动脉硬化支架的应用与护理-课件

动脉硬化支架的应用与护理动脉硬化闭塞症的概念

是由于腹主动脉末端至下肢动脉发生动脉粥样硬化，引起管腔不同程度的狭窄，而造成肢体急、慢性缺血的一组临床症候群。

病理改变：病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润，形成粥样斑块，并可伴有钙化，导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞。好发人群：多为中老年人，男性多于女性，病人多合并有高血压，冠心病，高脂血症，脑血管病，糖尿病等，吸烟与动脉硬化的发病密切相关。

临床表现主要症状：轻微症状期：早期患肢易感冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲劳。间歇性跛行期：活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。静息痛：在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。组织坏死期：肢端出现缺血性溃疡或坏死。

主要体征皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩。患肢远端动脉搏动减弱或消失。肢体缺血性溃疡或组织坏死。好发部位

因为血流动力学和解剖因素，动脉硬化性病变一般均发生在动脉分叉以及动脉主干弯曲和受压的部位，大部分在动脉后壁，且绝大多数在下肢，依次为：股动脉、腘动脉、主髂动脉、胫腓动脉。辅助检查1.无损伤检查:(1)节段性测压(2)彩超(3)MRA(4)CTA2.有创检查:DSA(金标准）

治疗原则缓解症状及增加活动量

系统性行走锻炼：每周三次，每次45分钟药物治疗降低心血管事件的发生率，延长生存期

控制危险因素：控制高血压、糖尿病、高血脂、戒烟等抗血小板药保守治疗无效时可采用手术治疗。

手术治疗的适应证:

动脉严重狭窄，间跛，伴有静息痛或足趾溃疡和坏疽手术治疗的禁忌证:

重要脏器严重病变者

主要的手术方式动脉内膜剥脱术自体大隐静脉旁路术人工血管旁路术非解剖途径人工血管转流术经皮腔内血管成形术和/或支架植入术中血管腔内介入治疗联合动脉旁路术腔内技术的优点局部麻醉并发症低死亡率低恢复快可重复术前准备1、了解病史，过敏史，既往健康状况，现阶段的心、肺、肝、肾功能。2、术前检验：血常规，凝血功能，肝肾功能。3、心电图、胸片4、对病情、病变进行分级；向患者解释等5、术前3-5天应用抗血小板药物，碘过敏实验6、备皮，术前6小时内禁食水

术前健康指导1保持良好的情绪及睡眠，尽可能放松，过度紧张会使血压升高及心率增快。2术前行碘过敏试验，因为造影剂含碘，询问患者是否对碘及海产品过敏。3术区备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，为方便插入检查导管和防止感染。4训练病人深呼吸，憋气，强有力的咳嗽，床上大小便。5术前遵医嘱禁食水，病情允许可以淋浴，更换病号服。6进入导管室前排空膀胱。手术过程一选择入路－大致有四种（基于病变部位、病变近远端血管条件、所用腔内器材、操作者经验等）同侧股动脉对侧股动脉肱动脉腘动脉同侧股总动脉顺行穿刺入路（常用于股浅动脉中、远段病例）优点：穿刺部位距离病变近有很好的支撑力，对同时处理膝下病变更有优势缺点：穿刺技术稍复杂、并发症略高、压迫止血可能影响远端血流等。手术过程手术过程对侧逆行股动脉穿刺（对于股总动脉、股深动脉、股浅动脉近/中/远段及腘动脉病变）原因：（1）对侧逆行穿刺技术容易，相关并发症较少；（2）术后人工压迫止血时只减少对侧血流灌注，而不影响治疗血管的血供，有助于避免术后早期的血栓形成；（3）可同时治疗股浅动脉和股深动脉；（4）能够治疗股浅动脉近端病变“翻山”操作均使用长鞘，长鞘有利于保护支架通过和随时造影检查操作后结果（对严重髂动脉迂曲的病例不推荐使用，因长鞘可能导致径路血管闭塞、弯曲的长鞘可能无法让支架输送系统通过）手术过程二、导丝通过病变三、球囊扩张血管成型：选择合适的扩张球囊，球囊缓慢扩张成形（最好用压力泵，一般不超过10个大气压），持续30秒左右后，缓慢抽吸球囊，导丝留在原处，造影四、支架植入（植入后显然提高了即时和早期成功率，但在股腘动脉的病变其远期效果依然不能令人满意，因内膜增生、再狭窄与闭塞造成二次干预率较高。远期通畅与很多因素有关，包括患者危险因素的控制、病变形式与长度、流入与流出道血管条件、产品质量和术者技术水平等多方面）股腘病变一般认为自膨式镍钛合金支架较球扩式支架有更好的远期通畅，有时可用自膨式覆膜支架，自膨式药物洗脱支架正成为提高远期通畅的研发方向PTA主要并发症动脉夹层分离扩张后回缩急性血栓形成侧支动脉闭塞远端动脉栓塞动脉破裂远期的再狭窄并发症的治疗支架置放：夹层、回缩抗凝（术中、术后）：血栓形成紧急手术：栓塞、破裂附膜支架置放：破裂放射治疗：预防远期再狭窄支架的材料支架的金属骨架材料一般为不锈钢丝、钽（tan）丝和温控镍钛合金、钴铬合金等用于支撑管道的器材能通过细小管道进入预定部位释放后能膨胀至设定口径对管壁有持久的支撑力腔内支架的定义支架的分类分类：以支架释放方式为依据可分为球扩式和自膨式支架；以功能和治疗目标可分为金属裸支架、药物涂层支架、覆膜支架；以结构设计分为管状支架、环状支架和缠绕支架；以支架网眼不同可分为闭环支架和开环支架。（一）球扩式支架本身无弹性，是支架预装在球囊上，通过球囊导管将支架输送至血管病变处，球囊扩张到拟定直径后依靠血管壁回缩力贴附于血管壁，对血管不产生持续膨胀张力。优点：释放时定位精确，尤其适用于开口病变，释放后短缩现象不明显、径向支撑力强于外周自膨式支架。缺点：缺乏弹性、受压后易出现塌陷闭塞，柔韧性欠佳，不太适用于股腘动脉等易受压或活动关节部位。适用：在外周血管仅适用于走形较直、非活动关节区域的局限性短段狭窄闭塞病变(<3cm)（一）球扩式支架（二）自膨式支架释放机理与球扩式支架不同，支架压缩于输送鞘管内并输送到血管病变处，鞘管外撤时释放支架，依赖支架自身膨胀张力和血管壁的弹性限制之间取得平衡关系从而贴附血管壁。优点：柔韧性较好，有利于通过扭曲血管和钙化病变，能顺应血管壁的自然曲度，不易受压变形，甚至可跨越活动关节释放。缺点：释放时有前向跳跃和短缩现象，精确定位释放稍困难适用：外周血管除肾动脉、椎动脉外，主要使用此种支架（二）自膨式支架（三）金属裸支架表面经抛光处理后不再添加任何涂层和覆膜材料的金属支架。优点：可提供更大的初始管腔内面积和更平滑的内膜面，以使支架内血流趋向正常层流及限制远期血管再狭窄。缺点：仅具有机械支撑作用，缺乏内在的生物学活性，不能抑制内膜增生。适用：作为单独球囊扩张成形术失败的有效补救性措施和降低术后远期再狭窄，包括球扩式和自膨式支架。（三）金属裸支架（四）覆膜支架金属裸支架的平台上覆盖高分子特殊膜性材料构成（生物非降解性聚合物为主）借助覆膜材料的物理屏障作用可限制内膜在支架腔内的增殖覆膜支架外壁光滑较金属裸支架容易移位，支架两端增设倒钩，长度一般超出病变长度2CM以上，支架直径须大于病变两端血管直径15%-20%，使支架与血管壁严密贴合缺点：整体输送鞘管外径较粗且缺乏柔顺性，于扭曲血管内输送或释放常有困难，用于大动脉往往需要动脉切开，不能经皮穿刺，局部血管并发症较一般支架术增多（四）覆膜支架此种支架包括3部分：金属支架平台、聚合物载体、抗增殖药物。置入血管内病变部位后，包被于金属支架表面的聚合物载体所携带的抗平滑肌细胞增殖药物，自聚合物涂层中以洗脱方式有控制地释放于局部血管壁病变组织而发挥生物学效应优点：既可有效防止球囊成形术后早期血管弹性回缩和远期负性重构所致的再狭窄，又可明显降低内膜增殖所致的再狭窄。（五）药物洗脱支架（五）药物洗脱支架置放支架的注意事项根据不同的病变血管特点选择合适的支架某些支架置放后将影响患者核磁共振检查通常支架并不能保证血管的长期通畅髂动脉病变根据病变动脉的形态选用不同的支架支架置放的成功率较高，可达90％以上远期通畅率较高（4年初始通畅率达78％，再手术通畅率达88％）髂动脉支架股腘动脉病变存在较多争议长期通畅率相差较大（4年初始通畅率36％～64％）腘动脉远端动脉病变一般不主张放置支架由于动脉管径类似于冠状动脉，因此可选用冠状动脉支架术后处理1、压迫止血平卧24小时，止血装置止血平卧6小时。2、术后当日进食水。3、术后用药（阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷）4、继续维持术前保守治疗方案（戒烟、控制血脂/血糖/血压、应用血管活性药物、规范锻炼治疗）5、术后1、3、6、12个月定期随访，应坚持每年检测血脂、血压、肝肾功能、肺部X线、心电图。术后护理1按局麻术后护理常规，遵医嘱心电监测，前2小时，每隔15分钟测一次BP、P、R，以后改为每一小时测一次。2体位：遵医嘱卧床休息，患肢制动，待拔出鞘管后再遵医嘱制动24小时，必要时使用约束带，妥善固定肢体。3饮食：长期保持低盐低脂，避免过饱，适当增加粗纤维食物，保持大便通畅，避免含高维生素K的食物（牛肝、鱼肝油、海藻、蛋黄、乳酪、菠菜等），以免降低抗凝药物的疗效。4观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛。保持伤口干燥，留置鞘管时应注意鞘管周围有无渗血。术后护理5注意出血情况：应注意有无切口渗血或出血。注意患者有无便血、尿血、牙龈出血及身体其他部位出血、瘀斑；拔除输液后增加按压时间；根据用药时间按时抽血，以监测药物对凝血功能的影响。护士的各种操作要轻柔，嘱患者勿用硬尖物剔牙、挖耳、挖鼻孔，勿啃咬带硬刺的食物或硬骨头，以免划伤消化道黏膜。术后护理6术后留置鞘管的病人，应注意观察足背动脉的搏动情况，皮肤颜色和温度变化，如发现动脉搏动消失、皮肤苍白、发凉或肢体肿胀，多为肢体动脉栓塞，护士应及时通知医生，应用血管扩张剂、溶栓、抗凝治疗。术后护理7拔除鞘管后前1小时护士应做到每15-30分钟观察穿刺点出血情况，有无渗血，血肿情况。8术后24-48小时可活动，第一次起床时注意三慢，待体力恢复时可在病房活动。9做好生活护理，卧床期间注意压疮护理，制动肢体约束带捆绑处注意血液循环。10嘱病人多饮水，并水化治疗，以加速造影剂代谢，避免造影剂对肾脏的损害。健康指导1遵医嘱服用抗凝药，预防血栓形成，鼓励病人进行适当的锻炼，病情允许的情况下早期活动，定时监测凝血机制，遵医嘱调药，不可自主调节药量，如有出血不可随意应用止血药。2术后患肢若出现剧烈疼痛、麻木、苍白，皮温下降，动脉搏动减弱或消失，应警惕血栓形成或动脉栓塞的可能，应及时就医。健康指导3戒烟。4低脂饮食，适当的营养，避免肥胖；饮食应采取低热量、低糖、低脂肪食物，以避免动脉硬化；多摄取复合维生素B，维生素C；鼓励多饮水。5避免穿紧身衣裤，冬季注意患肢保暖，勿冷热刺激。健康指导6病人学会自我检查血管通畅情况，出现异常及时就诊。7保持大便通畅出院指导适量运动：支架术后患者运动应该掌握运动强度，反映运动强度大小最实用的指标是心率。计算公式：170-年龄=运动时每分钟心跳最快的限度。例如，如果年龄是65岁，每分钟105次心跳就是上限，患者一定要把心跳控制在限度之内。步行是中老年人很合适的锻炼方式。每次可散步45-60分钟，或每日步行1000-2000米，步行时要步幅均匀，步态稳定，呼吸自然，防止跌倒。对有些下肢动脉硬化闭塞症患者来说，虽然支架术后症状有改善，行走时间还是不长，这就要求循序渐进，适度锻炼。坐着或躺下时可做抬腿、放下的动作，以锻炼腿上的侧支循环。其他锻炼项目还有太极拳、体操及气功等，可根据具体情况适当选择。健康的生活有助于患者控制血压、血脂、血糖，有利于全身良好状态的修复，从而为患者的成功治疗打下扎实的基础，内