呼吸机运用基础课件

呼吸机运用基础

Contents目的1人工气道管理6管道连接方式3模式及参数设置4适应症与禁忌症2报警设置及排除5机械通气基本原理

正压通气(positive-pressureventilation)

支持肺功能目的1自主呼吸：呼吸肌主动收缩→膈↓→胸内负压↑→肺泡内压＜气道口压→气体进入气管、支气管和肺泡正压通气：呼吸机正压气流＞肺泡内压→气道口与肺泡之间压力差→气体进入肺泡→建立人工通气正压目的1机械通气的目的减少呼吸肌做功促进肺泡复张促进二氧化碳排出纠正呼吸衰竭保持有效氧合目前广泛应用于临床一线呼吸医学、重症监护、急诊医学、外科术后、睡眠呼吸障碍等诸多领域，机械通气应用适当与否，直接关系到患者的生死存亡应用得当会起到立竿见影的效果建立人工气道目的1Contents目的1人工气道管理6管道连接方式3模式及参数设置4适应症与禁忌症2报警设置及排除5适应症与禁忌症2适应症上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘所致呼衰

由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致中枢性呼吸衰竭COPD或慢性神经肌肉疾患所知道急性呼吸衰竭恶化时神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭大喀血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸心梗继发呼衰禁忌症适应症与禁忌症2适应症与禁忌症2禁忌症

㊣凡是病人出现了呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格地说，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。但对于一些特殊疾患，应采取一些必要的处理才能进行呼机机机械通气或者采取特殊的通气方式，否则将给病人带来不利！！！由于机械通气为正压通气，与人体正常情况下的负压呼吸相违背，因而可产生机械通气的相关并发症出血性肺损伤机械通气相关肺炎气胸氧中毒并发症Contents目的1人工气道管理6管道连接方式3模式及参数设置4适应症与禁忌症2报警设置及排除5管道连接方式3呼吸机的基本结构气源气路控制开关加温加湿装置控制系统呼气控制开关气道肺管道连接方式3Contents目的1人工气道管理6管道连接方式3模式及参数设置4适应症与禁忌症2报警设置及排除5模式及参数设置4通气方式必备的3个机械功能：

起动、限制和切换一、起动(initiating):使呼吸机开始送气的驱动方式㈠时间起动：呼气期达到预定时间，呼吸机开始送气，进入吸气期，不受病人自主吸气的影响

㈡压力起动：病人存在微弱自主呼吸，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸气㈢流量起动:吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气流,呼吸回路入口和出口装有流速传感器，测定两端流速差值，差值达预定水平，即触发呼吸机送气二、限定(limited)：限定呼吸机输送气体的量,避免对病人和机器回路产生损害

1.容量限定：

2.压力限定：

3.流速限定：三、切换(cycling)：呼吸机由吸气期转换成呼气期

1.压力切换

2.时间切换

3.容量切换

4.流速切换模式及参数设置4模式及参数设置4常用通气模式一、机械控制通气和机械辅助通气二、同步间歇指令通气四、持续气道正压通气三、双水平气道正压通气模式模式及参数设置4模式一、机械控制通气和机械辅助通气1.机械控制通气(CMV)/间歇正压通气（IPPV）呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气2.机械辅助呼吸(AMV)呼吸频率由病人控制，采用压力或流量触发您需设置VTTINSPPEEPf模式及参数设置4一、机械控制通气和机械辅助通气

3.辅助/控制呼吸(A/C)——若患者无自主呼吸或自主呼吸次数少于预先设置的呼吸频率，则呼吸机按预置的频率，潮气量进行通气；若患者呼吸次数大于预置呼吸频率，则呼吸机按预置潮气量及患者呼吸次数进行通气。二、同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）——自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间（可调）行IPPV。若在等待触发时期（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。您需设置VTTINSPPEEPfPSV三、双水平气道正压通气双水平气道正压通气（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）——在自主呼吸基础上，于吸气相及呼气相均给予正压通气的模式。其与CPAP不同之处在于BiPAP吸气相与呼气相的压力不同，吸气相正压>呼气相正压。——BiPAP实际相当于PSV+CPAP您需设置TINSPPEEPfPSVPinsp四、持续气道正压通气持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP

）——自主呼吸吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送正压气流，大于吸气气流，气道内保持持续正压。——功能：1、吸气期由于恒定正压气流>吸气气流→TV↑，吸气省力，自觉舒服。2、呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭合和肺萎缩→增加FRC，降低分流量→PACO2增高。同时胸内压增加您需设置PSV模式及参数设置4参数潮气量（TidalVolume，VＴ）常规设定VＴ为8－12ml/kg体重机械通气的VＴ大于自主呼吸时的VＴ（5－8ml/kg体重）——目的为预防肺泡塌陷。如已充气过度，应使用较小的VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大VＴ可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤，以上情况应用VＴ<10ml/kg(7ml/kg)。注意模式及参数设置4参数呼吸频率(RespiratoryRate,RR）通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定RRRR设置，接近生理呼吸频率，即10－20次/分。呼吸机的运行过程中，应根据PaCO２和pH以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。模式及参数设置4参数

每分钟通气量(VE)每分钟通气量(VE)=潮气量(VT)×呼吸频率(f)按公斤体重VE：成人90~100ml/kg（约6~8L）

儿童100~120ml/kg

婴儿120~150ml/kg潮气（VT）和呼吸频率（f)

按具体需要组合1)小儿：VE=VT(5~7ml/kg)×f(30~40次/min)2)成人：较大潮气量(10~15ml/kg)×较慢频率(10~12次/min)COPD、肺水肿、ARDS病人：较小潮气量和较快频率(20~25次/min)模式及参数设置4参数吸入氧浓度（FiO２）

——保证组织适当的氧合，使PaO２维持可接受的水平，即PaO２>60mmHg。

PaO２>60mmHg时，SaO2可达到90％以上

FiO２<0.5时，氧中毒的可能性较小*如FiO２在0.6以上才能维持一定的SaO2，应考虑使用PEEP。模式及参数设置4参数吸呼比限制性通气功能障碍及呼碱病人：1:11.2.3.常规为1:2或1:2.5COPD及高碳酸血症病人：1:2.5~4模式及参数设置4参数通气压力当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。

1.气道峰压（PIP）模式及参数设置4参数通气压力常用PEEP为5-20cmH２O。*PEEP复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。*PEEP降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。应用指征*PEEP预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，应用PEEP后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。2.呼气末正压（PEEP）模式及参数设置4参数通气压力3.PSV压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。

一些研究认为5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力模式及参数设置4参数.触发灵敏度——患者需作多大的功（即吸气的深度）才触发呼吸机予机械通气。应置于最灵敏但又不至于引起与患者用力无关的自发切换。吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。压力触发（Pressure-Trigger）灵敏度设置：低于吸气末压力2cmH２O(-0.5～-2.0cmH2O)

流量触发（Flow-Trigger）——在呼气开始不久，呼吸机送出一股基础气流（BaseFlow其多少由设置所定）到患者及呼气阀，患者吸气时吸入了此股气流的一部分，若被吸入的该部分气流量大于设定的流量触发值（FlowTriger)，则触发呼吸机送气。

灵敏度设置：

1~3L/MIN模式及参数设置4参数常用呼吸机参数的设置

VT

（潮气量）

8—12ml/kg

VE

（通气量）6---10L/minf

10—20/min

吸气流速60L/minI：E1：1.5—2FiO2

0.3—0.6吸气流速波型减速波模式视具体情况选定呼吸机工作压60cmH2O湿化器温度32—34℃气道压上界报警线病人气道峰压加20%VE上下界报警线VE上下界20%模式及参数设置4通气效果呼吸管理目标：①SaO2和PaCO2正常，②病人安静，无出汗和烦躁不安,③完全/部分机械通气，转为自主呼吸,④血流动力学稳定机械通气效果的观察项目

通气良好 通气不足神志

稳定且逐渐好转 逐渐恶化末梢循环 甲床红润循环良好紫绀现象面部潮红血压脉搏 稳定 波动明显胸廓起伏 平稳起伏 不明显或呼吸困难血气分析 正常 PaCO2↑PaO2↓pH↓TV和MV

正常 降低人机协调 协调 不协调或出现对抗Contents目的1人工气道管理6管道连接方式3模式及参数设置4适应症与禁忌症2报警设置及排除5报警设置及排除5报警限设置一般为设定值上下20%-30%

报警设置及排除5常见报警气道压力过高1、报警设置不合理2、管道扭曲3、集水杯积水过多4、病人气道分泌物多气道压力过低1、管道脱开、漏气2、气囊不完整、破裂12报警设置及排除5常见报警分钟通气量过高分钟通气量过低1、上限设置不合理2、病人烦躁、呼吸急促、人机不协调3、呼吸道分泌物多4、气管导管位置不适合病人呛咳明显1、报警下限设置不合理2、呼吸回路漏气、气囊不充盈3、病人呼吸功能抑制34报警设置及排除5常见报警潮气量过高潮气量过低1、报警上限设置不合理2、病人烦躁1、报警下限设置不合理2、病人呼吸功能减弱抑制56报警设置及排除5常见报警呼吸频率过高或过低（类同潮气量报警）供氧供气压力过高或过低报警窒息通气1、管路与人工气道脱开超过15秒2、CPAP模式下病人病情变化，自主呼吸消失，呼吸机15秒无感应到病人呼吸运动789Contents目的1人工气道管理6管道连接方式3模式及参数设置4适应症与禁忌症2报警设置及排除5三防防感染防堵管防拔管吸痰、CPT、体位湿化固定人工气道管理6防感染导致原因

※ 人工气道的建立解除了上呼吸道的防御 机能

※ 病人呼吸道清洁机能受到抑制

※ 医源性污染防感染预防措施

无菌操作细致的口腔护理

安全并彻底清除气道内的分泌物

胸肺物理治疗

体位

预防医源性污染

防感染安全并彻底清除气道内的分泌物吸痰的意义

☆清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积☆保持呼吸道通畅，减小气道阻力☆防止分泌物干结、脱落而阻塞气道☆留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性防感染适时吸痰：吸痰过于频繁可导致气管粘膜损伤，不及时吸痰又可造成呼吸道不畅适时吸痰依据：⑴定容时气道压力升高或定压时潮气量减少；⑵出现人机对抗，有咳嗽，听诊有湿罗音；⑶血氧饱和度逐渐下降2%～3%时，听诊有痰鸣音等进行吸痰。适时吸痰

口咽部/声门下分泌物的清除

连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。应用目的：清除声门下滞留物，降低VAP的发生率适应症：

气管插管或气管切开的危重病人无吞咽反射或吞咽反射弱，如昏迷、脑外伤等。气囊上滞留物抽吸泵——气囊上滞留物抽吸泵

机械清除保持适当的气囊内压气囊的充气方法

为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：

最小漏气技术（MLT）

最小闭合容量技术（MOV）

不论采用何种技术，压力在20-30mmHg是可接受的最高压力范围。放气囊之前要将气囊上方滞留物吸引干净应用最小闭合容量技术给气囊充气鼻饲后2小时内不要给气囊放气气囊内压要维持在20～30mmHg如果所需压力过高，应考虑更换成大号导管气囊压力的管理重点防感染胸部物理治疗目的 防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除体位引流胸部叩击胸部震颤(排痰机)刺激咳嗽

主要方法

防感染——

胸部物理治疗

体位引流

体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出

预防下呼吸道细菌污染——

胸部物理治疗

胸部叩击

双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出胸部叩击

防感染——

胸部物理治疗

胸部震颤

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直 并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率 可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除

排痰机--通过深层振荡将痰液粉碎并协 助排入大气道胸部物理治疗仪一次有效的治疗可以用肺部听诊证实：•干啰音变为湿啰音既而啰音消失；•干燥粘稠的痰液变为稀化的痰液；•“振动”刺激了病人的咳嗽机制，病人的咳嗽反射明显增强。临床效果评价：正确的应用可以短时间内见到很好的疗效。

防感染——

胸部物理治疗

刺激咳嗽刺激喉咙,以达到有效的咳痰。适用于昏迷、体弱无力、小儿患者的咳痰做好解释工作，取得患者合作。

美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症↓床头抬高30~45度

体位性措施自动翻身床ICU常规体位防感染预防措施无菌操作细致的口腔护理

安全并彻底清除气道内的分泌物

胸肺物理治疗

体位

预防医源性污染☆呼吸治疗管路及装置要固定使用☆呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒☆呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁人工气道的护理三防防感染防堵管防拔管湿化固定吸痰、CPT、体位气道湿化物理治疗方法热量和水份被加入吸入的气体中,以保持呼吸道接近生理状态的内环境，防止分泌物干痂。防堵管----湿化湿化\温化湿化液选择湿化量湿化效果的判定加热蒸汽加温、加湿热湿交换器（HeatandMoistureExchanger,HME温度控制在33-37℃0.45℅的氯化钠溶液蒸馏水成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。美国国家标准湿化量为30mg