中医治疗“肠结”医案44例

中医治疗“肠结”医案44例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗肠结医案44例，以供大家参详。1李某，73岁1诊西医病名：肠梗阻中医病名：肠结中医病名标准：关格西医病名标准：肠梗阻证候：体虚治法：通下主方：大承气汤所加减的药味服药方式：口服剂型：汤剂2李时珍曰：一宗室夫人，年几六十，平生苦肠结病，旬日一行，甚于生产，服养血润燥药，则腻膈不快，服硝黄通利药，则若罔知，如此三十馀年矣。予诊其人，体肥膏粱而多忧郁，日吐酸涎碗许乃宽。又多火病，此三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能滋肠腑，非血燥比也。润剂留滞，硝黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。乃用牵牛末，以皂荚膏丸与服，即便通利，自是便觉肠结，一服即瘥，亦不妨食，且复清爽，盖牵牛走气分，通三焦。气顺则痰逐饮消，上下通快矣。（《古今医案按》）按：薛案年高体弱，补肝肾以治痰喘、内热、不寐诸证，非治便秘也，其便秘用猪胆汁导法为平稳。汪案、李案俱云硝黄入血分，不走气分，气滞不行者无效。因思仲景大承气汤用硝黄配以枳朴，其理或在于兹乎？李案为痰结，故用皂荚膏为丸，是为新思路。李时珍3燥咳肠结〔病者〕陈周溪，年近四旬，身体强盛，广德屠宰税经理，住本城。〔病名〕燥咳〔原因〕时值秋燥司令，先患房事，后宴会，酒罢当风而卧，醒则发咳。〔症候〕干咳无痰，胸膺板闷，胃院拒按，口干喜冷，日晡发热，夜不安寐。〔诊断〕六脉强直有力，舌苔黄燥，合病因脉象断之，乃肺燥胃实也。先以清燥化痰药投之，不应。继以消导豁痰药治之，转剧。此由时值燥令，胃肠积热化燥，燥火横行，宜其无济也。〔疗法〕大承气汤合调胃法，君以苦寒荡积之大黄，佐以咸寒润燥之芒硝，臣以苦辛开泄之朴实，少加甘草以缓硝黄之峻为使。〔处方〕川锦纹一两酒洗川卷朴三钱炒枳实三钱玄明粉三钱生甘草钱半右药先煎，后纳玄明粉，俟玄明粉溶化，去滓顿服。〔效果〕服一剂，下燥屎数十枚，其病霍然。改用清燥救肺汤二剂，以善其后。原按：燥之一症，有由风来者，则十九条内“诸暴强直，皆属于风“是也；有由湿来者，则十九条内“诸痉项强，皆属于湿”是也。风为阳邪，久必化燥，湿为阴邪，久亦化燥，并且寒亦化燥，热亦化燥，燥必由他病转属，非必有一起即燥之症，内经所以不言燥者，正令人于他症中求而得之，由是而症以经文，及伤寒论各病，则凡六经皆有燥症。嘉言所制清燥救肺汤一方，独指肺金而言，断不足以概之。若言六经之燥，则惟阳明一条，最为重候。盖手足阳明之胃大肠，正属燥金，为六气之一，而可独指肺金为燥哉？嘉言惟不识十九条之皆可以求症，故不知十九条之所以无燥症耳。至补出秋燥一层，自有卓见，不可设也。此案却合胃大肠燥金为病，清燥消滞，其何济乎！断症既明，放胆用三一承气汤，苦温平燥，咸苦达下，攻其胃肠燥实，善后用清燥救肺，先重后轻，处方用药，步骤井然。（《全国名医验案类编·钱存济医案》）按：原按阐明“燥不独指肺，六经皆有燥症”之理，颇有新意。但六经受邪所引起的津液耗伤的病证，属继发性，与秋燥不同。秋燥多发于秋季，属原发性。本案则外受秋令燥邪而肺燥，内有胃肠燥实，而且胃肠燥实较重，故先下而后清燥救肺。4张男。偏中已久，右手足木肿，不能自用，舌强言蹇，舌根左右高突，无故自笑，两太阳穴筋胀作痛，颧面抚之则觉烘热，须际蠕痒，搔之起儡，痰质粘厚，咯之不易出，切脉弦细而滑，两尺濡软小数，舌苔腐白。心肾久亏，水不涵木，风阳暴升，扰动阳明痰浊，目下风阳就平，痰浊尚留连清窍。辛温固非所宜，苦寒亦非其时，先当清心柔肝、化痰利窍，仿古人轻可去实用意。冬桑叶一钱五分竹沥半夏二钱橘皮络各八分炒僵蚕二钱川贝母二钱生石决一两，先煎刺蒺藜四钱杭菊炭二钱明天麻一钱远志肉卜一钱五分炒竹茹一钱五分灯芯十茎，朱染二诊：头昏及两太阳穴胀痛已减，舌强言蹇，便结三日未通。大麦冬二钱白蒺藜四钱竹沥半夏二钱橘皮络各一钱远志肉二钱川贝母二钱炒僵蚕二钱炒枳实五分云苓三钱九节蒲八分大荸荠三个，打陈海蛰五钱三诊：大腑通于未药之前，语言渐清，舌根高突亦就平，间或尚无故自笑。原方去海蛰、荸荠、川贝母、枳实，加石决、天麻、杭菊炭、竹茹。四诊：症如上述。原方竹沥半夏改为法半夏，加白芍、钩藤、灵磁石、防风。噙化丸：润阴生津，以化痰热。西洋参二钱大麦冬四钱炒僵蚕二钱炙乌梅一钱五分川贝母二钱煅月石一钱五分九节蒲一钱远志肉一钱五分海蛤壳三钱猴枣二分上味如法研取极细末，用鸡子清调糊为丸，若不成丸，略增炼蜜，丸如桂圆核大，卧时噙化一丸。五诊：昨晚腑通，燥结不爽，其色焦黄，肾燥肠结可知，舌根强木，发言咬字久不清了，吃吃自笑，甚则头部筋梗，痰出粘厚如饴，四末清冷。内风初平，痰热未尽，脾阳不布于外，肾阴久亏於下也。姑易地黄饮子出入。台参须一钱五分川石斛四钱甘杞子二钱，盐水炒淡苁蓉三钱云苓三钱杭菊炭二钱大麦冬二钱当归三钱大生地五钱，蛤粉炒松大白芍二钱，桂枝五分拌炒九节蒲五分薄荷叶五分，后入六诊：昨日改进地黄饮子，颇能安受，发音咬字较清，四末清冷较和，舌上布出薄白之新苔，胃气似有来复之机，脉仍濡细而滑。进温动阳，可见气阴并亏，当守原者，接进毋懈。台参须一钱五分当归二钱远志肉一钱五分淡苁蓉三钱五味子五分大白芍二钱，桂枝五分拌炒大麦冬三钱甘杞子二钱大生地五钱，蛤粉炒云苓三钱杭菊炭二钱九节蒲五分薄荷叶五分贺季衡5喻嘉言治刘泰来，年三十二岁，面白体丰，夏月用冷水灌汗，坐卧当风，新秋病疟。三五发后，用药截住，遂觉胸腹胀满。不旬日外，腹大胸高，上气喘急，二便全无，食饮不入，能坐不能卧，能俯不能仰，势颇危急。医以二便不通，下之不应，商用大黄二两，作一剂。喻骇曰：此名何病，而敢放胆杀人耶？医曰：伤寒肠结，下而不通，惟有大下一法，何谓放胆？喻曰：世有不发热之伤寒乎？伤寒因发热，故津液枯槁，肠胃燥结，可用下药，以开其结，然有不转矢气者，不可攻之戒，正恐误治太阴经之腹胀也。此病因腹中之气散乱不收，故水液随气横溢成胀，全是太阴脾气不能统摄所致。一散一结，相去天渊，再用大黄猛剂，若不胀死，定须腹破矣。医唯唯辞去，病家仍欲服之，喻乃掷去其药，另与理中汤，畏不敢服，欲俟来日。喻曰：腹中真气渐散，今夜子丑二时，阴阳交剥之界，必大汗眩晕，难为力矣。不得已，令煎就以待，既而果发晕，即服下得睡片时，次日略觉减可。遂以三剂作一服，加人参至三钱，服后又进一大剂，少加黄连，胀已大减。谓大便未通不敢进食，但饮米汤。喻曰：腹中原是大黄推荡之滞粪，以膀胱胀大，撑住大肠不得出耳。于是以五苓散与之，以通膀胱之气。药才下咽，即觅圊，小便先出，大便随之，滞下半桶而愈。一月后小患伤风，取药四剂，与荤酒杂进，及伤风未止，并谓治胀，亦属偶然矣。（温补法）喻昌6李某，女，38岁1诊西医病名：不完全性肠梗阻中医病名：肠结中医病名标准：肠结西医病名标准：不完全性肠梗阻证候：痞结型治法：通里，攻下，行气，开结主方：大承气汤加减服药方式：口服剂型：汤剂7陈子珍亦患前症，治数月不痊。诊之，与蜚天病源同，疑投参、术、熟地性温，参、术助火，仍服苦寒清金之剂，经年渐愈。至次夏，忽呕血不止，又用止塞之剂，致肠结胀痛。逾旬，延疡医，令其针刺肛门，溃浓数盂而殁。萧万舆8马某，女，42岁。初诊：1987年9月24日。主诉及病史：病已五六日，初起时头痛、恶寒、身热、咽痒、咳嗽，有痰咯出不爽。在某医院诊断为上呼吸道感染，服APC片，症情稍减。因饮食未节，旋又复热，热势增高，测温38.8℃，咳逆喘促，又至医院治疗，医用青霉素，由于对该药过敏，乃来我院门诊。诊查：恶寒已罢，潮热、面赤，体温40℃，咳逆气喘，痰涎壅盛，胸闷腹胀，便秘，舌红苔黄而燥，脉右寸实大。血象：白细胞计数13.6×10ˉ9/L，中性粒细胞亦偏高。辨证：此为手太阴肺与手阳明大肠同病，两者互为因果。痰热阻肺，肺失宣肃，则痰壅喘促；阳明热结，则潮热便秘。肺与大肠为表里，肺气不降，则腑气亦不易下行。肠腑不通，则肺气愈不能降，且邪无外泄之机。此为肺热肠结证。治法：用清肺泄腑法宣肺化痰，泄热下行。方用宣白承气汤加味。处方：生石膏24g生大黄6g杏仁9g瓜萎皮8g桑叶10g葶苈子6g桑白皮6g二诊：服药后，微得汗，身热少退；得便1次，粪有热腥味；腹部胀满亦少减，喘咳略平，惟邪热尚未尽化。法当守原制化裁继进。处方：前方加黄芩6g、甘草3g。三诊：前用清肺泄热法，身热渐退，喘咳亦平，但感口干舌红，渴而喜饮，显系津液已伤，当宜佐以养阴之品。处方：北沙参15g瓜萎皮8g杏仁9g生石膏15g麦冬10g甘草4g服用上方后，热渐退，阴渐复，诸症悉减，稍事调养而愈。按语：肺热肠结证，为临床所常见，尤多见为风温及冬温病中某一证型，肺肠同病，在病位上互为表里，在病理上尤多联系。肺热不清易于传肠，而致腹满便秘；肠热内阻，阻碍肺气下降，而致咳逆喘促。肺热肠结，亟宜同治，方用大黄者旨在以泻实热，俾肠热清而肺气下降，则喘咳腹胀自平。临床亦常见肺热盛而肠不结者，常见有鼻煽或鼻孔生有煤烟者，亦可少佐清肠之品，目的不在攻下而在导热下行，此亦治上泄下之法。本方是从宣白承气汤合己椒苈黄丸化裁而来。此亦肺肠同治之法。孟澍江9吴某，男，22岁1诊西医病名：蛔虫性肠梗阻中医病名：肠结，蛔厥中医病名标准：关格西医病名标准：肠梗阻证候：虫邪痞结主方：大柴胡汤加减服药方式：口服剂型：汤剂10刘某，女，78岁1诊西医病名：麻痹性肠梗阻西医病名标准：肠假性梗阻证候：气虚肠结治法：健脾，益气，行气，导滞主方：补中益气汤加味服药方式：口服剂型：汤剂11李时珍治一宗室，年几六十，平生苦肠结病，旬日一行，甚于生产，服养血润燥药，则泥膈不快，服硝、黄通利药，则若罔知，如此三十余年矣。诊其人体肥，膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗余乃宽，又多火病。此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑，非血燥比也。润剂留滞，硝、黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。乃用牵牛末、皂角膏丸与服，即便通利。自是但觉肠结，一服就顺，亦不妨食，且复精爽。盖牵牛能走气分，通三焦，气顺则痰逐饮消，上下通快矣。（《本草纲目》）李时珍12何××男9岁初诊：1964年8月18日胃脘不舒，每以进馒头不慎而作，作则呕泛，朝食暮吐，数日不能饮食，医院检查为幽门狭窄并发慢性胃炎。宜疏导消息之。佩兰6克黄连1.5克神曲12克鸡内金9克山楂肉9克川朴4.5克龙胆草3克砂、蔻仁各1.5克盐橄榄2颗炒谷芽30克三剂按：本例西医诊断为幽门狭窄并发慢性胃炎，证见朝食暮吐，中医病名“反胃”。其成因有饮酒过伤，有热毒壅隔；有宿滞痼癖积聚冷痰，《圣惠方》还提出肠结胃翻而引起的。幽门狭窄，应属于肠结胃翻的反胃症。本例采用疏导法，除消导药外，以川连、胆草清热，佩兰、砂、蔻、朴以化湿，橄榄能清肺开胃下气。盐渍橄榄除开胃下气外，并能消导滞积。《仁存孙氏治病活法秘方》说：“脾之中州，不能消磨水谷，胃之下口，不能宣达于闸门，泌别之，所以致气回升，引食而反，治之之法，须当运化水谷为先，导泄胃之下口，使气得下达，随引水谷下透于小肠，则上不吐矣”这是治疗本例反胃症的理论依据，所以患者每次发病均以服此方而缓解，于是可见疗效之可靠。何任13曾某，女，70岁。初诊：1964年4月4日。主诉及病史：大便不通已四五天，腹胀及脐周扭痛。痛甚则面色苍紫，手足拘急，躁动不安，频呕黄水有粪臭味。经放射科腹部透视为：符合老年性肠梗阻症。因患者体质差，本人不愿手术，密切观察病情，请余用中药治疗。诊查：腹胀痛拒按，肢冷出汗，肠鸣消失，口气腥臭。脉沉紧，舌质淡苔薄白。辨证：本例病者痛、呕、胀、闭四症皆现，属中医肠结证。然因年老体弱，脾气不足，肾阳亦虚而致运化失职。寒积凝滞于胃肠，腑气不通，关格已成。若不速治，祸不旋踵。治法：暖肾温脾、补中益气为主，佐以行气导滞、润下通便。处方（1）：吉林参15g（另炖渣入药）干姜10g肉桂3g（焗服）法半夏15g川椒10g柿蒂12g丁香9g（后下）川厚朴10g枳实12g一剂即煎，插胃管抽空胃液后少量频频灌服。（2）：川椒15g加水800ml，煎至500ml过滤后加饴糖60g，溶化后滴肛。（3）：吴茱萸30g，生盐适量，炒熟后趁热熨脐，上下午各两次。（4）：艾灸足三里双、三阴交双，按摩太溪穴并弹筋数次。二诊：灌肠药物及经上述处理后患者腹胀痛明显减轻，呕止神安，肠鸣已渐显现。病有转机，转用益气行气、温中润肠之法。处方：吉林参15g（另炖渣入药）川厚朴10g柿蒂12g枳实12g代赭石24g法半夏12g干姜10g杏仁12g蜜糖30g2剂早晚服。三诊：服上方药2剂后即解出3次稀烂臭秽色暗黑水样便，矢气频转，腹胀渐消。口能进少量全流隔渣汤水，改用参芩白术散善后而愈。按语：肠结一证又称关格。临床以胀、呕、痛、闭为主要见症。然有虚实之分，治法不同，临证需详辫无误方可用药。治疗大法不离塞因通用。本例属正虚邪实，治法又需攻补兼施。况患者年老体弱，中气不足，脾肾两虚，故用大建中汤合丁香柿蒂汤加减化裁而成。重用吉林参、蜜糖以益气和中，取肉桂、干姜、川椒暖肾而温脾土，用丁香、柿蒂、法半夏以和胃行气、降逆止呕；佐以枳实、川厚朴通腑气，独取杏仁以润肠降肺气，乃遵肺与大肠相表里、肺气下行则腑气通之义。复用川椒、饴糖煎水滴肛，起温寒滞而润肠腔、增津液以软坚积之用。吴茱萸配生盐熨脐暖神阙，辛咸温之味以助肾阳之升发。灸三阴交、足三里，弹太溪以温通经脉。诸法配合而取效，免开刀之苦。本例说明应用中医中药处理、治疗急腹证是确有疗效的。吴灼燊14少年素有痃癖，忽然少腹胀疼。屡次服药，多系开气行气之品，或不效，或效而复发。脉象无力。以愚意见度之，不宜再用开气行气之药。近在奉天有治腹疼二案，详录于下，以备参考。一为门生张某某，少腹素有寒积，因饮食失慎，肠结，大便不下，少腹胀疼，两日饮食不进。用蓖麻油下之，便行三次而疼胀如故。又投以温暖下焦之剂，服后亦不觉热，而疼胀如故。细诊其脉，沉而无力。询之，微觉短气。疑系胸中大气下陷，先用柴胡二钱煎汤试服，疼胀少瘥。遂用生箭芪一两，当归、党参各三钱，升麻、柴胡、桔梗各钱半。煎服一剂，疼胀全消，气息亦顺，惟觉口中发干。又即原方去升麻、党参，加知母三钱。连服数剂全愈。张锡纯15某2，男，68岁1诊西医病名：粘连性肠梗阻中医病名：肠结腹痛中医病名标准：腹痛西医病名标准：肠梗阻治法：攻补兼施，泻肠，导腑主方：黄龙汤合五磨饮子加减服药方式：鼻饲剂型：汤剂2诊西医病名：粘连性肠梗阻中医病名：肠结腹痛中医病名标准：腹痛西医病名标准：肠梗阻治法：攻补兼施，泻肠，导腑主方：黄龙汤合五磨饮子加减2服药方式：口服剂型：汤剂16石某阳黄，乃湿从热化，瘀热在里，蒸动胆液，泄而为黄，明如橘子。今目黄，面色亮，头眩，胸痞，不渴，肢倦少力，手足心热，大肠结，遇劳则甚，脉右大左虚濡，虽系湿甚生热，然平人脉大为劳，且疸久不愈，乃劳力伤气之候。用补中参渗湿法：潞参、薏米、茯苓、于术各钱半，鸡内金、茵陈、针砂各二钱，山栀、甘菊、丹皮各一钱，炙草五分。数服眩痞除，食颇加，去甘菊、山栀，加黄芪、白芍、莲子，又数服，黄渐退。（《清代名医医话精华》）按：色黄明亮为阳黄，然脉大病久为虚，故以扶中为主，祛湿兼之。林佩琴17励某，男，35岁。初诊：1982年11月12日。主诉及病史：患者因急性阑尾炎在某医院手术治疗，术后一般情况良好，二便亦通，但大便较为不畅，术后8天出院。出院后旬日，逐渐出现腹部胀满，并伴阵发性疼痛，又去该医院检查，初步诊断为“肠粘连”，翌晨腹胀腹痛进行性加剧，并出现呕吐，遂就治于中医。诊查：患者腹部胀满，自觉有气体攻冲，以左少腹明显。阵阵腹痛，饮食不得下，恶心呕吐，肠鸣，4天不更衣，小腹拒按，有进行性加剧趋势。苔黄垢，脉弦数。辨证：气血瘀滞，腑气不通，里实已成。治法：通里攻下，行气化瘀。处方：生大黄15g（后下）元明粉15g（分冲）川朴15g枳壳15g生莱菔子30g桃仁10g木香10g赤芍15g二诊：昨服上药第一汁后约一刻钟许，曾呕吐1次，呕吐物多为中药及食物。两小时后再服第二汁，药后约2小时后肠鸣，腹痛阵作。同时将原方药另煎一剂，得200ml作保留灌肠，半小时后排出粪便甚多。便后腹满及腹痛均有所减轻，入夜又排一次溏薄便。今天腹满，仍有隐痛，泛恶时作，腑气见通，梗阻有所缓解。续进原方加制香附15g，2剂，一剂煎汤内服，另一剂煎汤再作保留灌肠。三诊：服上药半小时后排出少量溏薄粪便及大量臭秽气体。腹痛、腹胀、恶心均消，自觉有饥饿感。续进健脾和胃理气之剂以善其后。处方：党参15g白术10g茯苓10g炙甘草3g姜半夏10g青陈皮各3g川朴10g枳壳10g莱菔子15g蒲公英15g炒谷麦芽各15g服药5剂，胃纳见香，精神渐见轩昂，二便通畅，脘腹柔软、平坦。3个月后随访已恢复工作。按语：宽中承气汤系我临床治疗单纯性肠梗阻的自拟方，由生大黄10～30g、元明粉10～20g、川朴15g、枳壳15g、生莱菔子30g、桃仁10g、木香10g、赤芍15g组成。本方由大承气汤为主，加化瘀、理气、止痛的莱菔子、桃仁、木香、赤芍，以增强其泻热通便的作用。本方在使用时，可以同时内服与外用。内服为第一汁后，隔两小时再服第二汁；外用为另煎一剂，得药汁200ml，由肛门作保留灌肠，病人取右侧卧位，每日1次或2次。虽然各种不同原因所引起的肠结症，其临床表现各不一致，但有一点是相同的，就是大便秘结、腑气不通。这可以概括为痛、胀、呕、闭四个字。由于该证的病机主要是气血瘀结，六腑痞塞，肠道梗阻，不通则痛。因六腑以通为用，以降为顺，今用通里攻下之宽中承气汤，腑气一通，梗阻缓解，则霍然见功。本方适用于低位性肠梗阻，其发病在24小时以内，体质尚健者为宜。倘属肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻及其引起之肠坏死、腹膜炎等，则需另行辫治，并配合西医治疗。陆芷青18刘姓，妇，三十二岁。三焦蓄水，大肠结闭，形冷颇甚，腹胀而鼓，大便燥秘，小溲少，脉滑而数，当导滞利水。鲜芦根一两清宁片一钱（开水泡兑）杏仁泥三钱旋覆花三钱（包煎）生赭石三钱清半夏三钱嫩桑枝八钱广陈皮一钱五分肥知母钱大腹绒一钱五分川朴花一钱五分莱菔子四钱元明粉七分（冲人）苏合香丸一粒（和入）（服三剂）二诊：前方连服三剂，二便俱行，形冷，腹胀均减，然食纳仍少，四肢困顿，脉弦、数、右关大，再加味治之：原方加川椒目五分、佛手片一钱五分、茵陈二钱、川郁金（生白矾水浸）三钱、忍冬藤四钱，去元明粉、莱菔子。嘱服四剂。三诊：症象逐渐消失，精神颇健，谷化亦佳，脉六位匀滑，症甫向愈之际，宜肃清湿邪。炒秫米（包煎）三钱猪苓三钱桑上寄生八钱炒薏米（包和三钱广木香〈煨）七分滑石块（生）四钱福泽泻三钱旋覆花（包煎）三钱川牛膝四钱生知柏各三钱合欢花三钱稀莶草三钱（服六剂）孔伯华19黄某，男，38岁1诊西医病名：术后粘连性肠梗阻西医病名标准：肠梗阻证候：气阻肠结，上热下寒治法：行气，通腑，清上，温下主方：大承气汤合乌梅丸服药方式：口服剂型：汤剂2诊西医病名：术后粘连性肠梗阻西医病名标准：肠梗阻证候：气阻肠结，上热下寒治法：行气，通腑，清上，温下主方：乌梅汤服药方式：口服剂型：汤剂20李某1诊西医病名：肠结肿瘤西医病名标准：肠肿瘤主方：附子粳米汤服药方式：口服剂型：汤剂2诊西医病名：肠结肿瘤西医病名标准：肠肿瘤治法：温益中州，祛淤生新主方：黄芪建中汤合下淤血汤服药方式：口服剂型：汤剂21沈阳张姓媪，年过六旬，肠结腹疼，兼心中发热。病因：素有肝气病，因怒肝气发动，恒至大便不通，必服泻药始通下。此次旧病复发而呕吐不能受药，是以病久不愈。证候：胃下脐上似有实积，常常作疼，按之则疼益甚，表里俱觉发热，恶心呕吐。连次延医服药，下咽须臾即吐出，大便不行已过旬日，水浆不入者七八日矣。脉搏五至，左右脉象皆弱，独右关重按似有力，舌有黄苔，中心近黑，因问其得病之初曾发冷否？答云：旬日前曾发冷两日，至三日即变为热矣。诊断：即此证脉论之，其阳明胃腑当蕴有外感实热，是以表里俱热，因其肠结不通，胃气不能下行，遂转而上行与热相并作呕吐。治此证之法，当用镇降之药止其呕，咸润之药开其结，又当辅以补益之品，俾其呕止、结开，而正气无伤始克有济。处方：生石膏一两，轧细生赭石一两，轧细玄参一两潞参四钱芒硝四钱生麦芽二钱茵陈二钱共煎汤一大盅，温服。效果：煎服一剂，呕止结开，大便通下燥粪若干，表里热皆轻减，可进饮食。诊其脉仍有余热未净，再为开滋阴清热之方，俾服数剂以善其后。大城王某某，年五十岁，少腹冷疼，久服药不愈。病因：自幼在家惯睡火炕，后在津栖处寒凉，饮食又多不慎，遂得此证。证候：其少腹时觉下坠，眠时须以暖水袋熨脐下，不然则疼不能寐。若屡服热药，上焦即觉烦躁，已历二年不愈。脉象沉弦，左右皆然，至数稍迟。诊断：即其两尺沉弦凉而且坠论之，知其肠中当有冷积，此宜用温通之药下之。处方：与以自制通彻丸（系用牵牛头末和水为丸如秫米粒大）三钱，俾于清晨空心服下。效果：阅三点钟，腹中疼似加剧，须臾下如绿豆糊所熬凉粉者若干。疼坠脱然全愈，亦不觉凉。继为开温通化滞之方，俾再服数剂以善其后。天津张姓媪，年过五旬，先得温病，腹疼即又下痢。病因：因其夫与子相继病，故屡次伤心，蕴有内热，又当端阳节后，天气干热非常，遂得斯证。证候：腹中搅疼，号呼辗转不能安卧，周身温热，心中亦甚觉热，为其卧不安枕，手足扰动，脉难细诊，其大致总近热象，其舌色紫而干，舌根微有黄苔，大便两日未行。诊断：此乃因日日伤心，身体虚损，始则因痛悼而脏腑生热，继则因热久耗阴而更生虚热，继又因时令之燥热内侵与内蕴之热相并，激动肝火下迫腹中，是以作疼，火热炽盛，是以表里俱觉发热。此宜清其温热，平其肝火，理其腹疼，更宜防其腹疼成痢也。处方：先用生杭芍一两、甘草三钱，煎汤一大盅，分两次温服。每次送服卫生防疫宝丹四十粒，约点半钟服完两次，腹已不疼。又俾用连翘一两、甘草三钱，煎汤一大盅，分作三次温服。每次送服拙拟离中丹三钱，嘱约两点钟温服一次。复诊：翌日晚三点钟，复为诊视，闭目昏昏，呼之不应。其家人言，前日将药服完里外之热皆觉轻减，午前精神颇清爽，午后又渐发潮热，病热一时重于一时。前半点钟呼之犹知答应，兹则大声呼之亦不应矣。又自黎明时下脓血，至午后已十余次，今则将近两点钟未见下矣。诊其脉左右皆似大而有力，重按不实，数近六至，知其身体本虚，又因屡次下痢，更兼外感实热之灼耗，是以精神昏愦，分毫不能支持也。拟放胆投以大剂白虎加人参汤，复即原方略为加减，俾与病机适宜。处方：生石膏三两，捣细野台参五钱生杭芍一两生怀地黄一两甘草三钱生怀山药八钱共煎汤三盅，分三次徐徐温服下。此方系以生地黄代原方中知母，生山药代原方中粳米，而又加芍药。以芍药与方中甘草并用，即《伤寒论》中甘草芍药汤，为仲圣复真阴之妙方。而用于此方之中，又善治后重腹疼，为治下痢之要药也。复诊：将药三次服完后，时过夜半，其入豁然省悟，其家人言自诊脉疏方后，又下脓血数次，至将药服完，即不复下脓血矣。再诊其脉，大见和平，问其心中，仍微觉热，且觉心中怔忡不安。拟再治以凉润育阴之剂，以清余热，而更加保合气化之品，以治其心中怔忡。处方：玄参一两生杭芍六钱净萸肉六钱生龙骨六钱，捣碎生牡蛎六钱，捣碎沙参四钱酸枣仁四钱，炒捣甘草二钱共煎汤两盅，分两次温服。每服一次，调入生鸡子黄一枚。效果：将药连服三剂，余热全消，心中亦不复怔忡矣。遂停服汤药，俾用生怀山药细末一两弱，煮作茶汤少兑以鲜梨自然汁，当点心服之以善其后。说明：温而兼痢之证，愚治之多矣，未有若此证之剧者。盖此证腹疼至辗转号呼不能诊脉，不但因肝火下迫欲作痢也，实兼有外感毒疠之气以相助为虐。故用芍药以泻肝之热，甘草之缓肝之急，更用卫生防疫宝丹以驱逐外侵之邪气。迨腹疼已愈，又恐其温热增剧，故又俾用连翘、甘草煎汤，送服离中丹以清其温热，是以其证翌日头午颇见轻。若即其见轻时而早为之诊脉服药，原可免后此之昏沉，乃因翌日相延稍晚，竟使病势危至极点，后幸用药得宜，犹能挽回，然亦险矣。谚有“走马看伤寒”，言其病势变更之速也。至治温病亦何独不然哉。又此证过午所以如此加剧者，亦以其素本阴虚，又自黎明下痢脓血多次，则虚而益虚，再加以阴亏之虚热，与外感之实热相并，是以其精神即不能支持。所赖方中药味无多，而举凡虚热实热及下痢所生之热，兼顾无遗，且又煎一大剂分三次温饮下，使药力前后相继，此古人一煎三服之法。愚遵此法挽回险证救人多矣。非然者则剂轻原不能挽回重病，若剂重作一次服病人又将不堪。惟将药多煎少服，病愈不必尽剂，此以小心行其放胆，洵为挽回险病之要着也。天津李某某，年二十五岁，于仲春得腹结作疼证。病因：偶因恼怒触动肝气，前即饮食停肠中，结而不下作疼。证候：食结肠中，时时切疼，二十余日大便不通。始犹少进饮食，继则食不能进，饮水一口亦吐出。延医服药，无论何药下咽亦皆吐出，其脉左右皆微弱，犹幸至数照常，按之犹有根柢，知犹可救。疗法：治此等证，必止呕之药与开结之药并用，方能直达病所，又必须内外兼治，则久停之结庶可下行。处方：服硝菔通结汤，送服生赭石细末，汤分三次服下每五十分钟服一次，共送服赭石末两半，外又用葱白四斤切丝，醋炒至极热，将热布包熨患处，凉则易之。又俾用净萸肉二两，煮极热，将热布包熨患处，凉则易之。又俾用净萸肉二两，煮汤一盅，结开下后饮之，以防虚脱。效果：自晚八点钟服，至夜半时将药服完，炒葱外熨，至翌日早八点钟下燥粪二十枚，后继以溏便。知其下净，遂将萸肉汤饮下，安然全愈。若虚甚者，结开欲大便时，宜先将萸肉汤服下。张锡纯22孙××，男，60岁，农民。1971年9月11日初诊。夜宿庭院，半夜发生腹痛，天明痛甚。送××医院检查，诊断为“肠梗阻”。给予输液及胃肠减压，无效。又予中药2剂（皆苦寒下夺之品），其药下咽即吐，再服仍吐，劝其手术治疗，患者拒绝，故来求余一诊。脉象沉紧，舌苔白腻。脐腹阵痛，有包块如卵，按之痛甚。大便不通，无矢气，小便色清。稍进饮食旋即吐出，近3日来，面色苍白，踡卧神疲，呻吟不已，头额汗出，四肢逆冷。辨证治疗：脉来沉紧，主寒主痛，脐腹阵痛，积块拒按，食入即吐，大便不通，又因得之寒夜，显属寒实肠结之候。面色苍白，四肢逆冷，亦系阳虚阴盛之象。治以温经驱寒，破结止痛。方用大黄附子汤加味，并用张锡纯的“葱白熨法”外熨内攻。先用葱白熨法，继用汤剂。葱白熨法：大葱6斤，切碎，米醋1斤。将切碎大葱和醋炒至极热，分作两包，乘热熨于脐腹之上，凉则互换，不可间断，熨至腹部松畅，或转矢气为宜。汤剂：熟附片12克（先煎），生大黄9克，细辛3克，厚朴9克，干姜6克，炒枳壳、炒苏子各9克，神曲12克。水煎服。9月12日二诊：据述，昨日下午用葱白熨腹约1小时，中药煎成，徐徐喝下未吐。继行熨腹之法，须臾患者心烦意乱，精神恍惚，有无奈何之状，约1刻钟，患者如醉而睡。傍晚，腹中突然肠鸣转矢气。醒来神清，顿时腹痛大减，而欲大便，初便稀薄，其味腥臭，继下燥矢3枚，状如棋子，质硬。额汗已收，四肢转温。一觉酣睡达旦。今左少腹仍有包块，按之而痛。结实仍未尽消，再守上方加味。处方：熟附片（先煎）、生大黄各9克，细辛、干姜各3克，厚朴6克，炒枳实12克，炒苏子9克，当归12克，郁李仁6克，大麻仁9克。水煎服。9月13日三诊：上药服后，大便两次，稀薄。腹痛消失，按之柔软，脉亦冲和。嘱米粥自养，5日后，如有他症，再商治法。【按语】寒实内结则阳气乏运，温通寒凝则闭结自开。方用附子温经散寒为主药，佐细辛，干姜辛温宣散，助附子加强驱寒。结实非攻不破，故用大黄，由附子干姜等去其寒性，存其攻下之用。更佐厚朴、枳壳、神曲、苏子以降气破结。诸药相合，共奏“温阳通便”之效。外熨内攻，方合病机，因而取得良好效果。孙鲁川23陈某，女，14岁1诊西医病名：急性肠梗阻中医病名：肠结治法：攻下药涤肠中燥屎以通腑气主方：大承气汤服药方式：口服剂型：汤剂24石。阳黄乃从热化，瘀热在里，蒸动胆液，泄而为黄，明如橘子，今目黄面色亮，头眩，胸痞不渴，肢倦少力，手足心热，大肠结，遇劳则甚，脉右大左虚濡。虽系湿甚生热，然平人脉大为劳，且疸久不愈，乃劳力伤气之候。用补中参渗湿法，潞参、茯苓、薏米、於术各钱半，鸡内金、茵陈、针砂各二钱，山栀、甘菊、丹皮各一钱，炙草五分。数服眩痞除，食颇加，去甘菊、山栀，加黄芪、白芍俱炒，二钱，莲子炒，十粒。又数服，黄渐退。林佩琴25张某，男，35岁1诊西医病名：急性肠梗阻中医病名：腹痛中医病名标准：腹痛西医病名标准：肠梗阻证候：阳明腑实之肠结治法：攻下，破积，行气，导滞主方：复方大承气汤加减服药方式：口服剂型：汤剂2诊西医病名：急性肠梗阻中医病名：腹痛中医病名标准：腹痛西医病名标准：肠梗阻证候：阳明腑实之肠结治法：攻下，破积，行气，导滞主方：复方大承气汤加减服药方式：口服剂型：汤剂3诊西医病名：急性肠梗阻中医病名：腹痛中医病名标准：腹痛西医病名标准：肠梗阻证候：阳明腑实之肠结治法：攻下，破积，行气，导滞主方：理气宽肠汤加味服药方式：口服剂型：汤剂26刘云密治一老人，因冒雨感寒，未经发汗，至春初内热烦躁，胸膈紧满，十日不大便，用清解二剂，入口即吐其半。加熟大黄利之，下咽即吐去殆尽。盖因痰热凝结胸膈，是以治血分者，反拒而不受也。因用牵牛大黄丸，缓缓服之，而大便通后，乃服清热化痰药，十余剂而渐安。则较濒湖所说老妇肠结症，又进一解矣。刘若金27胡某某，女，30岁1诊西医病名：粘连性肠梗阻中医病名：肠结中医病名标准：关格西医病名标准：肠梗阻主方：黄龙汤加减服药方式：口服剂型：汤剂28邱某某，男，20岁1诊西医病名：腹膜粘连性肠梗阻中医病名：关格中医病名标准：关格西医病名标准：肠梗阻证候：肠胃结气，传导无力，郁滞不行，肠结成积治法：行滞，解毒主方：小柴胡汤加减服药方式：口服剂型：汤剂29某，男，15岁1诊西医病名：急性肠梗阻中医病名：食积肠结中医病名标准：关格西医病名标准：肠梗阻治法：通腑，攻下主方：大承气汤加味服药方式：口服剂型：汤剂30刘泰来年三十二岁，面白体丰，夏月用冷水灌汗，坐卧当风，新秋病疟，三五发。后用药截住，遂觉胸腹胀满，不旬日外腹大，胸高，上气喘息，二便全无，食饮不入，能坐不能卧，能俯不能仰。势颇危急，医以二便不通，下之不应，商用大黄二两作一剂。喻骇曰：此名何病，而敢放胆杀人耶？医曰：伤寒肠结，下而不通，唯有大下一法，何谓放胆？喻曰：世有不发热之伤寒乎？伤寒因发热，故津液枯槁，肠胃燥结。可用下药，以开其结。然有不转矢气者，不可攻之戒，正恐误治大阴经之腹胀也。此病因腹中之气散乱不收，故水液随气横溢成胀，全是太阴脾气不能统摄所致。一散一结，相去天渊，再用大黄猛剂，若不能死，定须腹破矣。医唯唯辞去，病家仍欲服之。喻乃掷去其药，另与理中汤。畏不敢服，欲俟来日。喻曰：腹中真气渐散，今夜子丑二时。阴阳交剥之界，必大汗眩晕难为力矣。不得己令煎就以待，既而果发晕，即服下，得睡片时。次日略觉减可，遂以三剂作一服，加人参至三钱，服后又进一大剂，少加黄连，胀已大减。谓大便未通，不敢进食，但饮米汤。喻曰：腹中原是大黄推荡之泄粪，以膀胱胀大撑住大肠不得出耳。于是以五苓散与之，药才下咽即觅圊，小便先出，大便随之，泄下半桶而愈。一月后小患伤风，取药四剂与荤酒杂进，及伤风未止，并谓治胀亦属偶然。（温补法）吴圣符单腹胀，腹大如箕，坚硬如石，胃中时生酸水，吞吐皆然，经年罔效。盖由医辈不察病之所起，与病成而变之理耳。唯肾气丸一方，犹是前人成法。但此病用之譬适，燕而南其指也。夫肾气丸为肿胀之圣药者，以能收摄肾气，使水不泛溢耳。今小水昼夜六七行，水无泛溢之虞也。且谓益火之原以消阴翳耳。今酸味皆从火化，尚可更益其火乎？人有指腹胀为食积，用局方峻攻不足论矣。原是疾起于脾气不宣，郁而成火，使初时用火郁发之之法，病霍然矣。迨至郁久愈湮，渐为胀满，则身中之气一如天地不交而成痞塞，病成而变矣。犹进槟榔、厚朴、莱菔之类，以耗气助火，于是病转入胃。胃中之热有如曲柏，俟谷饮一入，顷刻酿成酢味，夫新谷芳甘胃所喜也，旧谷酸腐胃所恶也。故有时新入而旧出矣。人身天真之气全在胃口（似是而非之语，节之不尽），土曰稼穑作甘者也，木曰曲直作酸者也，甘反作酸木来侮土（喻君但知肿胀为牌气不宣，来知此病原由木郁也）。至春木旺则难治矣。今欲反酸为甘，但有用刚药一法，以气味俱雄，能变胃而不受胃变也。虑其过刚则可用刚中兼柔，若八味不中与，惟连理汤丸刚有柔济，可收去酸之绩矣。酸去而后治胀，破竹之势乃成。（原注：善后多年，间用黄柏、知母之属，始得全愈更奇，何奇之有）喻嘉言31李某某，男，70岁1诊西医病名：肠梗阻中医病名：肠结西医病名标准：肠梗阻证候：气虚型主方：参赫镇气汤加减服药方式：口服剂型：汤剂2诊西医病名：肠梗阻中医病名：肠结西医病名标准：肠梗阻证候：气虚型主方：参赫镇气汤加减服药方式：口服剂型：汤剂32王，六二，平昔温补相投，是阳不足之体。闻患痢两月，不忌食物，脾胃滞壅，今加呕恶。夫六腑宜通，治痢之法，非通即涩，肛肠结闭，阳虚者，以温药通之。熟附子、制大黄、厚朴、木香、茯苓皮。叶天士33毕某，男，63岁1诊西医病名：麻痹性肠梗阻中医病名：肠结中医病名标准：关格西医病名标准：肠假性梗阻证候：气虚主方：黄芪汤加减服药方式：口服剂型：汤剂34王二一初病寒热，半年经水不来，少腹已有瘕形，食又减半，当此年犯干血痨虑。寒热食减干血疹。焦术茯苓广皮香附当归南山查白芍夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定而不移；瘕者假也，脏气结聚，无形成假，推之而可动。昔有七癥八瘕之说，终属强分名目，不若有形无形之辨为明的也。二癥病在肝脾，而胃与八脉亦与有责，治之之法即从诸经，再究其气血之偏胜，气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻脾，此治癥瘕之大略。古方甚多，而葱白丸、乌难煎丸，尤为神效，癥瘕之外，更有疹癖、肠覃、石瘕、内疝等症，古人论之已详，兹不必赘。今参先生方案，如营伤气阻者，于益营之中，佐通泄其气；如络虚则胀，气阻则痛者，以辛香苦温人络通降；又如肝胃两病者，以泄肝救胃；肝胃脾同病者，则扶土制木；肝脏之气独郁不宣者，辛香专治于气；血痹络阻失和者，辛香专理其血；病由冲任扰及肝胃之逆乱者，仍从肝胃两经主治，以疏降温退。凡此悉灵机法眼，药不妄投。总之治癥瘕之要，用攻法，宜缓宜曲；用补法，忌涩忌呆；上逆则想肝脏冲病之源头；下垂则究中气阴邪之衰旺；吞酸吐水，必兼刚药；液枯肠结，当祖滋营。再辨脉象之神力、形色之枯泽，致病之因由，则治法自然无误矣。龚商年凡治病通套语最可厌，何人不如此？只有近时之名医。浙江则有八味加减，江南则不外人参、熟地、附桂等温补药数味并此，亦不能知。若略知医理者，视此等议论皆属陈言耳。徐评案中方论，平正清切，又极和润无刚燥克削等弊，但有形之疾，多有凝结而不可破者。古人膏丸蒸熨等法，必不可少，此则全未见及，恐沉痼之疾，断不能除也。叶天士35岳某，男，78岁。初诊：1967年11月8日。代诉及病史：小肠疝气反复发作30多年。每次发病用手托回并系以腹带后即症状消失。近些年来，发病日渐频繁，特别是近几天，往往刚刚托回不久又很快发病，两天前虽请数医亦未托回，为此乃急用复方大承气汤、萝卜芒硝汤等大剂，并辅以灌肠法进行治疗，其症状不减。诊查：神志不清，呼吸微弱而促，腹胀大如鼓，口中痰涎不断地从口角流出，并时有呕恶动作，四肢厥冷不温。舌苔白润，脉虚数而时见促。辨证：脾气大衰，寒湿郁滞。治法：健脾除湿，宽中消满。处方：厚朴24g生姜15g半夏15g甘草6g人参10g嘱：在昼夜18个小时内，分4次鼻饲。二诊：11月9日。在鼻饲完1次后约2小时，发现有微弱的肠鸣音，3个小时后出现矢气，且时有双眼睁开。服第2次后约1小时，呕吐消失，并排出少量粪便，2小时后，神志清醒，并出现饥饿感，腹痛消失，四肢微温。至今晨喂其少量流食。嘱其继服2剂。果愈。按语：近世诸医多认为肠梗阻系属中医的关格、结胸、肠结范畴。在治疗上多主张疏通肠道，以通为用，且云：实证者用大承气汤，虚证者用五仁汤，虚寒者用大建中汤。然此证屡用上法却无效者何也？正气大衰也，虚证当补，又兼寒湿邪实，故以补正以健脾益气，除湿宽中消满以除邪，正如《伤寒论》所云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”程郊倩：“阴盛于中，津液为阴气搏结，腹中无阳以化气，遂壅为胀满。主以厚朴生姜甘草半夏人参汤者，益胃和脾培其阳，散滞涤饮遣其阴”朱进忠36沈宝宝，上巳日。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。生川军二钱（后入）生甘草三钱芒硝一钱（冲）佐景按调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲圣分之至详，用之至精。历来注家能辨之至稔，言之至明者，当推柯氏韵伯，学者当细心参究。惟窃有一二小议，当略略补充如下：仲圣常言“胃中有燥矢”，此“胃中”二字，当连读成一名词，即“肠”字之别称，并非言“胃之中”。故“调胃承气之胃，“微和胃气”之胃，均可作“胃中”，或径作“肠”字解，此其一。柯氏谓调胃承气汤为太阳、阳明并病之和剂，并谓“此外之不解，由于里之不通，故太阳之头项强痛虽未除，而阳明之发热不恶寒已外见”。不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上而不在太阳穴。阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕。故大论曰：“太阳病，三曰，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”此“不解”二字并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也。柯氏硬加“头不痛”句，反逆，此其二。柯氏谓“厚朴倍大黄是气药为君，大黄倍厚朴是气药为臣”谓之曰“气”，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝、黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去，此其三。虽然，窃于大承气一法，犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多，以吾师什一之法折之，当得八钱。但吾师用此，似未有至八钱者。吴氏又可为承气专家，而其大承气汤用大黄达五钱，至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步，本方用大黄六钱，用厚朴亦仅及其半量，至三钱而止。吴氏辨谓“治伤寒本证，当重用厚朴；治温热本证，当减用之者，”此乃点缀之语，非通人之论也。由是观之，使用严酷之眼光，细计药量之比重，世乃无有真大承气汤。阅者博雅，曾有惯用真大承气汤，而能识其底蕴者乎？辱承赐教，下工之愿也。以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竟，乃可合列一表如下：此表之意犹曰：麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里，为白虎汤证。葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证、白虎汤证、麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证；其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证；其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证。其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻、桂、葛之汗法及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。又吴凝轩师兄于三承气之分辨，另有高见，详本集附录中，可参阅。麻杏甘石汤证之传为承气汤证，在以上诸实验医案中，似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少，却并不鲜见。盖经“谓肺与大肠相表里，肠热可以移肺，肺热亦可及肠”所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者，即系麻杏甘石汤重证，不能解于桑、菊、银、翘，乃传为肠热。肠热不已，灼及神经，发作神昏谵语，遂指为逆传心包耳。依余临床所得，肺热传为肠热之后，其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热，纵用麻杏石甘汤极重之量，必然无济，当急用承气汤法，去其肠热。如嫌承气伤肺，伐及无辜，则导法甚佳（法详中卷）。余屡用之获效。肠热既去，续用麻杏甘石以洽肺热，乃得有济。故大论曰：“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”本条条文极似重出，当删，而事实上却有此例，奈何？甚有既下之后，而肺气自开，咳嗽自爽者，余亦屡屡逢之。有一俞姓小孩，于某月初三日，患咽痛，红肿，兼见白点，胸闷不舒。初四日，皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽，用生地、川连、黑栀、淡芩之属。夜间，病孩喉肿谵语，新齿目赤。初五日，甲医用玄参、生地、山栀、左金丸之属。易乙医，改投解肌透痧之剂，如豆豉、薄荷、葛根、牛蒡之属。初六曰，乙医主喉痧以透痧为要，重予透发之药。初七日，痧密布，夹白痦，.热度更高，入夜梦呓。乙医虑其伤津，又与存阴清热之法，如连翘、银花、竹叶、黛蛤散等。如是延至十一日晚，痧虽回而热不退，咳嗽气粗，鼻扇口燥，胸闷不舒，神志不清，加以腹痛拒按，耳下漫肿。丙医有i只，曰：宜通腑气。径用生大黄三钱，元明粉一钱，并合透发之药，以达其余邪。其夜大便既行，神烦即安，鼻扇耳肿悉渐退。复诊，依然用硝、黄，直至粪色转黄，方予调理而安。由本案观之，凡肺热之转为肠热者，苟不设法去其肠中热结，但知透表生津，岂有济乎？然则麻杏甘石、白虎、葛根芩连三汤证皆能化热而为承气汤证。在病所方面言，三汤证之病所为较上，承气汤证之病所偏于肠，为较下，由此吾人得外感疾病传变之第三原则，曰“由上传下”是也。大论曰：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”其斯之谓乎？吾人研究上列九方，有一事当注意及者，即此九方中用甘草者竟达七方是也。麻、桂、葛上列三汤既不离甘草，中列三汤又不脱甘草，下列调胃承气汤亦用甘草。因知甘草安肠一说，不为无见。盖疾病由上传下，由表入里，由寒化热，既为必然之趋势，今安和其肠，即所以保其在里在下之津者，自为着要之法矣。至于大、小二承气汤证因病已传肠，邪已内实，故不必用甘草。及其邪去肠虚，又当重用甘草以益之，不待再计者也。余治小儿病，喜用甘草自一钱至三钱，既取其有和中之能，更乐其有调味之功。小儿服吾药之后，乃不喜他医之剂。寄语儿科郎中，善用甘草，可以使天下父母省强药之烦也。我今姑舍甘草一味之小者近者不论，而论九首汤方之大者、远者。学者当知此九方者处同等重要之地位，各有专功，不容漠视。集此九方，即成《伤寒论》中太阳、阳明二经之骨干。识此九方，即能治伤寒，亦能治温病。学者将疑吾言之夸乎？吾敢实陈读者，历来大医竟无有能尽识此九方者。或但识其一，而莫识其二；或能识其二，而莫识其三。谓予不信，请略论之。尤氏在泾曰：“无汗必发其汗，麻黄汤所以去表实，而发郅气。有汗不可更发汗。桂枝汤所以助表气，而逐邪气。学者但当分病证之有汗无汗，以严麻黄、桂枝之辨，不必执营卫之孰虚孰实，以证中风伤寒之殊。是无汗为表实，反云卫虚，麻黄之去实，宁独遗卫？能不肢于俗说者，斯为豪杰之士！”柯氏韵伯曰：“桂枝汤证惟以脉弱自汗为主耳。粗工妄谓桂枝汤专治中风，印定后人耳目，而所称中风者又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈”又曰：“予治冷、风、哮、与风、寒、湿三气合成痹等证，用麻黄汤辄效，非伤寒证可拘也”其言何等精辟！然则尤氏、柯氏皆能识麻桂二汤者也。陆氏九芝曰：“葛根芩连一方独见遗于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者广也”然则陆氏能识葛根芩连汤者也。又曰：“无人知温热之病，本隶于《伤寒论》中，而温热之方，并不在《伤寒论》外”然则陆氏又能看破伤寒温病之画地为牢者也。吴氏又可曰：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下之证，误投下药。殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其粪结、血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之咎也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，或如藕泥临死不结者。但得移恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？”此言超拔非凡，然则吴氏能识诸承气汤者也。叶氏天士曰：“温邪上受，首先犯肺”吴氏鞠通曰“凡病温者，始于上焦，在手太阴”法曰：辛、凉、轻、平，方号桑、菊、银翘虽无麻杏甘石之名，而有泛治肺热之实。苟吾人不求酷论，谓叶氏、吴氏能识麻杏甘石汤可也。而吴氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，颇具变化之观。苟吾人不吝誉语，可称之曰微有仲圣用桂枝之风，然谢吴氏亦能识白虎汤者也。由是言之，诸氏皆仲圣之功臣也。九方中惟葛根汤未得知己，彼垂青于葛根芩连汤之陆公九芝且勿能道之。陆公选温病方二十有二首，以葛根芩连为首选，而独遗葛根汤，亦不及麻杏石甘汤（本汤反附温法麻黄汤下），又曲解“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”条为太阳、阳明合句，曰：“太阳病发热”五字为句，是太阳。“而渴不恶寒者”六字为句，即阳明，不免牵强附会，于是知陆公误矣。尤公在泾以葛根场主太阳、阳明合病，不知葛根芩连汤（即大论小注所谓一云用后第四方）方是合病之主方，于是知尤公误矣。柯公韵伯释太阳温病条，引麻杏甘石汤为主方，不知太阳温病非阳明病，特近阳明，故其所释乃与陆公所引者相类，总未免似是而实非，于是知柯公误矣。然而以上所误犹不甚，独鞠通曰：“按仲景《伤寒论》原文，太阳病，但恶热，不恶寒，而渴者，名曰温病，桂枝汤主之”是乃惊人之语!夫能发仲圣之秘，即使易仲圣之辞，容何伤？今乃不然。以吾观之，此中有太阳病（原文），有阳明病（但恶热不恶寒），有太阳温病（不恶寒而渴者名曰温病），有太阳中风（桂枝汤主之），鞠通乃悉合之为一，犹如并牛头、马脯、猪腿、羊脚于一器，得毋滑天下之大稽，荒宇宙之大唐。又既知麻杏甘石汤证为上焦当清之热饮，何以反列入下焦篇里、寒湿门中？鞠通善辩，何以自解？回视上焦篇第八条所谓“太阴温病，脉浮太而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇”者，显是急当救肺，宜麻杏甘石之候，乃偏偏用白虎加人参汤代之。当知脉芤汗出，不至即死，鼻扇肺闭，命乃立倾。故即使应用参米救逆，亦当在喘平鼻定之后，乃万无可疑者。鞠通当此日暮途穷，竟欲倒行之逆施，以此教人，嫄害易穷！于是知鞠通误矣。至又可，明明以伤寒表里之法，伤寒和下之方，治温、治疫，乃偏曰，“伤寒温病自是两途，未有始伤寒而终变为温病者。若果温病，自内达外，何有传经？若能传经，即是伤寒，而非温病明矣”于是知又可误矣。至香岩《指南》捏造河间温热须究三焦，借抗伤寒之分六经，陆公已揭其非。又曰：“伤寒多有变证温热虽久，在一经不移，以此为辨，又曰：“温邪手经为病，今世多以足六经主治，故致此”（此，言坏病也）又曰：“初病手经，不当用足经方”赅其意，盖谓伤寒属足经，温病属手经.，伤寒之足经以太阳为首，温病之手经以太阴为首。又曰：“再论三、焦不得从外解，必至成里结。里结于何？在阳明胃与肠也”夫胃既为足阳明，何得曰传手不传足？三焦既能传胃，何得曰久在一经不移？于是知香岩误矣。（参考谢著《温病论衡》)由是观之，诸家所言，皆未能尽合仲圣意也。今更舍人而论方，麻、桂二汤拥庞大之美名，人皆知其为伤寒中风之主人，实则仅有少数伤寒家与之交纳，一般温热者流恒敬而远之，故其名弥彰，而其实弥亡。麻杏甘石汤因得叶、吴等向平淡方面发挥，教其名愈湮，而其用反宏。白虎承气诸汤，坐不改姓，行不易名，温热家莫奈之何。虽或加养阴之品，以资点缀，徒见其掩盗而已。葛根芩连汤得陆公为知己，堪慰生平。所叹者，葛根一汤，在《伤寒论》中，不埋于形，而埋于神。千古万人，读《伤寒论》者，不盲于睛，而盲于心。推原其故，有可得而言者本汤证为期至暂，因其化热至速，瞬入阳明，病家延医稍缓，者即不及见，非若麻黄汤证竟有延至一月之久者，此其一。仲圣述此，出之以隐笔后人读此，依然用大意，此其二。成氏无己首注大论，功次叔和，其注太阳温病条曰：“发热方而渴，不恶寒者，阳明也”自此一“也”，竟误尽仲圣奥旨，引起无底纷争。使当曰成氏添用一字，作“近阳明也”方毫厘不失，千里无差乎，此其三。有此三因，竟使葛根汤之治太阳温病/莫明于世。噫！上表九方，范围本小，以六经言，不过三之一，以一百一十三方言，不及十之一。设以伤寒诸方为一大圈子，则此九方者不过大圈子中之一小圈子耳。不意在此小圈子中，任尔伤寒鸿儒，任尔温热大家，孰为五十步，孰为百步，悉已如绘如画，莫能遁形，异哉！伤寒家尊其师承，笃其礼貌，我无间言。独彼温热家者每傲然自得，曰：我能跳出伤寒圈子。呜呼丨天下之人非尽盲者，孰能信之？邵子餐芝曰：“彼谓能跳出伤寒圈子者，将折足伤胫也”我则曰：“遑论不折足伤胫，任伊添千翅百翼，又安能越雷池一步哉？”陆士谔先生曰：“余方求跳入伤寒圈子而未得”，是又岂滑稽之言哉？温病别于伤寒之说，不始于叶、吴，前乎叶、吴者多家，说解不一。诚如陆公所谓如弈棋然，直无一局之同者，但以叶、吴为甚。今日一般市医之佼佼者又每以叶、吴为宗，故我；即以叶、吴之说为讨论之对象。我今以细密之眼光分析叶、吴之学说，不外阳袭温病之名，阴统阳明之实，杜撰湿温之论(彼辈所谓湿温非古医家所谞湿温），擷取少阳之华（说详本书第二集），如是而已。是故今日之医遇白虎、承气证，指是温病，无论矣。遇麻杏甘石、葛根芩连等肺热血热之证，亦曰温病；遇葛根汤证，虽不识，同曰温病；遇桂枝汤证，犹曰温病（见《温病条辨》遇麻黄汤证；心知其为伤寒，无可说矣，却曰，不久即成温病。果也，病既不解于轻剂，而已于太阳，遂逐渐化热，转入阳明，而成彼之所谓温病。于是凡人之病皆是温病，不是伤寒。庸工噩噩，人云亦云，不禁居常叹曰：“当今之世，何温病之多，而伤寒之鲜也？”不知彼之所谓温病，正仲圣所谓伤寒耳！我今退一步言，使彼能用验方，一一愈之，即呼之为火病炎病，容何伤？奈何一律豆豉、豆卷、桑叶、菊花，但知计日用药，不审辨证疏方，毋怪谵语神昏，“逆传心包”，以至于死，可哀也已！夫病家之病一也。温热派之医至，曰，此温病也。伤寒家之医至，曰，此伤寒也。病家矇矇，莫知适从。不知伤寒为雅士之称，温热乃田舍之号。伤寒为仲圣之大论，温热乃后贤之附骥。然则后者何如前者美？舍温热而从伤寒可矣！虽然，《伤寒论》六经之说亦安得无小疵？依《伤寒论》六经提纲，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，桂枝、麻黄、葛根三汤得分据之。“阳明之为病，胃家实是也”，白虎、承气诸汤得分据之。若夫葛根芩连遂无所依附，不得已目之为太阳、阳明合病。至麻杏甘石汤所主，既为肺家实，不关胃家事，不能附于阳明，又以不头项强痛，甚不恶寒，不能附于太阳。其被摈于二经之外，彰彰明甚，更无论于少阳三阴矣。况条文仅存其二，若去其疑似，将仅存其一。毋怪后贤少有用意及之，是诚一绝太罅漏之处。彼叶氏天士聪明绝顶，得此遗宝，惊喜若狂。乃曰：“温邪上受，首先犯肺”，即以此为新温热病之总纲。然则与人以隙，使人易乘者，又宁非六经说之小疵也耶？惟小疵含于大纯，小疵将绝不损于大纯。抑学者当知，水至清则无鱼，人至明则无朋。学至精则无书可读，理至澈则大智若愚。格致不已，則返为老子之无为。心存无为，则《经方实验录》将自毁。自毁陋籍，了不足惜。惟念此又非爱吾励吾者之所期。无已，姑止吾格医之言，而作本卷之结论曰：伤寒温热之争辨，至有清一代为最烈，伤寒家之斥温热，犹严父之逐劣子，认为不屑教诲。温热家之排伤寒，如蛮族之抗敌国，指为不共戴天。窃意则殊不尔。夫伤寒、温热同属中医，一则陈义较高，范围较广。一则述理稍浅，范围稍小，其浅者小者悉从高者广者化出。故我不惜笔墨，悉指出其真凭实据，使无遁辞，又表彰其片长只善，俾有足录。一言以蔽之，我将融温热于伤寒之中，而不拒温热于伤寒之外。此乃余数年来私人整理中医学术之原则，亦即吾一家学说之鲜明旗帜也！夫中医之在今日，危岌极矣。外有西医之侵，内有寒、温之争，中难得民众之信赖，上未获政府之优视。正似山雨欲来，疾风将起^忧时之士，早效杞人。然佐景不敏，颇具自信之力，信吾此旗帜一出，定可息狂风，止暴雨，而永永飘杨于光天化日之下者也！曹颖甫曰丰城之剑，埋光气于尘沙，荆山之璞，被猜嫌于燕石。伤寒温病之聚讼，惟有历年，非经剖析分明贯通融会，不惟仲师立方之功不能大白，而又无以钳温热家之口，使不敢抗衡于先圣。无怪近代庸工读仲圣之书阳尊之而阴弃之也。佐景此论实能发仲圣之藏，使用古方者不迷于骈枝邪说，夫而后可以治伤寒，可以治温病，而泛应曲当，可以免聚讼矣。曹颖甫37凌企周，忘其年。病名：燥结肠枯。原因：素有烟癖，四旬未便，而饮食如故。症候：据述自服燕医生补丸，始三粒，继服六粒，后一日服至二十丸，竟不得便。诊断：脉右沉实，舌苔焦黄干厚，此肠胃干枯，燥结极矣。疗法：非大剂润下不能通，调胃承气合五仁汤主之。处方：生锦纹六钱元明粉二钱瓜蒌仁五钱，杵松子仁三钱，杵柏子仁三钱，杵炒麻仁四钱，杵光桃仁九粒，杵清炙草八分次诊：叠进两煎，仍不效。改用泻叶三钱，煎汤以磨生大黄钱半，一日服三次。服后腹中攻撑，先下燥栗粪，又下干结鞭粪。余曰：此非一日所能尽也，须三五日，方能下清。效果：前方加减，连服三日，约有桶许，然后用参、术等调治，其便如常。廉按：大便艰秘，多日不通，由于实积者，服燕补丸三粒至五粒，其便即通；由于燥结者，服麻仁脾约丸三钱至四钱，其便亦通；如皆不通，遍服他药无效者，尝重用蓖麻子油两许，便遂通下，其人并不觉瞑眩，为通肠结之要药。此案初方，重用大黄之荡涤胃肠，元明粉之润燥软坚，佐以五仁之滑以去着，润以养窍，而便仍不通者，以其皆无催促大肠蠕动之能力也。迨改用泻叶三钱，而大便始通，为其性能增进大肠之蠕动，又能增添胆汁（胆汁注于肠者多则大便易通），所以善通大便燥结，为缓下之品，实无猛烈之性，不至伤人气分，故现今名医，每喜用泻叶以通便，而不敢重用硝黄，招人畏忌者，良有以也。沈奉江38一宗室年几六十，平生苦肠结病，旬日一行。甚于生产，服养血润燥药则泥隔不快，服硝黄通利药则若罔知，如此三一十余年矣。诊其入体肥，膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗余乃宽，又多火病。此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑，非血燥比也。润剂留滞，硝黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。乃用牵牛末、皂角膏丸与服，即便利。自是但觉肠结，一服就顺，亦不妨食，且复精爽。盖牵牛能走气分，通三焦，气顺则痰饮消，上下通快矣。外甥柳乔素多酒色，病下极胀痛，二便不通，不能坐卧，立哭呻吟者昼夜。医用通利药不效。遣人叩李。李思此乃湿热之邪在精道，壅胀隧路，病在二阴之间，故前阻小便后阻大便，病不在大肠膀胱也。乃用楝实、茴香、穿山甲诸药，入牵牛加倍，水煎服，一服而减，三服而平。（同上）李时珍39喻某，男，3岁1诊西医病名：蛔虫肠梗阻中医病名：肠结症中医病名标准：关格西医病名标准：蛔虫病证候：胃热肠寒，蛔虫内扰治法：温脏，安蛔，散结，通便主方：乌梅丸加味服药方式：口服剂型：汤剂40姜某某，男，27岁。半月前曾发热二日，旋即眼球皮肤发黄。在机关诊所治疗，发热虽退，黄疸未除，且现胸肋刺痛，呃逆不思食，小便深黄，大便干结。舌苔黄厚，脉弦数。辨证立法：湿热蕴郁，胃肠结食不消，遂发黄疸，当以清热利湿并助消化为治。处方：赤茯苓12克厚朴花6克北柴胡5克赤小豆20克代代花6克杭白芍10克酒黄芩10克川郁金10克薤白头10克清半夏10克焦内金10克全瓜蒌20克绿豆芽30克炒枳壳5克甘草梢5克二诊：服四剂，大便通利，呃逆已止，黄疸稍退，食欲渐增，再遵前法增加药力。处方：豆黄卷30克赤小豆30克茵陈蒿30克酒黄芩6克柴胡5克广郁金10克酒黄连3克赤白芍各6克焦内金10克建神曲6克厚朴花6克炒枳壳5克半夏曲6克玫瑰花各6克野於术5克扁豆衣12克三诊：前方连服七剂，黄疸全退，小便清长，大便通利，惟觉消化力弱，食欲尚未恢复正常。处方：每日早晚各服曲麦枳术丸10克，连服十日。施今墨41张某，女，30岁。初诊：1990年12月12日。主诉及病史：两年前曾做两次妇科手术。此次因贪食凉物，夜间发生腹痛、干哕，凌晨就诊，以“粘连性肠梗阻”收入院治疗，经三天输抗生素等治疗效果不显，不宜再施行手术治疗，邀余会诊。诊查：精神疲倦，脐周围阵发性绞痛，按之加重；干哕