脊髓损伤的康复护理

脊髓损伤的康复护理

脊髓损伤是一种严重的致残性疾病，由外伤、疾病等因素引起的脊髓结构和功能损害导致运动、感觉功能障碍，反射异常及大、小便失禁等相应的病理改变。临床表现包括运动障碍、感觉障碍、膀胱和直肠功能障碍、脊髓休克等。运动障碍主要表现为肌力、肌张力、反射的改变，肌力减退或消失会造成自主功能障碍，严重的损伤可能导致四肢瘫或截瘫。感觉障碍表现为疼痛、麻木、蚁走感等，胸髓病变会表现束带感。膀胱和直肠功能障碍主要表现为排便障碍、尿潴留、尿失禁等。脊髓休克表现为肢体呈完全性迟缓性瘫痪、尿潴留、便失禁等。其他并发症包括呼吸系统并发症、深静脉血栓形成、疼痛、异位骨化、压疮、关节挛缩等。护理问题包括躯体移动障碍、生活自理能力缺陷、潜在并发症、知识缺乏、排尿、排便功能障碍等。观察要点包括心理状态、呼吸系统、运动系统、心血管系统等方面。为了有效康复，需要对脊髓损伤进行综合治疗，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复训练等。护士应该积极配合医生和康复师，为患者提供全面的护理服务，帮助患者尽快康复。5、观察自主神经反射序乱，如头痛、皮肤发红、血压升高、大量出汗等症状。6、观察深静脉血栓是否出现单侧下肢红肿、红斑、下肢疼痛、压痛、突发性呼吸困难、胸闷、心动过速、不明原因发热等。7、观察皮肤及压疮部位是否发红等，以预防压疮。8、观察尿液颜色、是否变混、有异味血尿、尿液是否清洁干燥等，以确定泌尿系统是否正常。9、观察排便规律、有无排便困难、排便失禁、腹痛、腹胀等，以确保肠道健康。（五）护理措施：1、急性期的康复护理（1）抗痉挛体位的摆放：四肢瘫的患者肩关节应处于外展位，肘关节伸直，前臂外旋，腕背伸，拇指外展、背伸，手指微曲。如病情稳定应定期俯卧位，伸展髋关节，踝关节保持伸直。（2）关节被动活动指导：对瘫痪肢体的关节每天进行1-2次的被动运动，每次每个关节至少活动20次，防止关节痉挛、畸形。（3）体位变换：每2小时变换体位一次，并仔细检查全身皮肤有无局部受压、破溃，并按摩受压部位。颈随损伤患者注意轴向翻身以维持脊柱稳定性。（4）呼吸及排痰：颈髓损伤波及呼吸肌的患者，应协助并指导训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力，预防肺感染，促进呼吸功能。（5）膀胱护理：脊髓损伤1-2周内多采用留置导尿的方法，定期开放尿管，一般3-4小时一次，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部使尿液排出。应保证每天水摄入量在2500—3000ml，预防泌尿系感染，以后可根据病情采用间歇导尿法。（6）排便护理：保证充足水份摄入以软化粪便饮食定时、定量、高热量、高蛋白、高纤维、易消化食物。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法，建立规律的排便训练方案。2、恢复期康复护理（1）运动功能障碍的护理：①增强肌力、促进运动功能恢复：肌力一级时给予辅助运动；肌力二到三级时，可给较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动、肌力恢复可逐步减小辅助力量，肌力达到三到四级时，可进行抗阻力运动。②坐位训练的康复护理：包括坐位静态平衡训练及躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态。移动与转移动作训练是提高独立生活能力的有效方法，可以减少患者对他人的依赖。在进行转移训练时，需要确保患者拥有足够的上肢肌力，并且仅给予最小的辅助，逐渐减少辅助量，直到患者能够独立完成翻身。在选择适宜的转移方式时，需要考虑患者的实际肌力和关节控制能力，并且在有脊柱内固定或骨折愈合不充分时，要注意避免产生显著的脊柱扭转剪力。在进行转移运动后，需要确保身体下面的床垫、裤子等平整，以避免造成局部压力过大导致压疮。辅助转移操作者可以采用缩短运动阻力臂、分解动作、鼓励患者参与等方式，以减少对自己腰部的压力，减少肌肉、韧带、关节损伤。站立训练是康复训练的重要环节之一，可以帮助患者恢复站立和行走的能力。在进行站立训练时，可以从斜台站立开始，逐渐使患者达到站立位，以避免直立性低血压的发生。步行训练是康复训练的关键步骤之一，可以帮助患者逐步恢复行走能力。在进行步行训练时，需要在伤后3-5个月完成站立训练或佩戴矫形器后，先在平衡杠内站立，然后在平衡杠内行走，平稳后再移至杠外进行训练，使用双拐代替平衡杠，并协助患者训练，保护患者安全。辅助器具康复训练是帮助患者恢复独立生活能力的重要手段。在进行辅助器具康复训练时，护士和医生需要配合使用各种辅助工具，教授患者如何自行完成从床上至轮椅、进行穿衣、沐浴等基本活动。需要根据每个患者的特点定制合适的轮椅、拐杖，并在使用时注意安全。此外，还需要教授患者进行床-轮椅转移、坐-站转等训练。改善营养状况是康复训练的重要环节之一，可以帮助患者快速恢复健康。需要保持充足营养和水分摄入，饮水宜定时、定量，并以高热量、高质量、高纤维素、易于消化的食物为主，少食多餐。神经源性膀胱的护理是康复训练的重要内容之一。常用的方法包括间歇性导尿、留置导尿和膀胱再训练。此外，还可以采用盆底肌练习法，即主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续5-10秒，放松5-10秒，重复10-30次，每日3次。在进行反射性排尿训练时，可以在导尿前30分钟逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内（膀胱内压力小于40cmH2O），在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴毛等。间歇导尿是一种排尿方法，需要膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力。每4-6小时导尿一次，或根据摄入量定。为了防止损伤上尿路、诱发泌尿系感染，要均匀饮水、控制饮水，保持膀胱容量小于500ml。当残余尿少于80-100ml时，可以停止导尿。避免膀胱憋涨才导尿，以免出现植物神经反射（如头疼、面色潮红、血压增高）。间歇导尿可以采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，不会增加感染发生率。插管时要轻柔，尤其是男性患者。如果在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒，将导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管。如果出现血尿、尿管插入或拔出失败、插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受，应立即报告医生处理。对于神经源性直肠的护理，可以多饮水，增加膳食纤维摄入，如粗粮、纤维、水果等。顺着结肠方向进行腹部按摩，必要时使用缓泄剂。训练规律排便，要求患者每天固定时间排便，可在饭后开始排便训练，也可按照患者以前的排便时间进行。使用栓剂或戴手套的手指进行刺激，如果直肠穹窿处有大便应清除干净，然后用涂有润滑剂的手指将栓剂塞入或用手指环绕肛管进行轻轻牵拉肛管来诱发排便反射。十分钟后可再重复刺激一次。利用重力体位，尽量采用坐位排便以利用重力作用。对于弛缓型肠道障碍的患者，在手指刺激后指导患者收缩腹壁，同时按顺时针方向经腹部按摩结肠，直至触及不到大便为止。也可采用灌肠、电刺激的方法诱发排便。大便失禁的病人应限制液体的摄入，避免使用太多的大便软化剂，保持干燥的大便有助于人工排便。在并发症护理方面，需要避免关节挛缩，定时变换体位，使四肢保持良好的肢体体位，避免训练动作粗暴。每日仔细检查皮肤情况，避免关节挛缩时肢体体位不当发生压疮。患肢不能输液，避免骨折。针对呼吸系统并发症，需要鼓励患者进行主动呼吸功能锻炼，定时翻身，拍背，辅助排痰。当合并呼吸道梗阻时可联合应用体位排痰，肺不张的病人应早期采用辅助排痰的方法，定期翻身拍背。（3）心血管系统并发症是一种常见的并发症，包括心动过缓、直立性低血压和自主神经过度反应。在护理操作中，应尽量减少刺激患者，特别是在气管内吸痰时要动作轻柔，以预防刺激迷走神经引起心血管系统的变化。卧位到坐位的体位变换也要逐步过渡，避免直立性低血压的发生。同时，可以使用弹力绷带和腰围来增加回心血量，减少直立性低血压的风险。（4）压疮是一种常见的并发症，可以通过勤翻身、使用特别翻身床和气垫床以及保持床单清洁整齐来预防。此外，保持皮肤干燥和勤按摩也是预防压疮的有效方法。（5）泌尿感染是一种常见的并发症，可以通过多饮水、增加排尿次数和禁止喝咖啡等刺激性强的饮料来预防。如果出现感染征象，应及时应用抗生素治疗。保持排尿通畅也很重要，必要时可以留置尿管，并采用墨西哥式冲洗法来预防膀胱炎症。间歇导尿的应用也可以大大降低泌尿系感染发生率。（6）深静脉血栓是一种严重的并发症，可以通过下肢被动运动、穿弹力袜、气压治疗、戒烟和避免高胆固醇饮食来预防。每日观察下肢皮肤颜色、温度、触觉、肢端动脉搏动和双下肢腿围的变化也是重要的预防措施。(六）健康教育：1、心理护理：与患者多交流，鼓励其表达自己的看法，给予关爱和耐心，回答病人问题，帮助病人正确对待身体各种变化，采取正确的应对措施，增强病人的自尊心和自信心。同时，鼓励亲属多于病人接触，给予身体和心理上的支持。2、健康自导：（1）帮助患者提高生活自理能力的锻炼，教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡。重点是让患者学会如何自我护理，避免发生并发症。（2)住院期间养成良好的卫生习惯，预防肺部、泌尿系感染。（3）教会患者及家属大、小便的管理方法。（4）指导家属掌握基本的康复知识和训练技能。3、出院指导：（1）指导病人、家属及亲友注意病人安全，并