第二章第四节再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

再生障碍性贫血(AA)简称再障，是由于多种原因引起的骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤，造血微环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。临床特征为进行性贫血、出血和继发感染。多发生于青壮年，男性多于女性。【病因和发病机制】

分为原发性再障和继发性再障，多数原因不明，称原发性再障，国内统计约占52～88%，多见于30岁以下的年轻人。能查出致病因素的，称为继发性再障，多见于年龄较大的病人。

一、化学因素

(一)药物①与剂量有关：各种抗癌药物②与剂量无关：如氯霉素、保泰松、磺胺类、抗癫痫药、抗甲状腺药等，其中以氯霉素危害性最大。

(二)化学毒物苯、砷、染发剂等，二、物理因素各种电离辐射如X线、放射性核素等。三、生物因素严重感染如粟粒型结核、伤寒、白喉等可抑制骨髓造血功能。肝炎后再障。四、其他因素

患自身免疫性疾病，再障与妊娠也有一定关联。

可能的发病机制有：一、造血干〔祖〕细胞内在的缺陷“种子〞学说二、造血微环境障碍“土壤〞学说三、免疫机制异常

【临床表现】主要是由于血细胞减少而引起的病症；红细胞减少—贫血；血小板减少—出血；白细胞减少—感染。一、急性再障(AAA)即重型再障I型(SAA—I型)，发病急、病症重、进展快，早期突出的是感染和出血，贫血进行性加重。高热、出血广泛且严重，除皮肤粘膜出血外，常有消化道出血，颅内出血可危及生命。二、慢性再障(CAA)较多见，发病缓慢、病症轻、病程长，常以贫血为首发表现，出血和感染均较轻。出血多限于体表，消化道出血，颅内出血少见，肝、脾淋巴结均不肿大。局部患者病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，那么称重型再障Ⅱ型(SAA-Ⅱ型)。

【实验室检查】一、血象全血细胞减少为重要特点，三种细胞减少的程度不一定平行，急性再障的血象降低程度更为严重：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.5%以下，特别注意网织红细胞的绝对值<15×109／L。白细胞计数多<2×109／L，主要为中性粒细胞减少<0.5×109／L，而淋巴细胞比例相对增高。血小板计数<20×109／L。

慢性再障也呈全血细胞减少，但达不到急性再障的程度，且在早期三者不一定同时都减少，可先后出现。

二、骨髓象

再障的骨髓象特点为造血细胞减少，脂肪增多。急性再障的骨髓呈多部位增生重度减低，三系造血细胞均明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，找不到巨核细胞。

骨髓增生程度分级

成熟红细胞：有核细胞

骨髓增生程度常见原因1：1增生极度活跃各类白血病10：1增生明显活跃各类白血病增生性贫血20：1增生活跃正常骨髓各种贫血50：1增生减低再障（慢性型）

300:1增生严重减低再障（急性型）慢性再障的骨髓呈灶性造血，呈向心性损害，先累及髂骨，后涉及脊椎和胸骨。因此，要多部位穿刺，不管增生良好或增生不良，均有不同程度的三系造血细胞减少，而巨核细胞减少或缺如是其共同特点。CAA骨髓涂片，“再障小粒〞中有多个脂肪细胞三、骨髓活检主要病变为红髓脂肪变，急性再障几乎全变成脂肪髓，慢性再障那么在脂肪组织中可见造血灶。三系细胞均减少。四、其他检查骨髓细胞培养显示，骨髓粒-单系集落形成单位(CFU-GM)、红系集落形成单位(CFU-E)均明显减少甚至为零。免疫功能检验，可有T淋巴细胞亚群异常、造血负调控因子肿瘤坏死因子和干扰因子水平增高。【诊断和鉴别诊断】一、诊断

凡有严重贫血，特别是伴有出血和发热、感染的病例，血液表现全血细胞减少，而脾脏不肿大，均应考虑再障的可能，骨髓检查是诊断本病的主要依据。

其诊断标准为：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾大；③骨髓至少有一个部位增生减低或重度减低(如增生活泼，须有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者作骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加)；④能除外引起全血细胞减少的其他疾病；⑤一般抗贫血药物治疗无效。须进一步区分为急性再障还是慢性再障：①急性再障的诊断：除具有典型的急性临床表现及血红蛋白进行性下降较快外，血象尚须具备以下3项中的2项：◆网织红细胞<l％，绝对值<15×109／L；◆白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109／L；◆血小板<20×109／L。骨髓象示多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，淋巴细胞和脂肪细胞增多；②慢性再障的诊断，除发病缓慢、临床表现较轻及血红蛋白下降较慢外，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板绝对值常较急性再障为高。骨髓象显示3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，须有巨核细胞明显减少。二、鉴别诊断须与全血细胞减少的疾病鉴别：(一)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)病史中可有典型酱油色血红蛋白尿，由于溶血，网织红细胞增高，骨髓象幼红细胞增生属溶血性贫血，酸溶血试验(Ham试验)、蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素试验(Rous试验)均阳性可资区别。(二)骨髓增生异常综合征(MDS)骨髓象显示增生活泼且有病态造血，骨髓活检有特征性改变易于鉴别。(三)急性白血病白细胞不增多性白血病，多有脾大或淋巴结肿大，胸骨压痛，骨髓象显示原始或幼稚细胞明显增多，不难鉴别。引起全血细胞减少的其他疾病，还有恶性组织细胞病、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、脾功能亢进等。【治疗】一、支持及对症治疗预防感染、加强营养、防止出血。(一)贫血纠正贫血，通常认为血红蛋白低于60g／L且对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。(二)出血给予常规止血药，如酚磺乙胺〔止血敏〕鼻出血时可行鼻腔填塞压迫止血，血小板<20×109／L时，应输注血小板悬液。

(三)感染病人一旦发热，应立即采取可疑部位标本如血、尿、粪、痰和咽局部泌物等进行病原培养并作药敏试验，同时开开始经验性治疗，单用或联用广谱、高效和足量的抗感染药物有感染首选半合成青霉素和氨基糖苷类药物。二、雄激素雄激素可以刺激骨髓造血干细胞分化增殖，并促进肾脏产生红细胞生成素，是治疗慢性再障的首选药物，疗程不少于6个月。急性再障也可选。不良反响主要为肝功能损害及男性化。常用制剂有：①丙酸睾酮50～100mg肌内注射，一日1次；②司坦唑醇(康力龙)2mg口服，一日3次；三、免疫治疗：(一)免疫抑制剂主要用于重型再障的治疗，常用制剂有：①抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)：②环胞素(CsA)：③大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗重型再障④大剂量丙种球蛋白静脉滴注(二)免疫调节剂①胸腺素：20～40mg静脉滴注，一日1次，用前最好作过敏试验；②小剂量丙种球蛋白③左旋咪唑四、改善骨髓微环境药物抗胆碱药：山莨菪等。五、造血细胞因子：六、造血干细胞移植主要用于重型再障和药物治疗不能控制病情进展的病人，年龄在40岁以内，未经输血和未发生感染的早期，有适宜的供