成人癫痫长程管理专家共识14-8-27课件

成人癫痫患者长程管理的专家共识华西医院神经内科刘凌内容提要概述女性癫痫老年癫痫癫痫五大神经精神疾病之一现有患者900万以上我国患病率高达千分之七致残率高，病程长治疗依从性差多需终身服药疾病现状癫痫发作的长期控制

—新诊断癫痫患者的治疗结局Neurology2012;78;1548-1554新诊断癫痫患者的治疗结局多数患者需要较长时间来获得

长期癫痫无发作大部分患者都需要较长的时间才能达到无发作,不宜过度追求快速控制发作,频繁换药或添加药物,增加患者的药物负担癫痫长程管理的理念把管理的理念引入癫痫全程治疗过程中以患者为中心，关注患者整个治疗过程在控制癫痫发作的同时，尽可能减少药物不良反应在癫痫治疗开始制定方案的时候，就应该充分考虑到该疾病以及治疗过程可能对患者的长期影响目标建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗，使癫痫发作得以长期控制在治疗过程中，尽可能减少或避免药物使用的不良反应治疗相关共患病提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会策略使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考虑患者的要求，制定长期良好的治疗随访计划遵循AEDs治疗策略的个体化原则

发作类型癫痫综合征合并药物共病策略在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患者生活质量，并对患者的心理状态、学习、就业以及婚育等进行专业指导。癫痫长程管理的流程图内容提要概述女性癫痫老年癫痫女性癫痫一直是癫痫领域研究的热点至少25%的女性癫痫患者都处于生育年龄妊娠女性中癫痫患者的患病率大约为0.3-0.5%女性癫痫的研究主要集中在:ExpertRev.Neurother.12(6),707-17,2012女性癫痫患者各年龄阶段的管理要点青春期抗癫痫治疗与性激素临床上广泛应用的AEDs（PHT、PB、VPA、CBZ）均可导致雌、孕激素分泌功能失调。患者可出现月经周期紊乱、闭经、不育、性功能障碍、PCOS等并发症长期服用VPA可引起卵巢功能失调和性激素分泌紊乱注意避免使用影响月经周期、使PCOS发生率增加的药物癫痫患者的生殖内分泌紊乱正常人群PCOS4%-7%;癫痫人群10-25%癫痫或痫样放电可致女性生殖功能异常月经期癫痫与抗癫痫治疗确定癫痫发作与月经周期的关系每月癫痫发作可能加重的前2-3天临时增加AEDs剂量癫痫发作情况缓解后2d再逐渐减至维持剂量在此期间可加用氯硝西泮黄体酮可作为月经期癫痫的添加治疗抗癫痫药物与肥胖多种AEDs（VPA、CBZ、PHT……)都可导致体重增加VPA导致的PCOS是青春期癫痫女性肥胖的重要原因肥胖可影响全身多个脏器的生理功能与乳腺癌、子宫癌、结肠癌、脂肪肝、肝硬化、激素失衡等疾病密切相关使癫痫患者的依从性下降或中断治疗定期监测患者身高、体重、体质指数、血脂、血糖等指标妊娠期计划妊娠对癫痫有效控制且可能减停药物的女性患者，在停用AEDs6个月后可考虑计划妊娠如不可能停用药物而计划怀孕，应将AEDs调整至单药治疗的低剂量，再建议怀孕，并告知风险癫痫发作本身及AEDs均对胎儿有负面影响妊娠及围产尽量减少孕期癫痫发作：每3个月根据AEDs血药浓度监测结果调整用药减少AEDs对胎儿的影响致畸性：尽可能避免多药治疗

降低药物剂量

避免使用VPA和PB减少AEDs对胎儿的影响定期监测AEDs血药浓度，结合临床发作情况及药物不良反应调整AEDs剂量AEDs对后代认知功能的影响建议患者到有条件的医院生产AEDs致维生素K缺乏分娩前做好哺乳及照顾婴儿的准备

分娩后及时调整AEDs剂量2012年北美妊娠登记研究1997-2011Neurology2012;78:1692–1699不同剂量的丙戊酸的致畸风险Neurology2012;78:1692–1699主要结果和结论Neurology2012;78:1692–1699胎儿期抗癫痫药暴露对儿童的影响4.5岁时的结果

Neurology2012;78:1207AEDs对后代脑发育的影响ITT分析，4.5岁时胎儿期暴露于丙戊酸盐的儿童的IQ较低Neurology2012;78:1207;IQ值与丙戊酸盐剂量呈负相关随年龄增长,儿童的智力损害变化从3岁到4.5岁，IQ值得到改善

CBZ(p=0.008),LTG(p<0.0001),PHT(p=0.002)

VPA组无这种趋势(p=0.0037)

4.5岁时

VPA组明显智力损害的患者(IQ<70)为10%其他抗癫痫药组为0-4%(P=0.0064)哺乳期提倡母乳喂养服用可控制癫痫发作的AEDs最小剂量选择母乳通过率较低的药物以降低对婴儿的影响-LTG、OXC更年期癫痫女性的绝经期时间较健康女性提前加强更年期卫生教育预防骨质疏松推荐应用无肝酶诱导作用的AEDs常规监测骨密度适度增加体育锻炼，补充钙剂和维生素C内容提要概述女性癫痫老年癫痫老年癫痫患者的发病率老年癫痫的诊断诊断错误在老年癫痫中最为常见临床症状不典型：惊厥状态、记忆混乱、行为怪异、意识混沌、无反应状态症状持续时间不一甚至临床表现类似痴呆状态长程脑电图监测意义重大病因诊断最常见病因：脑血管病常见原因：低血糖、高血糖、低钠血症、尿毒症、低钙血症药物诱导所致：抗精神病药物、抗生素、茶碱类、左旋多巴和噻嗪类利尿药老年癫痫的病因老年癫痫的治疗老年癫痫多为症状性癫痫，部分性发作占多数LTG和GB在新诊断和未治疗的老年癫痫患者的初始单药治疗中证实为A级有效证据2013vs2006ILAE指南：

不同发作类型和综合征各等级研究和AEDs证据等级2006年ILAE指南2013年ILAE指南更新癫痫发作类型或综合征I级II级III级证据等级（按字母顺序）I级II级III级证据等级（按字母顺序）成人部分性发作2130A:CBZ,PHTB:VPAC:GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGB4134A:CBZ,LEV,PHT,ZNSB:VPAC:GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD:CZP,PRM儿童部分性发作1017A:OXCB:NoneC:CBZ,PB,PHT,TPM,VPA1019A:OXCB:NoneC:CBZ,PB,PHT,TPM,VPA,VGBD:CLB,CZP,LTG,ZNS老年部分性发作112A:GBP,LTGB:NoneC:CBZ113A:GBP,LTGB:NoneC:CBZD:TPM,VPA用药时机对有明确诱因的癫痫发作，尽早避免诱发因素超过1次以上没有明确诱因的癫痫发作建议应用AEDs首次发作后复发的可能性大时：脑电图有明确癫痫样放电和影像学上有明确的结构性损害首选单药治疗充分考虑老年患者的肝、肾功能全面评估药物之间相互作用和发生药物不良反应的风险避免药物用量过大或加药速度过快加强血药浓度监测选用不同作用机制的药物联合治疗避免有相同不良反应药物的合用对相关人员进行癫痫相关知识的宣传教育，提高患者依从性老年癫痫患者常见共患病脑血管病变性病中毒和代谢性脑病老年患者常服用多种其他药物，在药物选择时应充分考虑其他药物与AEDs之间的相互作用合并抑郁焦虑或精神异常：LTG、OXC、CBZ、VPA肝功能异常：LTG、TPM、LEV肾功能不全：LTG、LEV尽可能选择无或较少引起药物间相互作用的新一代AEDs，如LTG、LEV等KeyMessage癫痫治疗应是整体全方位的，应由医生、社会保健工作者、癫痫患者及其家属共同努力，建立多层面的癫痫长程管理第一层面提倡规范化个体化的抗癫痫治疗方案的临床实施，有效控制癫痫发作药物治疗应根据发作类型、癫痫综合征和药物不良反应选用最佳AEDsKeyMes