手术室普外腔镜手术配合流程

手术室普外腔镜手术配合流程一、内镜下甲状腺手术（2021.1修订）[适应症]：甲状腺腺瘤、单纯甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌等[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：患者摆甲状腺体位，两脚分开不超过60°[穿刺套管切口位置]：采用三孔法，乳沟中间10mm切口，双乳晕上缘分别5mm切口。[用物准备]:敷料，手术衣，腹孔，腹腔镜加包22件，腹腔镜包27件，小碗，中单，一次性物品准备：11#刀片、吸引管、30ml注射器、小标本袋、4#、7#丝线、10*28角针、4/0可吸收线、敷帖，甲状腺穿刺鞘，甲状腺套件，腔镜剪刀，超声刀，镜头，摄像线光源，划线笔，（唐世龙主任用肾上腺素一支）[手术步聚]:常规消毒铺单术中站位：术者站在患者两腿之间，助手站患者左侧或右侧，显示器置于患者左侧头端。皮下隧道制备的准备：用30ml注射器对预造空间区域皮下浸润注射空气或生理盐水（唐世龙主任用200ml生理盐水配肾上腺素1支）。穿刺套管位置确定以插入手术器械：两乳头连线与胸骨旁线之间切一1cm左右的切口（一般偏左），用30ml注射器对预造空间区域皮下浸润注射空气或生理盐水（唐世龙主任用200ml生理盐水配肾上腺素1支），进10mm穿刺鞘，无损伤分离棒多次穿刺分离，形成皮下置管隧道，上至甲状软骨上缘水平，两侧达胸锁乳突肌内侧缘，助手间断用纱布协助术者挤出隧道内的渗血，压迫隧道减少出血，进二氧化碳，压力6mmhg，置入镜头，分别在双乳晕上穿5mm穿刺器，进抓钳和超声刀。超声刀扩大隧道，暴露甲状腺，切开颈白线，游离颈前肌，10*28角针带4#线缝吊颈前肌，分离病变组织病变组织取出：小标本袋缝一7#线，从中间切口送入腔隙内，将切除组织装入袋内取出，常规送冷冻病理检查止血，创腔冲洗，缝合颈白线留置引流管缝合切口，包扎[注意事项]:检查标本袋的完整性，超声刀完整性，正确使用及清洗超声刀。注意皮下血肿和高碳酸血症的发生，压力控制在4~8mmhg,对患者呼吸、循环影响小，避免发生皮下血肿。肾上腺素1支配200ml生理盐水，减少皮下出血。[参考文献]:魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

二、腹腔镜下小儿腹股沟疝修补术（2021.1修订）[适应症]：除一岁以下暂不手术外[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：平卧位[用物准备]:清创包，敷料，手术衣，腹孔，小碗，小儿疝修补包，小儿穿刺器，5ml注射器，12#红色针头，4#、7#丝线，敷贴，显影纱布，11#刀片，医用胶[手术步聚]:常规消毒，铺巾在脐下缘切一5mm小口，置入气腹针，建立气腹后，置入5mm穿刺器，进镜头探查在疝囊上方用6.5#针头定位，用12#红色针头扩大针孔，再用导引针穿7#或4#丝线从针孔处绕内环口穿出，再用导引针带线从另一方向绕内环口穿出，把第一根线带出腹壁结扎内环口放出二氧化碳，缝合皮肤[注意事项]:小儿腔镜手术气腹压力8~10mmHg，气腹压力不要过大术中注意保温检查导引针的完整性提醒医生及时放出阴囊的气体[参考文献]:魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

三、腹腔镜下阑尾切除术（2021.1修订）[适应症]：适合全部患者，对于肥胖患者来说应是首选术式[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：平卧位[用物准备]:腹腔镜器械27件，腹腔镜加包22件，敷料，手术衣，腹孔、30°镜头，电凝勾、电凝线、腔镜剪刀，阑尾推结器，腔镜套2，PDS线或10#丝线，敷贴，显影纱布，吸引器管，5ml注射器，备一次性穿刺器，引流管[手术步聚]：常规消毒，铺单在脐部切一10mm切口，予气腹针，建立气腹后，置入10mm镜头，在脐右侧切一5mm小口置入5mm穿刺器，予无损伤钳探查阑尾部位，确认阑尾炎后在耻骨联合上方切一5mm小口置入5mm穿刺器无损伤抓钳钳夹阑尾系膜，分离阑尾系膜，结扎阑尾动脉，游离至阑尾基底部用圈套器套扎阑尾，结扎后予剪刀剪断，创面止血取出标本清理盆腔，或放置引流管[注意事项]：术中将患者置于头低脚高位，床偏左侧时，应注意约束好患者防止坠床检查标本袋完整性[参考文献]：魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

四、腹腔镜下胆囊切除术（2021.1修订）[适应症]：适用于已确诊有胆囊疾病且有症状的患者[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：平卧[用物准备]：腹腔镜器械27件，腹腔镜加包22件，小碗，手术衣，敷料，腹孔、腔镜套2，30°镜头，腔镜剪刀、电凝线、电凝勾，敷贴，11#刀片，3/0可吸收缝线，5ml注射器，显影纱布，吸引器管，一次性穿刺鞘，备标本带，勺状钳，穿刺针，Hamerlock钳，可吸收夹钳，钛夹。[手术步聚]：常规消毒，铺单在脐上沿切一10mm的小口，进气腹针，建立气腹，进10mm穿刺鞘，置入镜头，在剑突下5cm处切一10mm小口置入10mm穿刺鞘，予无损伤抓钳探查。在右腹部锁骨中线上肋缘下几厘米处置入5mm穿刺鞘无损伤钳夹住胆囊壶腹部，向外侧牵引以暴露胆囊管及胆囊动脉区。电凝勾分离覆盖在胆囊和胆囊管交界处的腹膜，显露胆囊管和胆囊动脉，游离胆囊颈钛夹钳夹闭胆囊动脉，夹闭胆囊管电凝勾把胆囊从胆囊床分离无损伤钳夹住胆囊颈把胆囊从10mm穿刺鞘取出，予分离钳，组织剪取出胆道结石后取出胆囊探查止血，拔出穿刺鞘缝合切口[注意事项]：腹腔如有胆汁液漏出，要彻底清洗腹腔确认夹在胆囊管近端的钛夹已取出确认标本袋的完整性[参考文献]:魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

五、腹腔镜下胆囊切除术+胆道镜探查胆总管切开取石术（2021.1修订）[适应症]：1、近期出现黄疸或有黄疸病史；2、触诊疑有结石；3、胆总管增厚或扩张；4、胆囊结石有可能经其进入胆总管；5、胆囊或胆囊管发现1个或多个易于滑入胆总管的细小结石[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：平卧[物品准备]：腹腔镜器械27件，腹腔镜加包22件，小碗，手术衣，敷料，腹孔，腔镜套2，30°镜头，腔镜剪刀、电凝线、电凝勾，敷贴，11#刀片，3/0可吸收缝线，5ml注射器，显影纱布，吸引器管，一次性穿刺鞘，备标本带，勺状钳，穿刺针，Hamerlock钳，可吸收夹钳，钛夹。胆道镜，取石网篮，活检钳，持针器，6*14圆针，1#丝线，输液管，腹腔引流管，T型引流管，12mm穿刺器[手术步聚]：常规消毒，铺单在脐上沿切一10mm的小口，进气腹针，建立气腹，进10mm穿刺鞘，置入镜头，在剑突下5cm处切一10mm小口置入10mm穿刺鞘，予无损伤抓钳探查。在右腹部锁骨中线上肋缘下几厘米处置入5mm穿刺鞘无损伤钳夹住胆囊壶腹部，向外侧牵引以暴露胆囊管及胆囊动脉区。电凝勾分离覆盖在胆囊和胆囊管交界处的腹膜，显露胆囊管和胆囊动脉，游离胆囊颈钛夹钳夹闭胆囊动脉，夹闭胆囊管电凝勾把胆囊从胆囊床分离无损伤钳夹住胆囊颈把胆囊从10mm穿刺鞘取出，予分离钳，组织剪取出胆道结石后取出胆囊打开胆总管，置入胆道镜探查胆总管，如有结石置入取石篮取石，冲洗胆总管，留置T管，缝合胆总管，从T管冲洗观察切口是否有漏液放置腹腔引流管，缝合切口[注意事项]：腹腔如有胆汁液漏出，要彻底清洗腹腔确认夹在胆囊管近端的钛夹已取出确认标本袋的完整性胆道镜及摄像光源要轻拿轻放，不得挤压或大角度折弯，将其圆形盘起放置使用胆道镜前测漏，使用后再次测漏术中使用取石网篮时一定要在出镜头后方可打开网篮，以免刮伤胆道镜[参考文献]:魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

六、腹腔镜胃或十二指肠溃疡穿孔修补术（2021.1修订）[适应症]：1、穿孔时间已超过12小时，腹腔感染严重不宜行胃大部分切除术者。2、高龄的胃十二指肠溃疡穿孔病人，全身情况差或伴有心、肺、肝、肾等脏器的严重疾病，不能耐受较大手术者。3、穿孔修补术不致产生十二指肠狭窄或通过障碍者。[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：仰卧位[穿刺套管切口位置]：四孔法，脐旁右侧10㎜穿刺套管，剑突下经左腹直肌10㎜穿刺套管，右锁骨中线肋下3~5㎜穿刺套管，右腋前线肋缘下3~5㎝5㎜穿刺套管。[用物准备]：6*14圆针，四号线，敷贴3个，11#刀片，5ml注射器，灌肠袋，引流管，引流袋，敷料，腹孔，手术衣，小碗，腔镜套,腹腔镜包27件，腹腔镜加包22件，穿刺鞘，持针器，镜头，剪刀，电凝勾，电凝线。[手术步聚]：常规消毒铺单：碘伏消毒手术站位：术者站患者左侧，显示器放在术者对侧建立气腹：压力10~14mmHg腹腔探查：用吸引器吸出腹腔胃内容物及渗出液，寻找病变部位，显露胃及十二指肠前壁穿孔修补：小圆针穿4#线打一结进入腹腔修补，把部分大网膜填塞于穿孔处再打结清洗腹腔：吸引器彻底吸净腹腔内胃容物，生理盐水反复冲洗腹腔放置引流：置腹腔引流管缝合切口：取出器械，放出气体，缝合皮肤切口或用医用胶黏合[注意事项]：腹腔内缝合时注意针的去向，打在针孔上的结要紧，防止针遗留腹腔内[参考文献]：魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

七、腹腔镜下腹股沟疝修补术（2021.1修订）[适应症]：用于斜疝、直疝、股疝[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：平卧位[用物准备]：腹腔镜器械27件，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，小碗、30°镜头，剪刀、电凝钩、电凝线，敷贴，显影纱布，吸引管，穿刺器，11#刀片、9*24角针，4#丝线，疝修补网织片，疝修补钉枪，划线笔[手术步聚]：常规消毒、铺单在脐上缘切一10mm小口，置入10mm穿刺器，9*24角针4#线固定穿刺器，建立气腹，置入镜头，在脐下正中线上置入两个5mm穿刺器，入镜头后钝性分离打开腹膜前间隙。予电钩，无损伤钳向侧方分离以显露精索及腹壁血管，将斜疝疝囊提至腹膜前间隙并小心的从精索上分离开，向下分离腹膜用丝线或划线笔在疝补片上做一标识，从10mm穿刺器内送入补片，展开补片，确保每个方向都能充分覆盖到。用钉枪按照从内侧到上缘到下缘的顺序钉合。患者恢复平卧位，缓慢排除二氧化碳，这样补片不会移动，退出腹腔镜时注意观察补片和逐渐塌陷的腹膜。缝合切口[注意事项]：使用一次性穿刺器时，医生习惯把穿刺器上的固定器取下，做好物品清点注意观察是否发生皮下气肿，以及注意二氧化碳是否进入到腹腔。术中关注是否有掉落的钉遗漏在体腔。[参考文献]：魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

八、腹腔镜下肝左叶切除术（2021.1修订）[适应症]：直肠癌肝转移、肝脏腺瘤及大的血管瘤、纤维结节性增生以及肝脏的严重创伤[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：仰卧位[用物准备]：剖腹探查包，腹腔镜器械22件，超声刀，腔镜剪刀、电凝勾、电凝线，奥林巴斯连体镜，11#刀片，中号标本袋，5ml注射器，吸引管，显影纱布，敷贴，引流装置，一次性穿刺鞘[手术步聚]：常规消毒，铺单。在脐上缘切一10mm小口置入气腹针，建立气腹后，置入10mm穿刺器，进30°镜头其他进的鞘按照各医生习惯改变予无损伤抓钳探查肝脏及周围组织，有无转移病灶，用电凝勾画出延伸至胆囊床的切肝线，予结扎夹把左肝管，左肝动脉，出门静脉左支夹闭，超声刀切断切断左肝静脉后，即可显现出肝左、右叶的分界线，超声刀分离肝组织检查断面是否出血，止血。予标本袋取出标本。放置引流管[注意事项]：由于切除肝组织时焦痂较多，术中随时清洁超声刀头，检查超声刀头的完整性密切观察生命体征。注意观察出血量检查标本袋的完整性术中如需要切除胆囊，按胆囊切除术常规准备[参考文献]：魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

九、腹腔镜脾切除术（2021.1修订）[适应症]：免疫性（先天性）血小板减少性紫癜或其他脾脏情况所导致的贫血或中性粒细胞减少症[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：右侧45°仰卧位，脾区垫一小软垫[穿刺套管切口位置]：四孔法，脐缘左1㎝切口，剑突下0.5㎝切口，左腋前线肋缘下及肋缘下5㎝处分别做1㎝及0.5㎝切口[用物准备]：手术衣，敷料，腹孔，剖腹探查包，腹腔镜加包22件，大碗包，有齿卵圆钳、11#刀片，5ml注射器，敷帖，大标本袋，穿刺鞘，结扎速，超声刀，光源摄像系统，镜头，剪刀，电凝勾，电凝线，切割吻合器，钉闸，11.5穿刺器，钛夹钳或Hamerlock。备胃管，引流瓶，推结器，普迪斯[手术步聚]：常规消毒铺单术中站位：术者及第一助手站在患者右侧，显示器放在术者对侧建立气腹：压力10~14mmHg穿刺套管位置确定及插入手术器械探查腹腔：无损伤抓钳协助全面探查腹腔和盆腔，寻找有无副脾和其它异常游离脾脏：用无损伤钳提起脾胃，脾结肠，脾肾及脾膈韧带，用超声刀或结扎速逐一剪断处理脾动、静脉，处理脾蒂：插入切割吻合器，确认将脾蒂完全包含在切割吻合器内后，扣动扳机，离断脾蒂。或用结扎速或普迪斯直接结扎。取出标本;于10㎜穿刺套管中置入标本袋，将脾置入袋中，停止气腹，将标本取出（用有齿卵圆钳把标本从袋中取出）清理腹腔，放置引流管，缝合切口[注意事项]：注意术中出血量，标本袋、超声刀、结扎束完整性[类似手术]：贲门周围血管离断术[参考文献]：魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

十、腹腔镜右半结肠手术（2021.1修订）[适应症]：适用于结肠良性疾病，如慢性憩室炎和不适合在结肠镜下摘除的大息肉等。癌症治疗[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：仰卧位，向左倾斜15°[穿刺套管切口位置]：一般需要四个或五个5㎜、10㎜、12㎜穿刺套管，一般采用四孔法：脐旁左侧缘做切口置入腹腔镜，另三个切口位于右肋缘下锁骨中线，右下麦氏点附近，剑突下方[用物准备]：剖腹探查包，腹腔镜加包22件，敷料，腹孔，手术衣，大碗包，一次性物品准备：6枚套针，1、4、7号线，电刀笔，敷贴四个，22#11#刀片，5ml注射器，腔镜套，穿刺鞘，超声刀，镜头，剪刀，电凝勾，电凝线，切割吻合器，端端吻合器，钉闸，钛夹钳或Hamerlock[手术步聚]：消毒铺单：碘伏消毒术中站位：术者及第二助手站在病人左侧，第一助手站在病人右侧，显示器放术者对侧建立气腹：压力10~14mmHg探查腹腔：无损伤钳探查病变位置使用单级电钩或超声刀自盲肠顶端切开肠壁外侧腹膜反折至肝曲，显露和处理结肠系膜血管，清扫周围淋巴，脂肪组织，钛夹钳离断结肠动静脉，游离肠管回结肠端侧吻合：扩大右下腹套管孔，取出肠管，用切割吻合器切断，端端吻合器吻合，于切口外常规方法行回结肠端侧吻合，确认吻合口通畅后就，将其纳回腹腔，缝合扩大的切口，重建气腹。清理腹腔，放置引流管撤出腹腔镜器械，缝合切口[注意事项]：超声刀，吻合器的完整性头低脚高位时，使用肩托保护病人，适当抬高病人头部[类似手术]：左半结肠切除[参考文献]：魏革刘苏君王方.手术室护理学.人民军医出版社.第3版.2014.

十一、腹腔镜直肠癌手术（Dixon）（2021.1修订）[适应症]：肿瘤距肛缘10cm以上的直肠癌[麻醉方式]：插管全麻[手术体位]：改良截石位[穿刺套管切口位置]：穿刺套管切口位置：一般需要四个或五个5㎜、10㎜、12㎜穿刺套管，一般采用四孔法：脐旁左侧缘做切口置入腹腔镜，另三个切口位于右肋缘下锁骨中线，右下麦氏点附近，剑突下方[用物准备]：器械：剖腹探查包，腹腔镜加包22件，敷料，直肠孔，中单，手术衣，大碗包，一次性物品准备：6枚套针，1、4、7号线，电刀笔，敷贴四个，22#11#刀片，5ml注射器，灌肠袋，引流管，引流袋，腔镜套，穿刺鞘，超声刀，镜头，肠钳，剪刀，电凝勾，电凝线，切割吻合器，端端吻合器，钉闸，切口保护套（备用）[手术步聚]：常规消毒铺单：碘伏消毒术中站位：术者及第二助手站在病人右侧，第一助手站在病人左侧，显示器置于病人左足侧。建立气腹及确定插入手术器械的切口。探查腹腔：找到肿瘤，距肿瘤端约10cm处以绳带结扎肠管游离乙状结肠：用超声刀，及无损伤抓钳协助，助手以无损伤抓取协助处理结肠系膜血管，切除肠段，切开直肠膀胱陷凹，游离直肠前壁至肿瘤下缘3㎝以上处以切割吻合器离断结肠，置入标本袋内，将近端肠管套入袋中，扩大左下腹穿刺套管切口约5㎝拉出标本袋，切除肿瘤后，近端放入吻合器抵座，荷包缝合