器质性疾病与抑郁课件

2023/7/191躯体疾病与抑郁开封市第五人民医院张凤华2023/7/192一、器质性精神障碍内容具有明确的生物学因素发病与某种生物学因素有关的精神异常第一类：脑变性病、炎症、肿瘤、血管病、脑外伤精神障碍——一般有脑部肯定的病理变化与精神障碍因果关系比较明确；2023/7/193一、器质性精神障碍内容第二类：心、肝、肺、肾、内分泌、代谢疾病、颅外感染性疾病过程中伴发的精神障碍，脑部只有较轻的变化；第三类：外源性物质过量中毒、精神活性物质所致精神障碍。2023/7/194二、抑郁症的脑神经解剖基础（1）额叶：结构改变，老年抑郁额叶体积减少，额叶代谢梯度改变；左额叶的血流量不足，右侧额叶下方血流量较高；额叶背外侧和背内侧血流量及代谢较低。2023/7/195二、抑郁症的脑神经解剖基础（1）颞叶：老年抑郁左侧大脑外侧裂显著扩大（达125%），右侧轻微扩大；颞叶皮质脑代谢降低。2023/7/196二、抑郁症的脑神经解剖基础（2）杏仁核：左侧杏仁核代谢活动增加与抑郁程度有关，杏仁核代谢高者易于复发。扣带回：抑郁病人两侧扣带回前部代谢率减低，但也有相反的结果，可能抑郁的悲痛期代谢率增加，抑郁期减低。海马：此区在抑郁的悲痛期血流灌流量增加。2023/7/197二、抑郁症的脑神经解剖基础（2）基底节：体积上看，尾状核、壳核比对照组小，代谢上看，尾状核代谢率比正常低。脑干：脑干萎缩，背部缝际核群受损。下丘脑、中间丘脑脑血流及代谢异常增多，小脑蚓部萎缩率较高。2023/7/198首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢降低（图像1）-额上回2023/7/199首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢降低（图像2）-脑岛2023/7/1910首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像3）-扣带回2023/7/1911首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像4）-丘脑2023/7/1912首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像5）-小脑2023/7/1913首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像6）-颞叶2023/7/1914首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢增加（图像7）-枕叶2023/7/1915首发抑郁症患者局部脑葡萄糖代谢变化（立体图像）葡萄糖代谢降低葡萄糖代谢增加2023/7/1916讨论（5）：首发抑郁症PET的特点（SPM)双侧额上回、右侧额中回、右侧额叶内侧，右侧脑岛葡萄糖代谢显著低于对照组左侧丘脑、左侧前扣带回、双侧小脑前叶山顶、右侧小脑后叶山坡、左侧枕中回、左侧颞中及下回葡萄糖代谢显著高于对照组提示首发抑郁症患者存在皮质-丘脑-边缘回路代谢异常，从神经影像学角度为抑郁症早期诊断提供依据前额叶皮质功能与抽象概念转移、方案制定、计划调节、言语及行为控制有关；此部位代谢降低反映了抑郁症患者情绪低落、思维阻滞、注意力不集中等临床病理现象小脑代谢异常是值得关注的2023/7/1917讨论（6）：首发抑郁症PET的特点（ROI）右侧额上回、右侧扣带回葡萄糖代谢显著低于对照组额上回、岛叶、壳核、丘脑葡萄糖代谢左右不对称双侧颞叶葡萄糖代谢率与MADS评分呈负相关双侧额上回、双侧额中回、双侧颞叶、双侧枕叶葡萄糖代谢率与SI（CGI）呈负相关左侧额下回葡萄糖代谢率与WMS呈正相关右侧额中回葡萄糖代谢率与WMS中的图片回忆呈负相关；右侧岛叶与再认呈正相关；左侧枕、颞叶与理解记忆呈正相关；左侧颞叶、右侧枕叶与背书呈正相关2023/7/1918小结：首发抑郁症存在皮质-丘脑-边缘回路代谢异常，从神经影像学角度为抑郁症的早期诊断提供依据首发抑郁症的双侧额叶、颞叶、枕叶葡萄糖代谢率与抑郁的严重程度呈正相关，局部脑葡萄糖代谢率与神经心理有相关性首发抑郁症患者经盐酸氟西汀治疗后额叶及扣带回葡萄糖代谢可改变SPM比ROI更客观2023/7/1919三、抑郁症神经病理基础的复杂性抑郁症脑区病理改变有的可逆，有的不可逆。抑郁涉及的区域包括两个通路：边缘——丘脑——皮质结构，边缘——纹状体——皮层——丘脑结构，显示解部病理基础的复杂性。2023/7/1920三、抑郁症神经病理基础的复杂性每个通路在不同抑郁亚型中被累及的递质传递过程可能不同。如前额叶损伤和基底节受损都可引起抑郁，但两者部位不同受损，影响递质传递方式不同。原发与继发抑郁可能累及同样的结构，但有报告这些结构功能异常方向相反。2023/7/1921四、内科疾病与抑郁的关系躯体疾病掩盖了抑郁症状；抑郁症状是躯体疾病的反应；抑郁对躯体疾病的影响；抑郁在内科中常被疏忽。2023/7/1922五、与抑郁有关的内科疾病（1）心血管充血性心力衰竭心肌梗死心律失常高脂血症中枢神经系统颞叶动脉炎大脑缺氧脑血管意外脑(脊)膜瘤多发性硬化亨延顿氏病帕金森氏病阿尔采木病(AD)癫痫颈动脉狭窄脑外伤2023/7/1923五、与抑郁有关的内科疾病（2）自动免疫风湿性关节炎多关节结节病抗心肌磷脂抗体病系统性红斑狼疮内分泌疾病淡漠型甲亢/甲低甲旁亢甲状旁腺功能低下糖尿病柯兴氏病阿狄森氏病高催乳素综合征感染性疾病HIV/AIDS肝炎单核细胞增多症2023/7/1924五、与抑郁有关的内科疾病（3）肿瘤胰腺癌口咽癌乳癌其它营养不良代谢异常VitB12缺乏尿毒症馈乏状态贫血恶病质肺栓塞肺功能不全胰腺疾病慢性疼痛综合征2023/7/1925某些躯体疾病的抑郁发生率物质滥用25%功能衰竭5%-22%帕金森氏病33%阿尔采木氏病30%-35%脑中风20%-50%类风湿关节炎12%-30%甲状腺功能减退12%-45%库欣氏综合征19%-36%慢性躯体疾病15%糖尿病20%心肌梗塞20%冠心病20%060%肺气肿20%-40%肠易激综合症12%-33%癌症5%-50%爱滋病20%-35%2023/7/1926六、能引起抑郁的药物（1）心血管药物和抗高血压药阿托品洋地黄普鲁卡因胺奎纳定利血平α-甲基多巴胍乙啶可宁定心得安吲达帕胺（利尿剂）哌唑嗪普伐他汀斯伐他汀止痛剂可待因消炎痛氧可酮非那西汀2023/7/1927六、能引起抑郁的药物（2）保泰松鸦片剂中枢神经系统左旋多巴卡比多巴金刚烷胺安定(和其它苯二氮卓类药物)巴比妥盐水合氯醛酒精吩噻嗪氟哌啶醇卡马西平丙戌酸苯妥英磺胺类药物可卡因安非它敏碳酸锂2023/7/1928六、能引起抑郁的药物（3）抗菌素磺胺类药物乙胺丁醇氨基糖甙喹诺酮环丙沙星亚胺培南-西司他丁两性霉素B激素皮质类固醇雌激素孕酮抗肿瘤药物环丝氨酸糖皮质激素α干扰素左旋天门冬氨酸亮丙瑞林丙卡巴肼2023/7/1929六、能引起抑郁的药物（4）三苯氧胺长春碱长春新碱胃肠药物西米替丁其它戒酒硫毒扁豆碱环孢霉素（硝基）咪唑硫嘌呤重金属一氧化碳甲氰咪胍溴化物2023/7/1930常见疾病伴发抑郁障碍巴金森氏病伴发抑郁脑卒中后抑郁糖尿病与抑郁心血管疾病与抑郁癌症与抑郁2023/7/19311、巴金森氏病伴发抑郁（1）发生率：26个研究报告平均发生率40%（4%-70%），9项研究发病率25%-70%。年龄：平均55岁；性别：女性多于男性。抑郁病史与家族史为一个危险因素。2023/7/19321、巴金森氏病伴发抑郁（2）临床特征：苦闷、对前途悲观、易激惹、悲伤及自杀意念评分较高（BDI），很少内疚、自责、失败感；54%符合重性抑郁标准，45%有心境恶劣和轻度抑郁。30%伴有严重智能损害；有明显的运动迟缓和较重的肌强直；伴有较多的内科疾患。2023/7/19331、巴金森氏病伴发抑郁（3）生物学特征：DST抑制试验常为异常；TRH抑制试验、L-多巴兴奋试验无异常；CSF中5-HIAA降低；尾状核及额叶眶面皮质的代谢较低；REM平均潜伏期较短；蓝斑的顶端和尾端有广泛的细胞脱失。2023/7/19341、巴金森氏病伴发抑郁（4）机理：神经病理学的改变，累及许多皮质下核；神经递质的改变：DA、NE、5-HT不同程度的耗竭；受累部位不同耗竭的递质不同组合递质耗竭程度不同2023/7/19352、脑卒中后抑郁（1）发生率：Robinson等30%门诊患者有抑郁症状；Eastwood等14%重度抑郁，40%为轻抑郁；Monica随访3月、1年、2年、3年发生抑郁分别为31%、16%、19%、29%；徐华民调查：30%住院患者发生抑郁60%，门诊30%2023/7/19362、脑卒中后抑郁（2）临床特征：轻度抑郁：悲伤、乏力、睡眠障碍、注意力下降、兴趣减退、思虑过度、易激惹等；重度抑郁与内源性抑郁相似；需鉴别者：失语、假性痴呆2023/7/19372、脑卒中后抑郁（3）抑郁的发生与病变关系左侧病变发生率高；左半球前部发生率更高；左侧基底节，主要是尾状核头部损害发生率高；左额叶皮质背面和右基底节损害——重度抑郁；原皮质下萎缩者损害左额叶皮质——焦虑性抑郁；左基底节损害——迟钝性抑郁。2023/7/19382、脑卒中后抑郁（4）机理：解释尚未一致；心理社会因素；生物学因素，影响损害区域的NE和5-HT通路，脑卒中有5-HT受体不能上调。2023/7/19393．糖尿病与抑郁（1）发生率：时点患病率8.5%-27.5%（平均14.0%）15%-20%的糖尿病患者有重度抑郁。发生的危险因素性别：女性时点患病率高于男性；肥胖并发症吸烟血糖控制不良、并发大小血管病变心理社会支持、经济状况差2023/7/19403．糖尿病与抑郁（2）机理两者影响相同脑区电生理，两者P300潜伏期延长内分泌：皮质醇及HPA轴——皮质醇浓度升高下丘脑——垂体——肾上腺轴活性调节障碍甲状腺及HPI轴——两者均可有甲状腺功能低下2023/7/19413．糖尿病与抑郁（3）机理生长素（GH）——两者均有过度分泌现象；雌激素——绝经期后女性雌激素减低是糖尿病的危险因素；停经后抑郁症妇女孕中和血浆中雌激素水平下降；2023/7/19423．糖尿病与抑郁（4）机理神经生化5-HT：抑郁症者低下；糖尿病者5-HT亦出现异常改变NE：抑郁症中枢NE下降，外周NE脱抑制性增加，I型糖尿病患者血浆NE浓度升高。2023/7/19434．心血管疾病与抑郁（1）发生率：65.88％的心肌缺血和心肌梗死住院病人有焦虑和抑郁，这种抑郁一般还不到综合征水平。心肌梗死后15-19%患抑郁症，18-27％患心境恶劣。2023/7/19444．心血管疾病与抑郁（2）发生率：一项研究发现，100例男性心肌梗死病人中有近1／3在发病后产生短暂的抑郁反应。1年后随访，定式精神检查发现这100人中有19名患重症抑郁。2023/7/19454．心血管疾病与抑郁（3）发生率：Schleifer等报道283例心肌梗死病人有45％符合轻度或重症抑郁的标准，18％可确诊为重症抑郁性障碍。3—4月后，仍有33％的病人符合轻度或重症抑郁的标准，15％可确诊为重症抑郁。多数首诊为重症抑郁的病人3月时仍处于抑郁状态。2023/7/19464．心血管疾病与抑郁（4）抑郁症对心脏病预后的影响使心肌梗塞恢复困难或延迟；心脏手术前抑郁，则增加术中术后死亡率，再入院者增加；心律失常者，抑郁与死亡率明显相关；室颤：抑郁造成室颤的基础2023/7/19474．心血管疾病与抑郁（5）预期后不良的因素：对治疗依从性差；交感神经能力增加；副交感神经能力降低。2023/7/19485．癌症与抑郁发生率：差异较大，多数认为70%-86%，自杀率高。癌与抑郁相互影响长期抑郁是致癌的主要因素；抑郁情绪增加癌症的发展速度；心理、躯体因素影响癌性抑郁的发生。2023/7/1949治疗积极治疗基础疾病重视抗抑郁药、抗焦虑药的应用，以抗抑郁药为主，同时应用抗焦虑药新型抗抑郁药：--抗抑郁剂的起效更迅速--药物相互作用少--对迟滞性抑郁有益--对难治性抑郁有益