万古霉素个体化给药临床药师指引

附件2万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会20月日印发）卫生部全国细菌耐药监测网（Mohn显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MtiilnrssaMR院ues]菌[]菌内R的杀，是疗MRS染的选药之一但于万霉素耳、毒与其度相，故肥素不血。个度挥古。征1收[2] ]腹腔给药生物利用度为3860[2] ]]于5]1布蛋白结合率1至5正常肾功能、[]为19～9功常古表布见表[]表1万古霉素表观分布容积患者新生儿)儿童人

表现分布容(L/kg)090909031谢无明显代谢。1泄1.清除率：1-1 116成人0.0••L；：0.71-1 1161.排率：] 8]静脉径：40～1约80～0万霉给后24泄[] 8][4]途径：低于0.76。[4]1.清半期：正常成人血浆清除半衰期为～76岁上老年可延至12见h。表2万古霉素血浆清除半衰期患者正常成人6岁以上老年人新生儿婴儿～岁)童(1岁)者

血浆清除半衰(h)～712.16.71642给药剂量2服给药途径成人：推荐剂量为每天02，分～次服用。常规推荐12m，每日4次，疗程为～1，为重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。儿童每天40为～过2g2脉给药途径成人500mq1g功，能损则据功能行量。1-1儿：规剂为10mg/轻：40•d，分～1-11-11-1给药严感0•d分次药脑炎0•d1-11-1药为2g新生儿：患儿年龄小于周，首剂15mgm/kgq；～1.2k～～528～，剂5g～～～15mggq(>2kg)3静脉配置与相容性3脉配置先加1～2高于5mg供脉注。3注输注浓度应不高于5输注度超过10于1表。表3万古霉素推荐输注时间剂量 最小输注时*1g 1h1.5g 1.5h15g 2h25g 3h注：如患者不能耐受，可适当延长输注时间3媒相容性万古霉素可以与以下溶媒配伍稳定：0.化钠注射液、5葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5葡萄糖氯化钠注射液。万古霉素与以下溶媒配伍时易产生变化，应谨慎使用：腹膜透析液Dial（lacfxtPhysicrntebufferedwitha1%(lactatebuffere[9]Extraneal(lactatebudcontainingicode[9]4万古霉素血药浓度监测人群2世纪6年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行治疗药物监测（Therani但随着万古霉素的纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确，肾功能正常的患者不需要常规进行TD，但对于某些特殊人群有必要时应进行TD美国感染病学（IessoAme和美国卫生系统药师协会（AmertmP作适应患者：①用大量万霉素且使其者素议要测议。5万古霉素剂量调整原则5学监护步骤5.给药体重给药体重的计算主要存在两种方法临床可依据实际情况选择合适的方法确定给药体重。方法一：AS荐，无论患者是否肥胖患者，给药体重均为实际体重。[0]方法二Jueg研究结表，患不肥者给体[0]实体；患为胖者给体应调体。理体重男性=50kg厘数/2)女性=5厘数/20)此处理想体重计算公式与我们常规使用的理想体重计算公式：身高（c）-15有所不同。调整体=0体重理想体重想体重5.肌酐清除率（14-重血清肌酐清除率= K酐以0清酐单为mmo取0.18当血清肌酐位为mg取7于09血为0.9式行算。5.监尿素氮血清肌酐出入量5.适起始药方案5.血药度监方案5.血浓度监结果进行量调整5古霉素血药浓度监测5.度的监测11]常规不监测峰浓[因为万古霉素作为时间依赖型抗菌药物监测峰浓度对疗效11]非。测浓的测为保古素到态药度其浓应第剂2给药的30测[2对于重症患者，如需要在达稳态血药浓度前进行评估，则可在开始治疗后的～72行检测及评估，见表。表4重症患者万古霉素血药浓度推荐评估时间万古霉素给药间隔 血药浓度评估推荐监测时间q48h 给药第剂前30minq24h 给药第剂前30minq1或8h 给第前30mn52浓度的监测调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓度（至少在第剂行定旦者目谷时除少定。度前30检测。5.2采的浓度采时不适的浓新检或用Baean（Baye校正可应用CPK序或Kin。5.素标采集意事项5.2间第前30浓度静脉滴注束后01h5.22每人血～3脉滴给药，能从置针血，从对侧脉采）5.集血置于干试管或凝试管。5古霉素血药浓度监测原则5.患者11成人患应用万霉素疗时建起始剂为5•次11]1～1μgm，若患者为重症感染等，可将谷浓度适当提升至～2μg]谷浓度大于2g/则给表。表5成人患者万古霉素推荐给药间隔[415血清肌酐清除(mL/min)][41560 q12h4～0 q4h3～0 q6h2～0 q8h20 根据血药浓度而定5.血透的患者会]除[为2g/剂为]应用高通量血液透析后应予以剂量补充，具体如下：<75析后予以500。75析后予以750。万要1测。脏替疗法者万古霉素能够被连续肾脏替代疗法（ContieplacpyCR荐20患应用霉剂小患残能液度析等CT患古应详图。图1CR者万霉应指引5.透患者以及间膜含物液维持6证底吸收腹透者古素指见表。表6腹膜透析患者万古霉素应用指引给药途径 剂量 给药频次万古霉素浓度腹膜透析2mg/大q～7d第患剂量为250mg) 量<1，。在1～2剂。持续测定血清浓度直至制定出合适的剂量方案，之后谷浓度测定可改为1周1次。IV/M初始剂量:104～72在给药后的48始定度，果患mg h 者肾能较（每尿量<1，维持剂量: 。501000mg 在1～2剂。持续测定血清浓度直至制定出合适的剂量方案，之后谷浓度测定可改为1周1次。5.患1]1-11-1儿用霉疗常荐剂为0•d，常规荐浓度为2～4g/为1～1g/若患者为重症感染等，可应用较高的起始剂量60•d，为3～g/目谷浓推为1～1g/浓于8g/谷于2g/患儿容发不良在12g/毒能≥1g/生肾损害是谷浓度<1g/且I儿1-11-1表7儿童患者万古霉素推荐给药间隔血清肌酐清除(mL/min) 给药间隔>60 q～8h4～0 q2h3～0 q4h2～0 q6h20 根据血药浓度而定血透患者 参照血透部分5.儿患者111-1新生儿患儿应用万古霉素治疗时常规推荐起始剂量为0次荐为2～4g/为～1高5•d为3～4g/标浓推为～1g/浓于8g/谷于1g/患儿容易生不良（11g/生111-1表8新生儿万古霉素给药间隔PM(29

（）～14

（）18>14 123～6 ～14 12>14 83～4 ～7 127 845 all 6注PMA(Postmens后ge)=5.注射患者患者若为脑室炎脑膜炎可予以鞘内注射万古霉素其初始推荐剂量如下新生儿：5m童～0：20/d鞘注古需第剂的4测初脑脊（eeroSialFCS）浓，后每2监测CS度，量整需据CS万霉素度行调整，24h（1～2g/可作为参考值，但针对具体的病种，临床可根据治疗的应答情况以及相关经验进行目标谷浓度的调整。5古霉素剂量调整原则标准给药间隔:q、2、3、4如患者给药次为q1，加给间则为q2，，少给则为q。h5.度设定在1～1g/量调原则详见表。表9谷浓度设定在1～1g/量则谷度<1g/L1～gmL1g/mL>2g/L

剂整减少个给间隔无须调整降低25剂加药隔适当增给药间或者暂下在获为q1那上次后的4取，。5.度设定在1～2g/量调原则详见表1。表10谷浓度设定在2g/量调整原则谷浓度<1g/L1～gmL>2g/L

剂量调整减少个给间隔无须调整建议应临床症予以判疗效，考虑延长个药间隔5.者剂表1。表11血透患者剂量调整原则浓度<1g/L1～gmL>1g/L

剂量调整血透结后增加250mg无须调整血透结后减少250mg5.透析患者持续非卧床性腹膜透析ContinuousAmbulatAritonea持续循环式腹膜透析（Contiri患者在腹透第天时行浓度监，其剂调整原则表1。表12膜腹透析患者剂量调整原则浓度<1g/L1～gmL>2g/L

剂量调整将透析次减至q3d无须调整将透析次增至q7d参考文献：[1]肖永,沈萍,魏泽等.Mohnarin2011年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志,2012,22(22):4946-4952.[2]VancomycinHClinjection[S].APPPharmaceuticals,LLC(permanufacturer),Schaumburg,,.[]Ltr,elnL,Lazarpeneraionofvanoyineedropsafterapplicationtothemedialcanthuswithclosedlids[J].BrJOpthalmol,2000,84:300-302.[4]NONvcminHCl)oralcapsules[S].aInopred(prFDA,,,.[5]EvansWE,ShagJJ,JuskoWJ,d:sofcgg..d,.[6]LeonardMB,Koren,StevensonDK,Vancomycinpharmacokineticsinvrylowbthehtea[.drntis,9:-6.]h.:dl.sn,p.[8]GeraciJE,HeilmanFR,NicholsDR,Somelaboratoryandclinicalexperienceswithanewantibiotic,vancomycin[J].ProcStaffMeetMayoClin,1956,31:564-582.[9]TheUnitedsP. Rocvile,Marlad:TheUnidsl.[10]LeongJVB,BoroMS,WinterME.DeterminingvancomycinclearanceinanoverweightandbseppltinJ.AmJHalhSstPam,01,87)5963.[sNJ.Whymnorpekvcynconcentrations[J].Lane,1994,44:1748-1750.[12]AckermanB.Clinicalvalueofmonitoringserumvancomcinconcenratins[J.CnItD,98.[13]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSystPharm,2009,6:82-98.[14MuphyJE,GillespieDE,BateanC.Predctbiityofvancomycintroughconcentrationsusingsevenapproachesforestimtingphamackinticparameters[J].AmJHealthSystPharm,2006,3:2365-2370.[15]MatzkeGR,My,HalstnsonCE,Phmkesofv