糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒制作人：伍港港目录诱因0102临床表现03实验室检查04诊断及鉴别05防治01糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常见的糖尿病并发症之一。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。一诱因DKA最常见的诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。另有2%～10%原因不明。二临床表现早期三多一少症状加重;酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）;后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷;晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。三实验室检查1.尿：尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。2.血：①血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。②血酮体升高,>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。③血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。

早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑到本病的可能性。”

如血糖>11mmolL伴酮尿和酮血症，血pH<7.3及（或）血碳酸氢根<15mmol/L可诊断为DKA。DKA诊断明确后，尚需判断酸中毒严重程度∶pH<7.3或碳酸氢根<15mmolL为轻度;pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L为中度;pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L则为严重酸中毒。临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都应排除DKA四诊断鉴别诊断①其他类型糖尿病昏迷∶低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷∶尿毒症、脑血管意外等。部分病人以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些病人DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。五预防及治疗1.强调预防为主。良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施。2.对早期酮症病人，仅需给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量;对酸中毒甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救。尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。治疗原则1.补液①是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则为"先快后慢，先盐后糖"。轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补液，中度以上的DKA病人须进行静脉补液。通常先使用生理盐水。输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10%以上，开始时输液速度较快，在1~2小时内输入0.9%氯化钠1000～2000ml，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。②24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量。当血糖下降至13.9mmol/L时，根据血钠情况以决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。鼓励病人喝水，减少静脉补液量。2.胰岛素治疗①一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即每小时给予0.1U/kg胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100～200微U/ml。②通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径），亦可间歇静脉注射。以上2种方案均可加用首次负荷量，静脉注射短效胰岛素10~20U。血糖下降速度一般以每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜，每1～2小时复查血糖;若在补足液量的情况下，开始治疗2小时后血糖下降不理想或反而升高，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖溶液（或葡萄糖生理盐水），并按比例加入胰岛素，此时仍需每4～6小时复查血糖，调节输液中胰岛素的比例及每4~6小时皮下注射一次短效胰岛素4~6U，使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。

本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。补碱指征为血pH<7.1，HCO3<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠（1.25%～1.4%）溶液，或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液，一般仅给1~2次。补碱不宜过多过快。3.纠正酸碱平衡失调3.纠正电解质紊乱

DKA病人有不同程度失钾。如上所述，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量∶治疗前血钾低于正常，在开始胰岛素和补液治疗同时立即开始补钾;血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾;血钾正常、尿量<30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾;血钾高于正常，暂缓补钾。氯化钾部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定期监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。4.处理诱发病和防治并发症1.休克如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因，给予相应措施。2.严重感染是本症常见诱因，亦可继发于本症。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。3.心力衰竭、心律失常年老或合并冠心病者补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度。4.肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度及持续时间、有无延误治疗等密切相关。治疗过程中密切观察尿量变化。5.脑水肿病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱或补液不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米松、呋塞米，或给予白蛋白。慎用甘露醇。6.急性胃扩张可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。5.护