糖尿病的诊治健康乡村行

糖尿病的诊治健康乡村行7/18/2023第1页，课件共87页，创作于2023年2月什么是糖尿病胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素环境因素共同作用糖尿病高血糖为特征各种器官并发症！慢性全身性代谢疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009第2页，课件共87页，创作于2023年2月什么是胰岛素?胰岛素降低血糖胰腺胰腺的胰岛分泌3第3页，课件共87页，创作于2023年2月改编自DeFronzoRA.Diabetes2009;58:773–795.WoltersKluwerHealth胰岛α细胞脂解作用增强葡萄糖重吸收增加胰高血糖素分泌增多

肝糖生成增多神经递质功能障碍葡萄糖摄取减少胰岛β细胞肠促胰素反应减低高血糖胰岛素分泌受损多重病理机制导致高血糖4第4页，课件共87页，创作于2023年2月血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物正常值:4.4～6.1mmol/L正常人的餐后2小时不超过7.8mmol/L什么是血糖?血糖浓度mmol/l86420早餐午餐晚餐宵夜正常人的血糖波动5第5页，课件共87页，创作于2023年2月临床表现7/18/2023第6页，课件共87页，创作于2023年2月病例1患者李某某，男。1月前体检时发现血糖高FBG6.6mmol/L,2hBG10.2mmol/L。既往患“高血压”病5年7/18/2023第7页，课件共87页，创作于2023年2月病例238岁女性临床表现：反复多饮、多尿、多食、体重减轻15年，肢端麻木、视物模糊5年，夜尿增多3年，活动后心悸气促、双下肢水肿1年。有DM家族史。门诊测血糖:FBG8.6mmol/L,2hBG14.2mmol/L血脂异常：TC6.2mmol/L，LDL-C2.3mmol/L，TG2.8mmol/L。尿蛋白+2.7/18/2023第8页，课件共87页，创作于2023年2月病例37岁，女性。多饮、多尿、多食、体重减轻1月，恶心呕吐1天，呼吸困难5小时如院。否认DM家族史。如院查随机血糖：22.6mmol/L，血酮6.2mmol/L，动脉血气分析PH：7.0。7/18/2023第9页，课件共87页，创作于2023年2月病例452岁女性，口干、多饮、多尿1年。既往有反复胰腺炎发作入院查血糖：17mmol/LC肽：0.4，0.6mmol/L7/18/2023第10页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病的典型症状和其他症状大部分2型糖尿病患者往往无自觉症状典型症状其他症状陆再英，钟南山主编.内科学.第七版.人民卫生出版社.11第11页，课件共87页，创作于2023年2月警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”不明原因的口干，容易口渴不明原因的消瘦，体重迅速减轻疲乏虚弱，工作时不能集中精力体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效视力减退或看东西模糊不清第12页，课件共87页，创作于2023年2月双脚足趾麻木或刺痛，或经常感到头晕眼花年轻时有过多次小产、死胎、巨大婴儿、羊水过多等生育史的女性恶心、呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因四肢酸痛或腰痛性欲减退或阳痿、月经失调习惯性便秘等警惕可能患有糖尿病的“蛛丝马迹”13第13页，课件共87页，创作于2023年2月其他首发症状眼底出血中风心绞痛、心肌梗死糖尿病酮症非酮症高渗综合征等至少一半以上无症状7/18/2023第14页，课件共87页，创作于2023年2月如何诊断？7/18/2023第15页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病常用检测指标1.血糖

了解点血糖水平（诊断or监测血糖）2.HbA1c

反映2-3个月体内平均血糖水平（监测血糖控制情况）3.OGTT

诊断糖尿病或IGR4.尿糖测定

可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定

诊断DKA和酮症6.血浆胰岛素/C肽测定

判断胰岛β细胞功能（重点）7.胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）

辅助判断分型8.血生化等

综合评价廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版《内科学》16第16页，课件共87页，创作于2023年2月

糖尿病的诊断标准

——WHO1999年标准*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿或或或静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)随机血糖（一日内任何时间）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）葡萄糖负荷*（后2小时血糖）葡萄糖负荷*（后2小时血糖）糖尿病的典型症状2.无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断17第17页，课件共87页，创作于2023年2月诊断糖尿病时的注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查空腹血糖5.6-6.9，随机血糖6.5-11mmol/L，应做OGTT儿童诊断标准与成人一致7/18/2023第18页，课件共87页，创作于2023年2月2010年ADA糖尿病诊断新标准A1C≥6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖≥11.1mmol/LDiabetesCare2010,33(suppl1):S6219第19页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病前期

——糖调节受损的诊断标准InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血浆葡萄糖2小时血浆葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受损（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受损（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200单位项目糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT20第20页，课件共87页，创作于2023年2月病因遗传因素精神因素肥胖因素长期摄食过多感染妊娠营养不良应激……中国糖尿病防治指南2005版21第21页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄≥40岁糖调节受损史

高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM静坐生活方式一过性类固醇诱导性糖尿病严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗22第22页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病分型中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿临床分型特点1型糖尿病(占5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(占90-95%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征23第23页，课件共87页，创作于2023年2月妊娠合并糖尿病的危害未控制的高血糖，增加母、儿的近期并发症孕早期自然流产、胎儿畸形和胎儿发育异常等妊娠中后期巨大胎儿25%~40%、胎儿肺发育成熟障碍、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖30%~50%

、低钙血症等不良事件剖宫产、肩难产、子痫前期、早产、死产、远期不良结局后代肥胖、代谢综合征等风险增加神经精神疾患的风险更高

2型糖尿病机会增加7倍7/18/2023第24页，课件共87页，创作于2023年2月妊娠糖尿病的筛查与诊断24-28周筛查75克OGTT静脉血浆葡萄糖75克葡萄糖负荷空腹5.31h10.02h8.67/18/2023第25页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病是一种系统性的疾病26第26页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病严重威胁人类健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百万）

流行性日益加剧……糖尿病每年给全世界带来的影响：死亡3+million截肢1+million肾衰500,000+失明300,000+医疗开支USD150+billion第27页，课件共87页，创作于2023年2月陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21并发症带来沉重经济负担28第28页，课件共87页，创作于2023年2月UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.下肢截肢或致死性周围血管疾病HbA1c降低1％，相关危险降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%†任何糖尿病相关终点21%†糖尿病相关死亡14%†全因死亡14%†心梗12%‡卒中43%37%†微血管病变19%†白内障摘除†††与基线比较，P<0.0001‡P=0.035平均HbA1c降低1%，2型糖尿病微血管并发症风险显著降低37%控制血糖，减少并发症发生，改善患者的生活质量，延长寿命29第29页，课件共87页，创作于2023年2月血糖达标能降低经济负担ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P<0.001相关费用相差来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者(n=3121)(n=3559)30第30页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病自我管理教育7/18/2023第31页，课件共87页，创作于2023年2月进行生活干预，也就是积极改善生活方式：将体重控制在BMI24以内

体重每增加1kg，患糖尿病的危险就增加5％；

80％的糖尿病患者在诊断时肥胖适当的药物治疗如何防止从糖调节受损阶段进展到糖尿病阶段？第32页，课件共87页，创作于2023年2月饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持33第33页，课件共87页，创作于2023年2月第34页，课件共87页，创作于2023年2月盐摄入量限制在6g/天以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品第35页，课件共87页，创作于2023年2月饮酒饮酒量不超过1～2份标准量/日一份标准量约含10g酒精啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖第36页，课件共87页，创作于2023年2月第37页，课件共87页，创作于2023年2月第38页，课件共87页，创作于2023年2月39第39页，课件共87页，创作于2023年2月40第40页，课件共87页，创作于2023年2月第41页，课件共87页，创作于2023年2月第42页，课件共87页，创作于2023年2月第43页，课件共87页，创作于2023年2月第44页，课件共87页，创作于2023年2月第45页，课件共87页，创作于2023年2月第46页，课件共87页，创作于2023年2月第47页，课件共87页，创作于2023年2月第48页，课件共87页，创作于2023年2月第49页，课件共87页，创作于2023年2月糖尿病药物治疗7/18/2023第50页，课件共87页，创作于2023年2月各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第51页，课件共87页，创作于2023年2月非胰岛素降糖药1、双胍类2、胰岛素促泌剂：磺酰脲类，格列奈类3、糖苷酶抑制剂4、胰岛素增敏剂5、DPP-4酶抑制剂6、GLP-1类似物或受体激动剂7、中医中药第52页，课件共87页，创作于2023年2月双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1%-2%第53页，课件共87页，创作于2023年2月双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）第54页，课件共87页，创作于2023年2月双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用

肾功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L

或肾小球滤过率<60ml.min-1.1.73m2)第55页，课件共87页，创作于2023年2月磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%第56页，课件共87页，创作于2023年2月磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物第57页，课件共87页，创作于2023年2月格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻第58页，课件共87页，创作于2023年2月噻唑烷二酮类药物主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%第59页，课件共87页，创作于2023年2月噻唑烷二酮类药物不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险第60页，课件共87页，创作于2023年2月α-糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%～0.8%第61页，课件共87页，创作于2023年2月α-糖苷酶抑制剂其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应第62页，课件共87页，创作于2023年2月什么是胰高血糖素样肽-1（GLP-1）?包含31个氨基酸的多肽在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来由摄取的食物刺激分泌Incretin家族成员Incretins是一组天然的糖调节多肽GIP(葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员第63页，课件共87页，创作于2023年2月7379LysDPP-IVHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgAdaptedfromVilsbølletal.JClinEndocrinolMetab2003;88:220–224.2型糖尿病患者(n=6)健康个体(n=6)i.v.bolusGLP-1(15nmol/l)IntactGLP-1(pmol/l)Time(min)–551535450500100025t½=1.5–2.1minutes

(i.v.bolus2.5–25.0nmol/l)

酶切高清除速率

(4–9l/min)内源性GLP-1由于半衰期极短，

临床应用受到限制64第64页，课件共87页，创作于2023年2月如何使GLP-1的治疗成为现实？抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物（GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物）如

Liraglutide，Exenatide

目的：提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求抑制DPP-IV活性（DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂）如西格列汀，沙格列汀，维格列汀目的：防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度65第65页，课件共87页，创作于2023年2月口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类第66页，课件共87页，创作于2023年2月朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:208胰岛素治疗的适应证1型糖尿病2型糖尿病

口服降糖药失效（包括继发失效）急性并发症或严重慢性并发症应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病

第67页，课件共87页，创作于2023年2月胰岛素的起始治疗第68页，课件共87页，创作于2023年2月名称单位良好一般不良血浆葡萄糖mmol/l空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白%<6.56.5-7.5>7.5血压mmHg<130/80>130/80<140/90≥140/90糖尿病控制指标(IDF-WPR2002)7/18/2023第69页，课件共87页，创作于2023年2月名称单位良好一般不良体重指数kg/m2男<25<27≥27kg/m2女0<24<26≥26总胆固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三脂mmol/L<1.5<2.2>2.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L<3.02.5-4.0>4.0糖尿病控制指标(IDF-WPR2002)7/18/2023第70页，课件共87页，创作于2023年2月设定个体化治疗目标更严格的血糖控制适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病控制目标;A1C<7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低更宽松的血糖控制适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比HbA1C<7%要宽松的血糖控制目标特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009.ADA.DIABETESCARE,VOLUME32,SUPPLEMENT1,JANUARY2009.第71页，课件共87页，创作于2023年2月药物治疗的目的？第72页，课件共87页，创作于2023年2月安全合理应用降糖药的内容熟练掌握药物的作用机制严格掌握适应征注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等73第73页，课件共87页，创作于2023年2月合理用药四大要素

有效性

适应症,方便安全性

禁忌症,相互作用,高危人群适当性

适当的数量适当的剂量适当的时间适当的途径适当的病人适当的疗程

适当的目的经济性第74页，课件共87页，创作于2023年2月

成功的关键研读药品说明(适应症不良反应禁忌慎用)熟悉药理药效和药动特点掌握病生血糖心血管风险肝肾胃肠特点应用四步法安全降糖第75页，课件共87页，创作于2023年2月类别机制优势劣势费用双胍类

激活腺苷酸激酶肝葡萄糖输出

经验丰富无低血糖体重无影响

?CVD

胃肠道反应乳酸性酸中毒维生素B-12缺乏禁忌症多低磺脲类/格列奈类

关闭KATP通道胰岛素分泌

经验丰富微血管风险

低血糖体重增加?心肌缺血预适应频繁剂量调整低噻唑烷二酮类

激活PPAR-g

胰岛素敏感性

无低血糖持久有效TG,HDL-C?CVD(吡格列酮)

体重增加水肿/心衰骨折

?心梗(罗格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)高a-糖苷酶抑制剂

抑制a-糖苷酶减慢碳水化合物的吸收

无低血糖非全身性作用药餐后血糖

?CVD

胃肠道反应A1c疗效一般频繁剂量调整中各类降糖药物的机制、优劣势及价格第76页，课件共87页，创作于2023年2月类别机制优势劣势费用双胍类

激活腺苷酸激酶肝葡萄糖输出

经验丰富无低血糖体重无影响

?CVD

胃肠道反应乳酸性酸中毒维生素B-12缺乏禁忌症多低磺脲类/格列奈类

关闭KATP通道胰岛素分泌

经验丰富微血管风险

低血糖体重增加?心肌缺血预适应频繁剂量调整低噻唑烷二酮类

激活PPAR-g

胰岛素敏感性

无低血糖持久有效TG,HDL-C?CVD(吡格列酮)

体重增加水肿/心衰骨折

?心梗(罗格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)高a-糖苷酶抑制剂

抑制a-糖苷酶减慢碳水化合物的吸收

无低血糖非全身性作用药餐后血糖

?CVD

胃肠道反应A1c疗效一般频繁剂量调整中各类降糖药物的机制、优劣势及价格77第77页，课件共87页，创作于2023年2月

胰岛素治疗的机制、优劣势及价格类别机制优势劣势费用胰岛素

激活胰岛素受体外周葡萄糖摄取

普遍有效理论上无限疗效微血管风险(UKPDS)

低血糖体重增加

?有丝分裂作用需要注射需要培训“羞耻感”不同78第78页，课件共87页，创作于2023年2月急性并发症糖尿病的急性并发症有：1、DKA:糖尿病最常见

2、低血糖昏迷3、HNKDC4、乳酸性酸中毒7/18/2023第79页，课件共87页，创作于2023年2月诱因1、感染（肺部、肠道、泌尿系、皮肤）最常见；2、胰岛素治疗中断或不适当减量；3、饮食失调（暴饮暴食、饥饿）；4、创伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑血管意外等应激状态。7/18/2023第80页，课件共87页，创作于2023年2月临床表现DK发展期限：多尿、烦渴、无力加重。DKA代偿期：食欲不振、头痛，可有恶心呕吐、上腹部不适或疼痛，呼吸较深。DKA失代偿期：脱水明显、呼吸深大、呼气时有烂苹果气味，唇红、脉速、神志障碍，严重者