中风病(脑出血)急性期诊疗方案

中风病(脑出血)急性期诊疗方案中医病:中风又名“卒中”。一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准(试行,1995年)。主要症:偏瘫、神识昏,言语謇涩或不,偏身感觉异,口舌歪斜。次要症状:头痛,眩晕,瞳神变,饮水发,目偏不,共济失调。急性起,发病前多有诱,常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确;不具备上述条,结合影像学检查结果亦可确诊。西医病:脑出血2、西医诊断标:参照卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会《中国脑血管病防治指南》(2005年版)诊断标准诊断。(1急性起病。(2局灶性神经功能缺,少数为全面神经功能缺损。(3症状和体征持续数小时以上。(4脑CT或MRI排除脑梗死和其他病变。(5)脑CT或MRI有责任出血病灶。(二)疾病分期1、急性:发病2周以内。2、恢复:发病2周至6个月。3、后遗症:发病6个月以后。(三)病类诊断1、中经:中风病无意识障碍者。2、中脏:中风病有意识障碍者。(四)症候诊断1、中脏腑(1痰蒙清窍:意识障碍、半身不,口舌歪,言语謇涩或不,痰鸣漉,面白唇,肢体瘫,手足不,静卧不,二便自,舌质紫,苔白,脉沉滑缓。(2痰热内闭:意识障碍、半身不,口舌歪,言语謇涩或不,鼻鼾痰,或肢体拘,或燥扰不,或身,或口,或抽搐,或呕,舌质红、舌苔黄,脉弦滑数。(3元气败脱:昏愦不,目合口,四肢松懈瘫,肢冷汗,二便自,舌卷缩,舌质紫,苔白腻,脉微欲绝。2、中经络(1)风火上扰证:眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而,脉弦数。(2风痰阻络:头晕目,痰多而,舌质暗,舌苔薄白或白,脉弦滑。(3痰热腑实:腹胀便干便,头痛目,咳痰或痰,舌质暗,苔黄,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。1(4阴虚风动:眩晕耳,手足心,咽干口,舌质红而体,少苔或无,脉弦细数。(5气虚血瘀:面色晄,气短乏,口角流,自汗,心悸便,手足肿,舌质暗,舌苔白,有齿,脉沉细。二、治疗方案(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药中风(脑出血)急性期治疗重在驱,佐以扶,以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。1、中脏腑(1痰热内闭证治法:清热化,醒神开窍。推荐方:①羚羊角汤加减。羚羊角粉(冲服),生石决明,夏枯草,菊花,龟板,生地,丹皮,白芍,天竺黄,胆南星等。②羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉,生地,钩藤,菊花,茯苓,白芍,赤芍,竹茹,川牛膝,川芎,丹皮,半夏,陈皮,栀子等。中成:灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丹、牛黄清心丸、紫雪散。(2痰蒙清窍证治法:燥湿化痰,醒神开窍推荐方:涤痰汤加减。制半,制南,陈皮,枳实,茯苓,人参,石菖蒲,竹茹,甘草,生姜等。中成:灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。(3元气败脱证治法:益气回阳固脱。推荐方:急予参附汤加减频频服,人参、附子等。2、中经络(1风火上扰治法:清热平肝,潜阳熄风。推荐方药:天麻钩藤饮加减。天麻,钩藤,生石决明,川牛膝,黄芩,山栀,夏枯草等。中成药:天麻钩藤颗粒等。亦可用我院生产的自制药天麻熄风口服液。(2)风痰阻络治法:熄风化痰通络。推荐方药:①化痰通络方加减。法半夏,生白术,天麻,紫丹参,香附,酒大黄,胆南星等。②半夏白术天麻汤合四物汤加减。半夏,天麻,茯苓,橘红,丹参,当归,桃红,红花,川芎等。中成药:、华佗再造丸。(3)痰热腑实证治法:化痰通腑。推荐方药:①星蒌承气汤加减。生大黄,芒硝,胆南星,瓜蒌等。②大承气汤加减。大黄,芒硝,枳实,厚朴等。中成药:安脑丸、牛黄清心丸等。亦可用我院生产的自制药麻仁通便胶囊(4)阴虚风动证治法:滋阴熄风推荐方药:①育阴通络汤加减。生地黄,山萸肉,钩藤,天麻,丹参,白芍等。②镇肝熄风汤加减。生龙,生牡,代赭石,龟板,白芍,玄参,天冬,川牛膝,川楝子,茵陈,麦芽,川芎等。中成:大补阴,知柏地黄丸等。亦可用我院生产的自制药芪冬瘫复胶(5)气虚血瘀证治法:益气活血。推荐方:补阳还五汤加减。生黄,全当归,桃仁,红花,赤芍,川芎,地龙等。中成:消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。亦可用我院生产的自制药丹参通脉胶囊、芪冬瘫复胶囊★★以上八个证型均可在发病72小时,病情稳定后配合应用我院生产的自制药水蛭活血散肿口服液。3常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变,需及时救治。(1呃逆如呃声短促不连,神昏烦,舌质红或红,苔黄燥或少,脉细数,可用人参粳米汤加(西洋参,粳米)以益气养,和胃降逆。如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺者,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄,芒硝,厚朴,枳实,沉香粉,以通腑泻热,和胃降逆。如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗。炒刀豆,青皮,枳,旋覆,制半,枇杷,莱菔,鲜姜以合胃理气降逆(2呕血:出现呕血、神识昏,面红目,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数,可予犀角地黄汤加,水牛角先煎,生地,赤芍,丹皮以凉血止,或选用大黄黄连泻心,还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退可给予紫雪散以清热凉血。(二)静脉滴注中药注射液根据辨证选用中药注射液静脉滴注:醒脑静注射,清开灵注射液,麝香注射液等具有醒脑开窍作用和参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注及具有减轻水肿作用的中药三七总皂苷注射液。(三)针灸治疗1、应用时:针灸在病情平稳后即可进行。2治疗原:按照经络理,可根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。(四)推拿治疗依据辩证论治原,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩偱经治,可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应该注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。(五)熏洗疗法中风(脑出血)常见-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿,按之无凹,似肿非,实胀而非肿。可以辨证论治为原,予活血通络的中药为主加减局部熏洗患,每日1-2次或隔日一次。(六)其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方,如物理疗,水疗法等。(七)内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治,参照卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会《中国脑血管病防治指南(2005年版)。主要包:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则方法等(具体内容参照指南原)(八)康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。(九)护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调节于护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价(一)评价标准1.中医症候学评:通过《中风病辨证诊断标准》动态观察症候的改变。2.疾病病情评:通过Glasgow昏迷量(GCS、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评价神经功能缺损程,如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语;通过Barthel指数评价日常生活能,如吃饭、穿衣、活动能力;通过改良Rankin量表评价病残程度。3.神经功能缺损症状与并发症评:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评,可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE评价认知功,脑电图评价癫,洼田饮水实验评价吞咽障碍等。(二)评价方法可在患者不同入院时,选用不同的评价量表进行评价。1.入院当:可选用《中风病辨证诊断标准GCS量表NIHSS量表等进行评价。2.入院15-20天:可选用《中风病辨证诊断标准》NIHSS量表、Barthel指数等评价。四.中医治疗难点分析及解决措施和思路中医药在治疗中风上具有一定优,主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中单一中医药治疗仍然存在一定的困,主要问题如:1、对于有手术指证的脑出血患者,需积极采取手术治疗;患者出现严重并发症时,如:脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。2、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果,目前多遵循西医的脑卒中防治指南,在此基础上服用中成药的患者居多,而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。特别是早期应用活血化瘀药物促进血肿吸收,缺乏大样本的前瞻性或回顾性研究;没有长期跟踪观察,难以说明疗效的稳定性及客观评估远期疗效及预后;缺乏客观评价中医治疗绝对优势的指标、试验结果难以比较;使结果的可信性受到质疑3、针对中风造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍,采用单一的中药治疗难以达到理想效果,而采用康复训练与中药、针灸结合的方法,可以明显提高疗效。为了进一步发挥中医药在治疗中风病中的作用,并使其疗效优势得到认可,本科提出如下解决措施和思路:为了进一步发挥中医药在治疗中风病中的作用,并使其疗效优势得到认可,本专科提出如下解决措施和思路:开展中风病重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻