常用抗菌药物的合理应用培训课件

常用抗菌药物的合理应用抗菌药物抗病毒药抗寄生虫药抗感染药物2常用抗菌药物的合理应用

抗菌药物分类1.β-内酰胺类：指分子中含有β-内酰胺环的抗菌药物，包括青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、氧头孢类、碳青霉烯类等；2.氨基糖苷类；3.大环内酯类；4.喹诺酮类；5.磺胺类；6.四环素类；7.酰胺醇类（氯霉素类）；3常用抗菌药物的合理应用抗菌药物分类8.林可酰胺类；9.糖肽类；10.硝基呋喃类；11.硝基咪唑类；12.抗真菌类；13.其他,如多粘菌素、磷霉素、夫西地酸、抗结核药、恶唑酮类（利奈唑胺）、甲氧苄啶类（甲氧苄啶），等。4常用抗菌药物的合理应用多粘菌素

林可霉素夫西地酸抗菌药物分类--作用机制5常用抗菌药物的合理应用抗菌药物分类---作用机制6常用抗菌药物的合理应用㈠、抗生素（Antibiotics）1、β-内酰胺类（β-Lactams）7常用抗菌药物的合理应用青霉素类品种分布窄谱（天然）：青霉素G、青霉素V；G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体

耐酶青霉素

：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林

广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林

抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：羧苄西林、替卡西林、磺苄西林、哌拉西林、呋布西林、美洛西林、阿洛西林8常用抗菌药物的合理应用头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性Ⅰ代：+++++不稳定无效-++Ⅱ代：+++++稳定无效++Ⅲ代：++++Ⅳ代：++++++稳定稳定有效有效++±±

头孢菌素类+9常用抗菌药物的合理应用头孢菌素构效关系SNR1R2OCOOH•R1•抗菌活性•药代特征•R2•抗菌活性•药代特征•对酶稳定性10常用抗菌药物的合理应用Ⅰ代头孢

（抗G+

菌）Ⅰ代头孢（1962—1970）品种

:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染头孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，肠球菌有效Ⅰ代缺点

：对酶不稳定，有一定肾毒性。

头孢菌素类品种分布11常用抗菌药物的合理应用Ⅱ代：对G+、G-有效头孢孟多：

Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。

头孢替安：对革兰阳性菌的作用与头孢唑林相接近，对革兰阴性菌，如嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌等作用较优。

头孢丙烯

:用于社区获得性呼吸道感染。12常用抗菌药物的合理应用Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；肝肾双途经排泄。头孢曲松

：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦有良好作用。对酶稳定，t1/2=8,可以QD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；不可与钙剂配伍。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h给药。头孢地嗪：有免疫调节作用。其他：头孢唑肟、头孢匹胺，等。13常用抗菌药物的合理应用Ⅲ代口服头孢菌素临床常用的有：

1.头孢地尼

2.头孢布烯

3.头孢克肟

4.酯型前体药：头孢特仑酯头孢他美酯头孢泊肟酯

14常用抗菌药物的合理应用Ⅳ代头孢：头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗、头孢克定更易透过G-外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对β-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效。15常用抗菌药物的合理应用非典型β-内酰胺类-碳青霉烯类特点抗菌谱广，对G＋、G－菌、厌氧菌作用显著；对β内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种亚胺培南+西司他丁钠→泰能；美罗培南

、比阿培南→对肾脱氢肽酶稳定，即提高了抗菌活性，又降低了其对肾及中枢的毒性。临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，可用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。局限性

：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA等。由于产生金属酶、MRSA因靶位改变对本药耐药。16常用抗菌药物的合理应用非典型β-内酰胺类单酰胺环类：氨曲南,对革兰阴性菌起作用，对质粒传导的β-内酰胺酶，较第三代头孢菌素稳定；氧头孢烯类

：氟氧头孢、拉氧头孢（脑膜炎）；头霉素类：(G+、G-、厌氧菌，耐酶)；头孢西丁：

抗脆弱类杆菌，抗菌谱类似第二代头孢菌素；头孢美唑：相当于二代头孢菌素；头孢米诺：与第三代头孢菌素相近；β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β内酰胺环，竞争抑制β-内酰胺酶。17常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺酶抑制剂复方制剂阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢噻肟钠/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦头孢哌酮钠/舒巴坦18常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径青霉素G0.6肾青霉素V钾1肾、肝苯唑西林0.5～1.0肾、肝氯唑西林0.6肾氨苄西林1肾、肝阿莫西林1～1.3肾、肝羧苄西林0.1肾19常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径替卡西林1.2肾呋苄西林1肾哌拉西林0.6～1肾、肝阿洛西林0.7～1.1肾美洛西林1～1.2肾美西林0.5肾20常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径头孢唑啉1～1.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.6～1肾头孢羟氨苄1.5肾头孢孟多0.5～1.2肾头孢呋辛1.1～1.4肾头孢克洛肝、肾头孢尼西4.4肾头孢替安0.6～1.1肾21常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径头孢噻肟1.2肾头孢克肟3.3～4肾头孢哌酮1.7肝、肾头孢他啶1.7肾、肝头孢曲松7～8肾、肝头孢唑肟1.7～1.9肾22常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径头孢地嗪2～4.2肾头孢甲肟0.9～1肾头孢泊肟2.1肾头孢地尼1.5～2肾头孢吡肟2肾头孢西丁0.8肾23常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.5～3.5肾亚胺培南/西司他丁钠1肾美罗培南1肾氨曲南1.8肾哌拉西林/舒巴坦1肾24常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径哌拉西林/他唑巴坦0.7～1.2肾阿莫西林/克拉维酸1肾阿莫西林/舒巴坦1肾氨苄西林/舒巴坦1肾替卡西林/克拉维酸1.34肾头孢哌酮钠/舒巴坦钠1～1.7肾25常用抗菌药物的合理应用t1/2短无明显PAE时间依赖性抗生素TC>MIC=40-60%日剂量：bid-qidivdripNS,静脉给药

β-内酰胺类β-内酰胺类-给药方案Craigetal,PedInfectDis15:255,199626常用抗菌药物的合理应用β-内酰胺类用药注意事项过敏问题稳定性：溶媒、酸碱药物ADR27常用抗菌药物的合理应用过敏问题青霉素类：无论何种给药途径，用前必须做皮试头孢类：

与青霉素类有部分交叉过敏反应；

用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素 类或其它药物过敏史;有青霉素、其它β-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？28常用抗菌药物的合理应用不良反应与注意事项

胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、 三、四代头孢菌素时应注意。

肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾 毒性。注意监测肾功能。

出血的倾向：⑴因为β－内酰胺类抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K的菌群，而致维生素K缺乏。维生素K是肝细胞微粒体羧化酶必需的辅助因子，参与凝血酶原前体中谷氨酸的γ－羧化反应，其缺乏将使凝血酶原的合成减少和依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的水平降低，导致凝血障碍的发生，出现消化道出血。29常用抗菌药物的合理应用不良反应与注意事项出血的倾向

：（2）更主要的原因可能是其分子结构中还带有N-甲基硫四氮唑侧链基团，这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与羧化反应，从而导致出血。（3）7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。（4）临床在应用此类药物时，一般剂量越大，疗程较长，更易引发出血。所以为预防出血，可同时每周2次给予维生素K110mg肌注，或静脉滴注，并监测出血时间和凝血酶原时间。对于进食少，营养不良或肾功能不良的患者更应注意。一旦发生出血，除立即停用相关抗菌药外，应给予大剂量维生素K1静脉滴注，出血量大时，应以输血。30常用抗菌药物的合理应用双硫仑样反应在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk～2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。31常用抗菌药物的合理应用双硫仑样反应-临床表现轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。32常用抗菌药物的合理应用引起双硫仑样反应的药物头孢菌素类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢、头孢甲肟（头孢塞肟四唑）、头孢孟多、头孢替安、头孢替坦、头孢匹胺、头孢尼西、等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7–氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑基团，含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，。戒酒硫样反应故不可与乙醇并用。头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。33常用抗菌药物的合理应用

时间（h）

5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化 钠注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98溶媒与输液的稳定性青霉素水溶液的最适pH范围6.06.8，偏离这一pH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。在不同溶媒内的含量变化见右表：♠青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液34常用抗菌药物的合理应用输液pH值当GS的pH值<3.4时，阿洛西林溶解度降低，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。有报道：溶解头孢唑啉钠应使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％GS直接溶解头孢菌素可能造成混浊或沉淀现象。头孢唑啉钠+GS---出现白色结晶。pH＜3.14,混浊。头孢哌酮+GS---常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。35常用抗菌药物的合理应用溶媒pH值葡萄糖注射液3.25.5葡萄糖氯化钠注射液3.55.5生理盐水4.57.0复方氯化钠注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氢钠注射液7.58.5常用输液溶媒及其PH值36常用抗菌药物的合理应用头孢曲松与含钙溶液说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。37常用抗菌药物的合理应用

2.氨基糖苷类抗生素

Aminoglycosides特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多经肾排泄ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。38常用抗菌药物的合理应用常用的氨基苷类1.阿米卡星amikacin2.庆大霉素gentamicin3.奈替米星nitilmicin4.异帕米星isepamicin5.依替米星etimicin6.大观霉素spectinomycin39常用抗菌药物的合理应用

氨基糖苷类临床地位与存在问题耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞作用

Toxicity对G-杆菌、 金葡菌有效 与多种抗生素 有协同作用

Efficacy40常用抗菌药物的合理应用浓度依赖Cmax/MIC确切的PAE首次接触效应ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从

毒性－ 时间依赖41常用抗菌药物的合理应用Foraminoglycosides,itisbesttohaveaPeak/MICratioofatleast8-10topreventresistence.Mooreetal,JInfectDis155:93,198742常用抗菌药物的合理应用给药方案：Once-Daily0.9％氯化钠注射液 依替米星100ml

0.3 qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀释于100ml的生理盐水或5％葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。43常用抗菌药物的合理应用ADR与注意事项耳、肾毒性：耳、肾毒性监测新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可预防用药44常用抗菌药物的合理应用案例丁胺卡那霉素+克林霉素中年男性，普通感冒，用药后---植物人45常用抗菌药物的合理应用大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。 阿奇霉素

大环内酯类3.大环内酯类(Macrolides)46常用抗菌药物的合理应用抗菌谱：G+

菌、G-

球菌、厌氧菌、弯曲杆菌， 军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。

大环内酯类大环内酯类(Macrolides)47常用抗菌药物的合理应用药物品种分布结构分类Ⅰ代Ⅱ代14元环红霉素类红霉素克拉霉素（5-6h）罗红霉素（12h）氟红霉素地红霉素(35h)15元环氮红霉素类阿奇霉素（40h)16元环吉他霉素麦迪霉素交沙霉素螺旋霉素罗沙霉素48常用抗菌药物的合理应用新一代大环内酯类药物的特点对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；抗菌谱扩大：覆盖G+

/G-

球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、 部分G-

杆菌等；非抗菌作用49常用抗菌药物的合理应用用药注意事项ADRs：胃肠道反应静脉注射易引起血栓性静脉炎具有一定的肝毒性药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。50常用抗菌药物的合理应用案例阿奇霉素---致死医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5点换用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml静滴，打上后医生去给另一患者拔针。15分钟后患者感到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）……。医生回来后给予Dex，肾上腺素等，效果差，患者死亡。51常用抗菌药物的合理应用4.糖肽类抗生素品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁作用机制：万古霉素：抑制细菌细胞壁的合成，影响细菌细胞膜的通透性，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。替考拉宁：抑制细菌细胞壁的合成。特点：对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRSA等；治疗MRSA首选，对耐药肠球菌有抑制作用。对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一；口服治疗抗生素腹泻。52常用抗菌药物的合理应用适应症适应症肺炎皮肤软组织感染导管相关血流感染感染性心内膜炎脑膜炎肺脓肿脓胸腹膜炎骨髓炎关节炎替考拉宁2

？

？

X

利奈唑胺3

FDA警告

X X X X X X X万古霉素1

1.万古霉素产品说明书,2.替考拉宁产品说明书3利奈唑胺产品说明书,53常用抗菌药物的合理应用美国CDC万古霉素应用指针治疗用药：治疗对β-内酰胺类抗生素耐药的G+球菌的严重感染；治疗β-内酰胺类抗生素敏感的G+

球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；预防用药：按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且对β-内酰胺类抗生素过敏患者的预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。54常用抗菌药物的合理应用用药注意事项肾、耳毒性监测治疗药物浓度监测给药：药品口服不吸收静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。浓度过高可致血栓性静脉炎.肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注应用管理：特殊使用55常用抗菌药物的合理应用5.林可霉素类（Lincomycins）品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成， 作用与红霉素相同，二者不可同用。分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨 组织能够达到较高的浓度。抗菌特点：对G+

菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，

常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用56常用抗菌药物的合理应用用药注意事项限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。克林霉素磷酸酯注射液，儿童不能肌注（含苯甲醇）过敏伪膜性肠炎避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用57常用抗菌药物的合理应用案例国内某医院女，18岁，阑尾切除手术预防感染用：克林霉素病人死亡58常用抗菌药物的合理应用6.四环素类（Tetracyclines）四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。天然品种：土霉素、地美环素等。半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素等。主要用于：立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致系统或局部感染也可应用。59常用抗菌药物的合理应用不良反应与注意事项消化道反应：四环素盐酸盐的水溶性好，口服吸收快，生物利用度比四环素碱好。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。肝毒性:可导致脂肪肝肾毒性：四环素本身对肾脏无直接毒性作用，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低.地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。四环素宜空腹服用。食物可阻滞本品的吸收，使生物利用度显著下降。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。60常用抗菌药物的合理应用7.利奈唑烷（Linezolid）恶唑烷酮类，2000年进入美国市场，用于MRSA感染治疗。利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌50S核糖体亚单位。

金黄色葡萄球菌(包括MRSA)

肺炎链球菌(包括PRSP)

无乳链球菌 化脓链球菌 粪肠球菌(包括VRE)

表皮葡萄球菌(包括MRSE） 溶血葡萄球菌 草绿色链球菌61常用抗菌药物的合理应用ClinicalCure(%)040302010ITTMITTMRSA-ITTEvaluableMRSA

Linezolid VancomycinP=NS192109/93/16975/69/12511759/9853/8541/5638/52AdaptedfromStevensDLetal.ClinInfectDis.2002;34:1486.Linezolid与Vancomycin治疗MRSA感染

80 70 60 5062常用抗菌药物的合理应用利奈唑胺适应症用于治疗G+

球菌引起的感染：主用于由MRSA引起的感染社区获得性肺炎(CAP)疑似或确诊的HAP复杂性皮肤或皮肤软组织感染(SSTI)耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。63常用抗菌药物的合理应用用药注意事项利奈唑胺的药物不良反应：腹泻（8.3％）、恶心（4.3％）、腹痛头痛、寒战、咳嗽、发热、味觉改变骨髓抑制：血尿、便血腰痛、尿痛、排尿困难阴道念珠菌病和其他真菌感染64常用抗菌药物的合理应用8.夫西地酸为一种具有甾体骨架的抗生素，主要对革兰阳性菌及奈瑟球菌有较强的作用，包括:MRSA夫西地酸通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。夫西地酸与临床使用的其它抗菌药物之间无交叉耐药性。夫西地酸有极好的组织渗透能力，在机体内分布广泛。在脓液、痰液、软组织

、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，对葡萄球菌均能达到有效浓度。夫西地酸在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。夫西地酸主治由各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起感染，如骨髓炎、败血症

、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外科及创伤性感染等。静脉注射夫西地酸可能导致血栓性静脉炎和静脉痉挛。每天用药1.5-3克时有可逆性转氨酶增高的报道。65常用抗菌药物的合理应用㈡、化学合成抗菌药物

喹诺酮类（Quinolones)X8NR5OO-OCR7F

R1

喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。66常用抗菌药物的合理应用

产品分布Ⅰ代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作 用大，已不用。Ⅱ代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌 有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道 感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子， 开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大 提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙 星等。Ⅳ代：90年代研制问世，莫西沙星等。喹诺酮类67常用抗菌药物的合理应用80年代以后上市的品种

诺氟沙星：（3～16h）

环丙沙星：（3～5h，49～70%）

依诺沙星:严重药物相互作用

培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎

氧氟沙星:(5～7h）

左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F=90～98%)，光毒性，CNS不良反应

司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT间期延长

罗氟沙星：(35h)

氟罗沙星：(10-13h)

莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。 抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。68常用抗菌药物的合理应用撤消上市或终止临床研究的品种氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应替马沙星：严重溶血、肾衰，上市15周撤销曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：严重心血管不良反应托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎克林沙星：光毒性、低血糖

××:在欧洲撤消上市

××:终止临床实验69常用抗菌药物的合理应用

作用特性作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏 细菌DNA代谢。抗菌谱：广谱、杀菌剂对需氧及厌氧菌均有杀菌作用G-

菌，包括铜绿假单胞菌G+

菌，包括对耐药金葡菌有一定作用结核杆菌支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌70常用抗菌药物的合理应用药代特性1)口服吸收好，血药浓度高（口服、注射制剂）2)半衰期相对长3)血浆蛋白结合率低，表观分布容积值较大4)分布广泛，组织药物浓度高71常用抗菌药物的合理应用临床应用呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染，对铜绿假单胞菌、肺炎球菌、厌氧G+

球菌等较弱泌尿生殖系感染胃肠感染与伤寒骨、关节、软组织感染耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染72常用抗菌药物的合理应用MPC的理论依据细菌耐药性产生包括两个方面：耐药突变株的产生在菌群中得到选择性优势增菌自发的遗传变异发生在应用抗菌药物治疗之前，其发生频率很低，如果没有得到选择性增菌,很容易被宿主的防御系统清除。73常用抗菌药物的合理应用Coloniesrecoveredwww.themegallery.coMICMPC

Plateau

在MIC浓度下，细菌只要发生一步耐药突变，就可成为优势生长而富集扩增；在MPC时，细菌必须同时发生两次或更多次耐药突变，

才能富集扩增。74常用抗菌药物的合理应用

qd给药，提高药物浓度，抑制一步突变株的大量生长，防止二次耐药突变株的产生。药物不良反应？药品说明书？目前的治疗策略76常用抗菌药物的合理应用不良反应胃肠反应：中枢兴奋症状：癫痫环丙沙星>依诺沙星>培氟沙星机制：透过血脑屏障，阻断GABA与受体结合防范：神经系统疾病患者慎用关节痛，关节炎机制：可损害幼年动物关节软骨防范：孕妇、18岁以下儿童禁用77常用抗菌药物的合理应用不良反应光敏反应：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱。防范：避免直接暴露于阳光慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依诺沙星、氟罗沙星是心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢:糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin78常用抗菌药物的合理应用喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all)CNS:(TVA失眠中风眩晕11%,GAT3%),(OFX),(LOM),头痛(GAT4%)

Heart:QT间期延长

(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.79常用抗菌药物的合理应用抗酸药可减少其生物利用度健康者应用左氧的相对F可因同用氢氧化铝、硫酸亚铁、和氧化镁而分别下降56%、81%和78%