NSCLC外科治疗难点探讨N

SpecialIssuesinSurgicalTreatmentofNSCLC

龙浩

ThoracicSurgeryDepartmentCancerCenterSunYat-SenUniversityJUN.19.2010海口Topic:局部晚期NSCLC的外科治疗关于局限性切除和纵隔淋巴清扫NSCLC的辅助与新辅助治疗老年NSCLC的外科治疗

局部晚期NSCLC的外科治疗定义locallyadvancedNSCLC侵犯心包心脏食管大血管隆突等重要结构(T4)

限于胸部而无临床或病理远处转移的IIIA期和IIIB期的NSCLC

占NSCLC的60%～70％,全部肺癌的50%左右周清华，孙燕，主编.肺癌新理论新技术进展.第1版，成都:四川大学出版社，2003定义

N3不适合手术治疗

N2

Ruckdeschel等将N2划分成不同预后的四种亚型

IIIa1：术前和术中未发现而术后病理确诊有N2淋巴结转移

IIIa2：术中发现N2单组淋巴结转移

IIIa3：术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但无固定

IIIa4：N2呈大块状或多组转移，转移淋巴结固定治疗方法的争议

侵犯心脏大血管是否适合外科手术治疗新辅助化疗有益还是有害多学科综合治疗模式?外科治疗现状国内近20年20多个单位行报道扩大手术治疗上千例手术及术后早期死亡率0~11%

术后并发症发生率15.2%~29.4%

术后5年生存率20.8%~33.1%国外近30年手术死亡率0~12.5%

手术30日内死亡率2.4%~25%

术后并发症发生率28%~50%

术后5年生存率13%~38%对有选择的局部晚期NSCLC病人扩大的手术切除结合多学科综合治疗可提高生存率!!!肺切除合并上腔静脉切除重建术

治疗肺癌上腔静脉综合征

15yearssinglecenterexperiencewithsurgicalresectionofthesuperiorvenacavafornon-smallcelllungcancer.Yaron

Shargall,LungCancer(2004)45,357—363上腔静脉切除和人造血管移植局部晚期SCLC侵犯心脏112例侵及左心房中心型肺癌扩大左心房切除术术后1、3、5年生存率

78.3%、59.8%、32.2%同种异体肺移植术

目前观点多局限于无远处转移的弥漫性肺泡细胞癌部分肺功能严重受损的局限期肺NSCLC自体肺移植术治疗中山大学首例肺移植（2005.11.28）

侵犯心脏大血管的LANSCLC的手术治疗

675例侵犯心脏大血管的LANSCLC的外科治疗全组手术并发症15.2%手术死亡率0.6%术后1、3、5、10年生存率

78.5%、60.3%、33.45%、23.7%周清华，等.肺切除合并心脏大血管切除重建术治疗局部晚期肺癌.中国肺癌杂志，2001，4（6）403

局部晚期NSCLC与新辅助化疗周清华等:724例III期NSCLC新辅助化疗可以明显提高术后5年生存率（34.4%VS.24.2%,p<0.01）

局部晚期NSCLC与新辅助化疗ManagementofLocallyAdvancedNonSmallCellLungCancerfromaSurgicalPerspectiveMillieS.RoyJessicaS.Donington*CurrentTreatmentOptionsinOncology(2007)8:1–14手术vs放化疗TheRoleofSurgeryinN2Non-SmallCellLungCancer

MalcolmM.DeCamp,Jr.,SimonAshiku,andRobertThurer

ClinCancerRes2005;11(13Suppl)July1,2005Canweoptimizechemo-radiationandsurgeryinlocallyadvancedstageIIInon-smallcelllungcancerbasedonevidencefromrandomizedclinicaltrials?Ahypothesis-generatingstudy

DirkDeRuysschera,

RadiotherapyandOncology93(2009)389–395手术vs放化疗局部晚期NSCLC的治疗指引手术治疗，可改善生存外科疗效明显优于内科，有条件手术者，力争手术治疗新辅助化疗/放化疗能降低分期，提高切除率、5年生存率侵犯心脏、大血管,有选择地进行肺切除扩大心脏、大血管切除重建术。手术治疗能明显提高患者的5年生存率，改善预后。相当一部分除局部病变较晚外，并无远处转移存在。无条件的医疗机构和医师，不要盲目地施行此类手术治疗应当“个体化”

VandenbrouckeE,DeRyckF,SurmontVWhatistheroleforsurgeryinpatientswithstageIIInon-smallcelllungcancer?

CurrOpinPulmMed.2009Jul;15(4):295-302.

关于局限性切除

sublobarresection

RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup.

doesnotconferimprovedperioperativemorbidity,mortality,orlatepostoperativelungfunction.higherdeathrateandlocoregionalrecurrenceratelobectomystillmustbeconsideredthesurgicalprocedureofchoiceforpatientswithperipheralT1N0NSCLC.

GinsbergRJ,RubinsteinLV.AnnThoracSurg.1995Sep;60(3):615-22;Lobectomyversuslimitedresectiontotreatnon-smallcelllungcancerinstageIastudyof78cases

Loco-regionalrecurrence:lobectomies9(18%)wedgeresections4(14.3%)Mortality:lobectomies8(16%)wedgeresections4(14.3%).survivalrate:lobectomies62.38wedgeresections63.92.

ArchBronconeumol.2003May;39(5):217-20

OutcomesofsublobarresectionversuslobectomyforstageInon-smallcelllungcancer:a13-yearanalysis.

Lobectomy577sublobarresectionfor207SublobarresectionincreasedlocalrecurrenceNodifferenceindisease-freesurvivalforIAslightlyworsedisease-freesurvivalforIB.

AnnThoracSurg.2006Aug;82(2):408-15;

UniversityofPittsburghMedicalCenter

Marginandlocalrecurrenceaftersublobarresectionofnon-smallcelllungcancer

81patients;41margin<1cmsegmentectomy7(17%),40margin>/=1cm.segmentectomy19(47.5%).Meanfollow-upwas20monthslocalrecurrence:14.6%vs7.5%(P=.04)Segmentectomyappearstobeabetterchoice

AnnSurgOncol.2007Aug;14(8):

El-SherifA,

etalUniversityofPittsburghMedicalCenter

Effectoftumorsizeonprognosisinpatientswithnon-smallcelllungcancer:theroleofsegmentectomyasatypeoflesserresection.

1272consecutivepatients肿瘤大小<1cm1.1－2cm2.1－3cm>3cm5Y生存率100%83.5%76.5%57.9%

Lobectomy92.4%87.4%81.3%

Segmentectomy96.7%84.6%62.9%wedgeresection0OkadaM,JThorac

CardiovascSurg.2005Jan;129(1):87-93.

Selectionofsublobarresectionforc-stageIAnon-smallcelllungcancerbasedonacombinationofstructuralimagingbyCTandfunctionalimagingbyFDGPET.

YoshiokaM,AnnThorac

CardiovascSurg.2009Apr;15(2):82-8.

<1cm,GGOtype,PETgradeis0(wedgeresection);

>1cm,PETgradeis0or1(segmentectomywithLNdissection);PETgradeis2(lobectomywithsystemicLNdissection).早期肺癌病理组织大切片的研究

---苏晓东,戎铁华腺癌和腺鳞癌肿瘤边缘直接侵润距离大于鳞癌

3.62mmvs1.09mm病灶周围肺间质见癌细胞沿淋巴管，血管或结蒂组织侵润（27.6%）病灶周围肺泡内见癌细胞(86.7%)局限性切除sublobarresection老年,肺功能限制,合并其他心脑血管疾病病灶位于外周,≤2cm?or≤3cm?LN?BAC非弥漫性Segmentectomyorextendedsegmentectomy

vs

wedgeresection

margin≥1cm关于纵隔淋巴清扫N1N2淋巴结切除：清扫vs

取样目前,没有证据表明淋巴结清扫的生存情况优于淋巴结采样,但是分期提高了VATS淋巴结清扫可行ACOSOGZ30随机试验关于VATS系统性淋巴清扫

右上或右中肺叶清扫2、3、4、7组LN右下肺叶清扫2、3、4、7、9组LN左上肺叶清扫5、6、7组LN左下肺叶清扫5、6、7、9组LN非小细胞肺癌的辅助治疗Chemotherapyeffecep=0.004Pignon,ASCO2006患者生存率(%)DC与GC辅助化疗手术完全切除的NSCLS患者1年和2年生存率相似GCP值均无统计学差异DCGC

不同三代药物的比较F.Barlesi,etal.ASCO2009.Abstract7532顺铂方案或卡铂方案？晚期NSCLC的meta分析：生存与含卡铂方案相比含顺铂方案总生存绝对提高了5％

Hazardration=1.050(95%CI=1.005-1.218)P=0.514

Hotta,K.etal.JClinOncology;22:3852-3859,2004

泰索帝/ 顺铂泰索帝/卡铂长春瑞滨/顺铂

(n=408)(n=406)(n=404)中位周期数

5(1-13)6(1-10)4(1-9)完成6周期（% ）49.851.433.6顺铂方案或卡铂方案？

不良反应-耐受性和依从性FossellaFV.JCO2003TAX326在NSCLC辅助化疗阳性的随机临床试验中

45年的生存仅改善4%14%40.4%77.2%单纯手术患者存活15%55.5%辅助化疗后仍出现复发和转移应用生物标记或其它预后指标实施个体化辅助化疗!!!如何提高辅助化疗的治疗效益？非小细胞肺癌的新辅助治疗新辅助化疗的优势新辅助化疗的不足新辅助化疗组（n=258）单纯手术组（n=261）依从性75%化疗期进展2%CR+PR45%2年PFS53%52%5年生存率44%45%以铂类为基础的化疗+手术VS.单纯手术

MRCLU22-EORTC-NVALT研究新辅助化疗对QOL、手术方式、术后并发症、根治性切除率等无不良影响Lacet2007,369:1929-37吉西他滨+卡铂+手术VS.单纯手术

最后的新辅助化疗研究—2008Ch.E.S.T.最后的新辅助化疗研究

—Ch.E.S.T.最后的新辅助化疗研究

—Ch.E.S.T.术前还是术后化疗？缺乏头对头研究证据NATCH研究由于每组仅为200例较多学者认为说服力不强Meta分析2009－32个研究21个术前/10个术后化疗研究－OS与

PFS均无明显差异－70%的患者完成新辅助化疗－45-60%的患者完成辅助化疗JThoracOncol,2009;4:1380-1388老年NSCLC的外科治疗“老年”的定义随着生存时间的延长，老年肺癌的发生率逐年上升1新确诊NSCLC患者中，>65岁：~50%，>70岁：30%-40%1肺癌患者中相当比例为老年患者2“老年”的定义尚不统一，通常临床研究中以70岁为界1PallisAG,etal.AnnOncol2010;21:692-706.JaklitschMT,etal.LancetOncol2003;4:463-471.老年肺癌的年龄与组织学类型组织学类型的分布(%)TaofeekKetal,JCO,2007;25:5570-5577.老年NSCLC患者面临的问题

无论性别，老年患者的生存率不如年轻患者JaklitschMT,etal.LancetOncol2003;4:463-471.男性生存率(%)老年NSCLC患者面临的问题

老年患者参与临床研究的机会远少于年轻患者

老年患者接受标准治疗的机会不如年轻患者164项SWOG研究N=16396RaymondNg,etal.ClinicalLungCancer2005;7(3):168-174.老年NSCLC患者的评估（一）肿瘤的临床分期N2阳性结节患者，可行EUS-FNAB/TBNA/VATS脑部CT只适用于存在症状时肺功能评估术前FEV1>70%的患者术后死亡率和长期生存率与年轻患者相似心功能评估存在增加围手术期心血管风险因素者应接受术前心功能评估[1C]年龄相关的心血管变化包括心输出量降低，最大心率降低等如患者存在心肌梗塞风险，应增加心脏应激试验或超声心动图Gonzalez-AragonesesF,etal.CriticalReviewsinOncology/Hematology2009;71:266-271.EUS-FNAB=内镜超声下细针穿刺活检；TBNA=经支气管针吸活检；VATS=电视辅助胸腔镜手术老年NSCLC患者的评估（二）存在的伴发疾病术前排除COPD/糖尿病/脑卒中/营养不良等危险因素至关重要麻醉风险评估术前APACHEⅡ评分有助于预测选择性肝切除术后并发症和死亡手术风险的评估经证实综合性老年人心身评估(CGA)能预测死亡率和发病率老年癌症术前总体评估(PACE)PACE作为一项20分钟的访谈应在手术干预中作为常规应用Gonzalez-AragonesesF,etal.CriticalReviewsinOncology/Hematology2009;71:266-271.APACHEII=急性生理和慢性健康评分标准ⅡI期NSCLC不同年龄段患者的手术切除率ChambersA,etal.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2010inpress.手术切除率(%)P<0.001老年NSCLC的手术治疗一览PallisAG,etal.AnnOncol2010;21:692-706.第一作者患者数年龄(岁)分期5YS(%)发病率(%)死亡率(%)Ciriaco76≥70I-IIIA53(54月生存率)19.71.3Hanagiri18≥80I-IIIA42.6500Thomas500≥70I-IIIA34NR7Pagni385≥70NRNR344.2Oliaro258≥70I-IIIAI期：73.6II期：23IIIA期：8.939.13.1NR：未报告；ND：淋巴结清除术；ND0：未进行淋巴结清除术老年NSCLC的手术治疗一览PallisAG,etal.AnnOncol2010;21:692-706.第一作者患者数年龄(岁)分期5YS(%)发病率(%)死亡率(%)Sawada66≥75I-IV(术后病理分期)NRNR4.1Mery2382≥75I-IIMST28月NRNRYazgan30≥70NR21.3NRNRMuraoka33≥80I-IIMSTND：26ND0：76ND：45ND0：2300Matsuoka40≥80I-IIIA56.9200NR：未报告；ND：淋巴结清除术；ND0：未进行淋巴结清除术老年NSCLC的手术治疗一览PallisAG,etal.AnnOncol2010;21:692-706.第一作者患者数年龄(岁)分期5YS(%)发病率(%)死亡率(%)Aoki35≥80I-IIIB39.8600Brock68≥80I-IV(术后分期)34448.8Port61≥80I-IIIA383813(主要并发症)1.6Scanagatta145≥75I-IV49.8110.6Aoki35≥80I-IIIB39.8600NR：未报告；ND：淋巴结清除术；ND0：未进行淋巴结清除术不同年龄段患者接受完全切除的预后

（一）手术死亡率ChambersA,etal.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2010inpress.手术死亡率(%)P＝0.2一项为期5年的前瞻性研究(N=6450)不同年龄段患者接受完全切除的预后

（二）并发症一项为期5年的前瞻性研究(N=6450)并发症(%)P＝0.98ChambersA,etal.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2010inpress.不同年龄段患者接受完全切除的预后

（三）主要并发症一项为期5年的前瞻性研究(N=6450)主要并发症(%)P＝1.00ChambersA,etal.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2010inpress.不同年龄段患者接受完全切除的预后

（四）住院天数一项为期5年的前瞻性研究(