ICU的镇静与镇痛及其相关问题-

ICU患者的镇静、镇痛及

其相关问题云南省急诊医学研究中心EICU危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南（1995-2002） 由美国危重病协会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）的危重病医学会（AmericanCollegeofCriticalCareMedicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南(2006)中华医学会重症医学分会目的和意义消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。降低患者的应激反应及代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。目的和意义焦虑谵妄躁动疼痛睡眠...镇静的需要是因为：

焦虑、烦躁、睡眠…

疼痛…

应激...谵妄

机械通气…镇静需要….生理应激令其不安的环境有创的操作机械通气疲劳、迷惑心理压力恐惧压抑疼痛、不适异常睡眠模式焦虑...患者的记忆...物理疗法 75%尿管 75%口渴 66%面罩 66%经鼻胃管 58%忧虑 55%休息欠佳 45%疼痛 40%气管插管 38%恶心 13%神经性肌肉无力、 13%Bion,IntensiveCareMed1987患者的记忆...Wallace,1988镇静的需要是因为：

焦虑、烦躁、睡眠…

疼痛…

应激...谵妄

机械通气…镇痛需要…镇静需要...

焦虑…

疼痛…

应激...

谵妄

机械通气…镇静需要…

神经内分泌对应激的反应1.内分泌:增加

促肾上腺皮质激素,强的松,抗利尿激素,生长激素胰高血糖素,肾素,醛固酮减少

胰岛素和醛固酮

镇静需要…

神经内分泌对应激的反应2.代谢:

碳水化合物:高血糖症,胰岛素抵抗,糖耐量降低

蛋白:增加分解为氨基酸,促进糖异生

脂肪:

促进分解,增加游离脂肪酸镇静需要…

神经内分泌对应激的反应3.水和电解质:水潴留钠潴留,K+

排泄增加应激原应激反应蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统儿茶酚胺↑肾上腺素↑去甲肾上腺素↑血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血交感神经＋副交感神经＋防御因素↓：胃粘液分泌↓破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新↓ACTH分泌↑COR分泌↑侵袭因素↑：胃酸分泌↑胃蛋白酶原分泌↑HCO3-粘液分泌↓胃壁消化、溃疡形成＋＋×镇静需要...

焦虑…

疼痛…

应激...

谵妄

机械通气…ICU综合症？镇静需要...

谵妄镇静需要...

焦虑…

疼痛…

应激...谵妄…

机械通气…应激不适:忧虑和恐惧 50%不能交流

45%疼痛和分泌物 40%休息和睡眠困难 35%严重的心理痛苦 33%不安全感和恶梦 25%VO2

镇静需要…

机械通气BergbomCritCareMed1989不同镇静程度的呼吸动力学指标比较指标清醒和轻度镇静深度镇静P值Ppeak(cmH2O)

25.247.4824.837.660.58Pmean(cmH2O)

9.473.838.833.790.042*Cdyn(ml/cmH2O)

30.1911.9939.599.130.038*RL(cmH2O/LS1

)

29.4818.128.0222.630.688*两组比较有显著性差异镇静的管理按预定计划进行镇静治疗监控和维持合适的血药浓度和镇静水平尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响

镇静?镇静需要?如何评价?指征?药物?模式?镇静的监测临床上（评分）—Ramsay—GCS神经生理学监测—EEG—（EVP）镇静和镇痛的危险...镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静的监测临床上（主观评分）

—Ramsay—GCS神经生理学监测（客观监测）

—EEG—（EVP）Ramsay评分Ramsay评分镇静深度判断R6深度昏迷、嗜睡，无任何反应

镇静过深R5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝

镇静深R4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

镇静充分R3镇静、对指令有反应

镇静充分R2合作有定向力、安静

（人机通气协调）镇静充分R1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻R0清醒、有定向力清醒AfterRamsayetal.BrMedJ22:656,1974SAS评分(Sedation-AgitationScale)

7分危险的激惹状态试图拔除气管插管或其它导管或爬过床缘；6分十分兴奋状态不能平静，需要肢体的约束，需防止其咬气管插管；5分兴奋状态呈轻度兴奋，如试图坐起，言语可令其平静；4分平静和合作精神平静、易于唤醒，能听从指令；3分镇静状态言语刺激很难唤醒、不能重复听从简单的指令；2分深度镇静对疼痛等刺激有反应，但不能听从指令或自发 移动肢体；1分不能唤醒对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应评分系统:

Addenbrooke评分系统激惹 0清醒 1声音可唤醒

2气管内吸痰唤醒

3不能唤醒 4瘫痪

5熟睡

6

如何评价:评分系统

疼痛评价线性模似评分?非言语交流?观察者的客观评价?注意焦急、沮丧、疲劳+++简单关于疼痛是/否的问题+++脑电双频指数检测----BISBIS显示界面

BIS指数趋势图90

实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数AlkireMike.QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers.

Anesthesiology1998;89(2):323-333.34956266BIS与Ramsay评分有良好（一定）的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合应用异丙酚镇静能够良好地控制BISBIS镇静深度的控制Graseby3500泵靶目标控制输注泵（TCI）疼痛判断疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价，并系统地记录。10分的NumericalRatingScale可应用于ICU大多数患者患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征（如移动、面部表情、姿势等）和生理指标（如心率、血压、呼吸频率等）疼痛判断数字疼痛评分尺012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍

面部表情疼痛评分法应常规评估ICU患者是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法。(B级)ICU谵妄诊断的意识状态评估法—(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)谵妄的评估ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)临床特征评价指标精神状态突然改变患者是否出现精神状态的突然改变？过去24h是否有反常行为或起伏不定（如时有时无或者时而加重时而减轻）？过去24h镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否有保持或转移注意力的能力下降？患者注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试患者对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意）？若患者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。思维无序若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：（1）石头会浮在水面上吗？（2）海里有鱼吗？（3）一磅比两磅重吗？能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令：你是否有一些不太清楚的想法？（2）举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。（3）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。意识程度变化（指清醒以外的任何的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。镇静

、镇痛镇静需要?指征?如何评价?药物?模式?药物理想镇静药物的重要性质包括：快速起效快速恢复无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间异丙酚(Propofol)：

优点：快速起效/失效。降低颅内压。缺点：降压。咪唑安定(Midazolam)：常用于诱导麻醉及镇静。其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖，静脉维持剂量是0.06-0.15mg/kg/hr；麻醉诱导剂量是0.1-0.3mg/kg。药物—镇静硫喷妥钠(Sodiumthiopental)：优点：抗惊厥、脑保护。缺点：心血管抑制、蓄积、静脉刺激。氯胺酮(Ketamine)：是唯一同时具有镇痛和催眠作 用的药物。优点：快速起效/失效、支气管扩张。缺点：交感刺激作用。致幻作用。药物—镇静依托咪酯：中枢性镇静催眠药，近年来常用于急诊科镇静镇痛治疗及短暂手术操作。 优点：短效（起效快、维持时间短）较小的呼吸和循环抑制作用 不良反应：较为少见（恶心、呕吐、肌痉 挛…） 常用剂量：0.1mg/kg药物—镇静药物—镇静、抗谵妄中枢性α-激动剂可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用、在ICU内治疗药物戒断综合征。右旋美托咪啶是选择性更强的α-2激动剂，最近被批准短期（<24小时）用于开始机械通气治疗患者的镇静，以减少止痛剂的用量。患者在安静时保持镇静，但轻度刺激下易于苏醒。

几种镇静药的药理学镇静药

负荷剂量后的起效时间综合的半衰期代谢途径活性代谢产物安定2-5min20-120hr去甲基化和羟基化有(延迟效应)异丙酚1-2min26-32hr氧化无咪唑安定2-5min3-11hr氧化有(延迟效应，特别是肾衰竭者)劳拉西泮

5-20min8-15hr葡萄糖醛酸化无氟哌啶醇3-20min18-54hr氧化有(EPS)c几种镇静药的药理学镇静药

特殊副作用间歇i.v.Dosea注射剂量范围（常用）安定静脉炎0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr-异丙酚高脂血症、注射部位疼痛-0.3-4mg/kg/hr咪唑安定0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr

0.04-0.20mg/kg/hr劳拉西泮高剂量时溶剂有关的酸中毒和肾衰竭0.02-0.06mg/kgq2-6hr0.01-0.10mg/kg/hr氟哌啶醇QT间期延长0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr0.04-0.15mg/kg/hr药物—镇静

异丙酚在ICU中能有效镇静易于短期调整

较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者49药物—镇静2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择,优点: 减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少抽给药次数50药物—镇静ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与1%异丙酚一样有效可缩短拔管时间，在持续镇静较咪唑安定更低费用支出通过对镇静水平的调节，可出现每天睡眠-清醒的模式51预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效药物治疗包括阿片类、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物如需静脉用阿片类镇痛药，推荐芬太尼、吗啡、氢吗啡酮。参考首选剂量计算指南按预定的阿片类剂量及持续注射，以保证持续镇痛。假如患者懂得操作，可使用PCA装置输注药物制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标，根据临床指征和与护理员交流信息反复评价，保证持续镇痛治疗药物—镇痛药物—镇痛非甾体抗炎药（NSAID）：通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶——环氧化酶（COX），提供止痛作用。对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂。与阿片类药物合用时，对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物。

NSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗。（B级）

药物—镇痛阿片类药物吗啡哌替啶？可待因？芬太尼瑞芬太尼

一些止痛剂的药理学特点药物等效止痛剂量（静脉）半衰期代谢途径活性代谢产物（有效）不良反应芬太尼200μg1.5–6hr氧化无代谢产物，母体药物蓄积高剂量发生强直氢吗啡酮1.5mg2~3hr葡萄糖醛酸化无...吗啡10mg3~7hr葡萄糖醛酸化有（镇静，特别是对于肾功能不全患者）组织胺释放哌替啶75~100mg3~4hr脱甲基和羟化有（神经兴奋，特别是对于肾功能不全患者或高剂量时）避免与MAOIc和SSRId合用可待因120mg3hr脱甲基和羟化有（止痛，镇静）无效，组织胺释放瑞芬太尼...3~10min血浆酯酶无...酮咯酸...2.4~8.6hr肾无出血、GI和肾脏不良反应的危险布洛芬...1.8~2.5hr氧化无出血、GI和肾脏不良反应的危险对乙酰氨基酚...2hr结合......药物—抗谵妄氟哌啶醇：氯丙嗪：因为抗副交感作用、镇静、α-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。

建议常规监测是否出现谵妄。（CAM-ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具）“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。综合ICU的镇静

需要的镇静水平患者类型病例数镇静时间平均值理想镇静水平充分镇静时间（%）

（n）(范围)(h)0255075

100

外科术后46（<24>500）“充分”镇静基于

内科、创伤142

Ramsay评分为2，

3，4或5内科、创伤50811小时后“有效性”外科术后4888与呼吸机同步性及混合2

激惹动作的评价外科术后5320（3-24）“充分”镇静基于

内科、创伤34321（4-47）Ramsay评分为2,3,49382P<0.0176.566.2

P<0.019493异丙酚咪唑安定CarrascoGetal.1993ChamorroCetal.1996AitkenheadCetal.1989综合ICU的镇静

恢复速度患者类型病例数镇静时间平均值恢复时结束点恢复时间平均值（分钟）

（n）(范围)(h)0306090

120

150180内科、创伤3281镇静最外科术后1888深水平混合外科术后2120（3-24）脱机内科、创伤1821（4-47）外科术后53approx.6自主触发内科、创伤43approx.6通气23137

P<0.015148P<0.0116.485.2异丙酚咪唑安定ChamorroCetal.1996AitkenheadCetal.1989WolfsCetal.1991P<0.05综合ICU的镇静

异丙酚其它特性短期镇静调整的控制较咪唑安定好可整夜镇静或夜间附加时间镇静允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价心脏ICU的镇静

理想镇静水平手术类型病例数镇静时间平均值理想镇静水平充分镇静时间（%）

（n）(范围)(h)0255075

100

CABG1

5016.7“满意”基于

50

16.2

Ramsay评分为2，

3，4或5CABG，308.3Ramsay评分为3瓣膜置换23010.3

“满意”基于

Ramsay评分为2,3,48656P<0.0144.628.19181丙泊酚咪唑安定McMurrayTJetal.1990GroundsRMetal.1987未行统计学分析心脏ICU的镇静

恢复速度患者类型病例数镇静时间平均值恢复时结束点恢复时间平均值（分钟）

（n）(范围)(h)060120180240300360

CABG1

5016.7拔管5016.2CABG，218.3自主触发瓣膜置换21810.3通气拔管127.9

P<0.01148P<0.01226.1异丙酚咪唑安定P<0.00111.913.624.9McMurrayTJetal.1990GroundsRMetal.1987神经外科术后病人需要镇静吗？神经ICU的镇静

关键问题颅脑外伤后—需要控制颅内压持续镇静时颅内压降低，而同时并不降低大脑灌注压镇静快速可逆性的需要，以利于患者的评价神经科手术后需要镇静以预防生理应激“隆德”概念（LundConcept）----以控制脑容量为目标，控制颅内 高压的治疗方法神经ICU的镇静

神经外科患者（续）与咪唑安定比较：拔管时间缩短较快转出ICU较快从镇静恢复患者是否舒适或达到目标?去除和纠正可逆性因素使用非药物性措施,优化周围环境对患者进行疼痛评分对患者的意识进行镇静评分评价患者精神谵妄等状态制定镇静目标制定镇静目标制定控制精神谵妄等状态的目标丙泊酚3天(神经外科术后除外)转换为咪唑安定血流动力学不稳定芬太尼:25-100gIVPq5-15minor氢吗啡酮:0.25-0.75mgIVPq5-15min血流动力学稳定吗啡:2-5mgIVPq5-15min

重复使用直至疼痛控制,然后再制定剂量+p.r.n.d

躁动咪唑安定:2-5mgIVPq5-15min直至谵妄控制持续镇静

丙泊酚:开始5ug/kg/min,静注q5min直至达到目标或劳拉西泮:1-4mgIVPq10-20min直至达到目标,然后每2-6h调整剂量+p.r.n.氟哌啶醇:2-10mgIVPq20-30min,然后25%的负荷剂量q6hr每天对治疗目标评价;调整治疗计划以维持治疗目标;保持每天有苏醒期;如果高剂量>1周和进行撤药监测则减量静脉注射需超过2小时苯二氮卓类和阿片类:逐渐减少剂量,每天减10-25%考虑持续注射阿片类或镇静药静注劳拉西泮?使用低剂量和负荷剂量否是是是1234得普利麻输注速度与血药浓度的线性关系注射速度与异丙酚稳态血药浓度呈线性关系，加强了得普利麻对于麻醉深度的可控性1.GeptsEetal.AnesthAnalg1987;66:1256.AN6769得普利麻的半衰期短分钟1.HornE,etalGastrointestEndoscClinNAm.2004;14(2):247-682.陈新谦等主编.新编药物学.第15版.2004;293分钟小结镇静治疗是ICU救治危重症患者综合方案的组成部分,是ICU重要救治技术之一。两个《指南》对ICU的镇静疗法将起到指导和规范的规范作用。异丙酚是ICU的镇静疗推荐使用的重要药物之一。第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写