生们感兴趣与熟悉的东西，音乐所能烘托的氛围、视频所起到内容形象的效果，让这些与枯燥无味的英语语言和词汇相结合会起到事半功倍的效果。2.政府应重点关注，改善农村教学环境。要想提升阅读教学，就得关心注视“环境”这个大问题，政府及教育机构应该借着教育改革，大力搞好农村学校，改善教学环境，为在农村教书的老师提高福利待遇、实行教育资源由城市向农村倾斜，吸引高素质人才到农村教书。高素质人才的到来自然而然就能解决师资不平衡的问题，使得农村学生也可享受到更好的教学资源。3.培养正确阅读的习惯与方法。英语阅读是中学英语教学的侧重点也是得分大项目。如何正确有效地阅读英语短文呢？（1）快速阅读全文，弄清大意，不需要每个词都去了解，人物、地点、时间、原因等；（2）了解内柔主线，首尾呼应，抓住关键性词语；（3）明白全文大意，耐心分析，细心推理作者想要起到什么效果。4.大禹治水，更在疏导。为了提高农村学生的英语阅读，只要是学生能接受，教师又有精力去采取的措施，就是好的方法。根据农村中学的现状，我认为可以通过以下活动提高学生课外阅读的兴趣。（1）课前演讲。坚持每节课让1-2位学生走上讲台，采用英语来读文章、讲故事、唱歌等。内容可以改变与增加。教师要及时鼓励与修正其不足，做到持之以恒。经过一段时间，相信学生的词汇量与翻译会得到大幅提升，并激发出浓厚兴趣。（2）你问我答。可以让同学们之间相互竞答，教师可以示范性地提出问题，让学生回答。让学生提问会大大加强其求知欲，从而导致课后、课外阅读的提高，久而久之，不仅帮助同学们锻炼了英语阅读能力，还锻炼了听力、口语等英语基础能力。农村中学学生英语阅读现状让我们感到担忧，教育水平的严重不平衡，会为我国将来的建设带来严重影响。对于英语阅读能力的提高，不是一时片刻就能够有效解决的，这需要政府、学校、老师、家长、学生等多方面共同努力，才能确定明显改善。学习英语阅读，最重要的是兴趣，兴趣是学生学习的动力，是一个好成绩的保障，希望我们的农村英语教师在实践中不断摸索，用自己的爱心、良心的教学方式去激发学生的兴趣。卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知卫医酸发(2010)11号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002年我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来,在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下,我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,我部对《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,及时报我部医政司。二O-O年一月二十二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历第二条病历书写是指医务人员通过问诊、査体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条(住院病历)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写基本规范第一章基本要求●第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称等可以使用外第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确●第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任●第八条病历应当按照规定的內容书写,并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册(合法执业)的医员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历病历书写基本规范第一章基本要求第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字(近亲属);为抢救患者,在法定代理被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书病历书写基本规范第二章门(急)诊病历书写内容及要求·第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检査资料等·第十二条门(急)诊病历首页內容应当包括患者姓名、性别出性生年月日、民族婚姻状兄职业工作单位、住址、药物过敏史等项目·门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别年龄、工作单位或住址药物过尔史等项目。病历书写基本规范第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检査结果,诊断及治疗意见和医师签名等复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检査和辅助检査结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历书写基本规范第二章门(急)诊病历书写内容及要求●第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察第十五条抢救危重患者时期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者应当书写抢救记录。对收入急去向。抢救危重患者时,应诊观察室的患者,应当书写留当书写抢救记录。门(急)观期间的观察记录诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。病历书写基本规范第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、院记录应当于患者24小时内完成;24小时内入出己录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应