类风湿性关节炎的中医诊断和治疗

类风湿性关节炎的中医诊断和治疗

类风湿性关节炎的中医病机

一般将类风湿关节炎的病因病机概括归纳为正气亏虚、邪气侵袭、痰浊瘀血三个方面，简称为“虚、邪、瘀”。1.正气虚弱即人体精气血津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调。正气亏虚，外邪易侵。《内经》特意强调了“邪之所凑，其气必虚”，在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”故正气不足，诸虚内存，是本病发生的重要内部原因。正虚主要与以下因素有关：①禀赋不足，《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹”，即是说先天腠理不密，肌肉疏松者，邪气易侵，而易致痹病；②劳逸失度，《素问·宣明五气》曰：“久立伤骨，久行伤筋”，指出了劳累过度，耗伤正气，气血不足，而伤筋骨致痹；③病后产后，气血大亏，内失荣养，外邪易侵，而致本病。唐·昝殷《经效产宝》曰：“产后伤虚，腰间疼痛，四肢少力，不思饮食。”2.邪气侵袭指六淫之邪侵袭人体。《内经》中多次强调了外邪的致病作用，《素问·痹论》曰“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气”。《素问·评热病论》则有“不与风寒湿气合，故不为痹”。《灵枢·刺节真邪》也有“邪气者……其中人也深，不能自去”。汉·华佗《中藏经》继承并发展了这一观点，增加了“暑邪”致痹，并首次明确了风寒暑湿为痹病的病因，提出“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也”，“痹者闭也，五脏六腑感于邪气……故曰痹”。概括的说明风、寒、湿、热邪是痹病发生发展的外部条件。邪气侵袭主要与以下因素有关：①季节气候异常；②居处环境欠佳；③起居调摄不慎。3.痰瘀气滞瘀血痰浊气滞是痹病的一个重要病理变化，故《素问·痹论》说“痹在于脉则血凝而不流”，《素问·调经论》则说“血气不和，百病

乃变化而生”。《素问·调经论》中曰：“血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大。”《素问·五藏生成》说：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。”《素问·平人气象论》说：“脉涩曰痹。”以上这些是说患痹之人必有“瘀血”存在，而导致气血壅滞，痹阻经脉。《中藏经》曰：“气痹者，愁忧喜怒过多……”，强调情志郁滞而致痹。宋·陈言《三因极一病证方论》谓：“支饮作痹。”明·方贤《奇效良方》则进一步说：“支饮为病，饮之为痰故也。”清·董西园提出的“痹非三气，患在痰瘀”是对此病因的最佳概括。痰瘀气滞主要与以下因素有关：①七情郁滞；②跌仆外伤；③饮食所伤。

正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞三者关系密切。正虚是RA发病的内在因素，起决定性作用；邪侵是发病的重要条件，在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下，邪气致病的重要性，有时甚至起主导作用；不通（痰瘀）是发病的病理关键。在本病发展变化过程中，病理机制甚为复杂。一般可以出现以下四种情况：①邪随虚转，证分寒热；②邪瘀搏击，相互为患，“不通”尤甚；③邪正交争，虚因邪生，“不通”“不荣”并见；④正虚痰瘀，相互为患，交结难解。痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀，凡RA患者体内虚邪瘀三者共存，缺一不可。但不同的患者，虚、邪、瘀三者的具体内容不同、程度不同。虚邪瘀三者紧密联系，相互影响，相互为患，互为因果，形成双向恶性循环，即正虚易感邪，邪不祛则正不安；正虚则鼓动气血无力易致瘀，瘀血不祛新血不生则虚更甚；瘀血阻滞则易留邪，邪滞经脉则瘀血难祛。使RA的临床表现错综复杂，变证丛生。

本病的病性是本虚标实，正虚（肝肾脾虚）为本，邪实、痰瘀为标。基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻脉络，流注关节，痰瘀痹阻。本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾亏虚之候，并可因之造成气血津液运

行无力，而风寒湿等邪气侵袭，又可直接影响气血津液运行，如此恶性循环，导致痰瘀形成。痰瘀互结终使关节肿大、强直、畸形而致残，不通不荣并现。病位在肢体、关节、筋骨、脉、肌肉，与肝、脾（胃）、肾等脏腑关系密切。病变后期多累及脏腑，可发展成脏腑痹。类风湿性关节炎的临床症状

一、关节表现RA常表现为对称性多关节炎、持续性梭形肿胀和压痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见，伴活动受限。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花”样等表现。需细致检查的具体关节包括双手近端指间、掌指关节，双侧腕关节、肘关节、肩关节及膝关节等28个关节，检查内容应包括关节肿胀、触痛、压痛、积液和破坏5个方面。

二、关节外表现大约有40%的RA患者有关节外表现。关节外表现的出现，常提示患者预后不佳，其致死率较无关节外表现者高，尤其合并有血管炎、胸膜炎、淀粉样变性和费尔蒂（Felty）综合征患者。RA的关节外表现男女发病相当，可见于各年龄段。1.类风湿结节多见于类风湿因子（RF）阳性的患者，其发生率为20%～25%，类风湿结节的出现多反映病情活动及关节炎较重。其表现为位于皮下的软性无定形可活动或固定于骨膜的橡皮样小块物，大小不等，直径数毫米至数厘米，一般数个，无自觉症状，多见于关节隆突部及关节伸面经常受压部位，如肘关节的鹰嘴突、坐骨和骶骨的突出部位、头枕部及手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱上。经过积极治疗可短期内消失。2.血液系统异常RA患者可出现正细胞正色素性贫血，在患者的炎症控制后，贫血也可以改善。在病情活动的RA患者常可见血小板增多。当RA患者合

并脾肿大以及白细胞减少时需考虑Felty综合征，Felty患者也可出现血小板减少。3.肺部病变RA患者肺部受累很常见，其中男性多于女性。可出现弥漫性肺间质纤维化、肺实质疾病及胸膜炎。肺间质病变是影响患者预后的重要因素，弥漫性肺间质纤维化多发生在晚期病人，出现咳嗽，呼吸困难、气促及右心衰竭表现；X线片可见肺部弥漫性蜂窝状阴影，预后不良。肺实质结节通常无临床症状，多见于RF阳性、滑膜炎较为广泛的RA患者；X线片上可见肺部小结节，可单发或多发。胸膜炎大多临床上没有症状；有症状者可出现胸痛、胸膜摩擦音，可以发生中至大量胸腔积液，胸膜活检可见类风湿结节。4.心脏病变可表现为心包炎、心肌炎、心瓣膜病变等。其中心包炎最常见，常随原发病的缓解而好转。同时RA本身也是发生心血管病变的独立危险因素。5.眼部病变常见巩膜或角膜的周围深层血管充血，视物模糊，如干燥性角结膜炎和表层巩膜炎、慢性结膜炎；其他少见的有葡萄膜炎、表层巩膜结节病变和角膜溃疡。6.神经系统病变神经受压是本病患者出现神经系统病变的常见原因。最常见的受累神经有正中神经、尺神经和桡神经。末梢神经损害，指、趾的远端较重，常呈手套、袜套样分布，麻木感，感觉减退，振动感丧失。7.其他部分患者常伴有乏力、低热、食欲减退等症状。RA可引起肾脏损害，为并发淀粉样病变。但近来认为，既然RA是结缔组织病，其本身引起肾小球肾炎也是可能的。类风湿性关节炎的中医治疗RA目前尚无特效疗法，治疗的目的是保持关节活动和协调功能，在不同的病期采用不同的疗法，并充分个体化。治疗原则是：①抗炎

止痛，减轻症状；②控制和减轻病情活动，防止或减少骨关节破坏；③最大限度保持关节功能；④尽量维持病人正常生活和劳动能力。

一、一般措施1.RA急性期由于关节明显肿痛，必须卧床休息，症状基本控制后才能逐渐适度活动。

2.由于本病病程长，容易反复发作，故在调养中要十分注意生活起居。

3.急性期过后，应逐渐增加活动锻炼，包括主动和被动活动，并与理疗相结合。

4.在整个病程中，应避免或去除诱因，如寒冷、潮湿、疲劳、精神刺激、外伤及感染等。

5.饮食应含丰富的蛋白质及维生素，增加营养。适宜的膳食调补，对本病的治疗有益。二、活动期治疗活动期多出现在RA早中期，以邪实痹为主，治疗以“祛邪通络”为原则，常运用疏风散寒，清热利湿，行气活血等法。1.风寒湿痹主症：肢体关节疼痛，重着、肿胀、屈伸不利。冬春、阴雨天易作，局部皮色不红，触之不热，遇寒冷疼痛增加，得热痛减，舌质淡，苔白，脉弦。风偏胜者：疼痛游走不定，或呈放射性、闪电样，涉及多个关节，以上肢多见，或有表证；舌苔薄白，脉浮缓。寒偏胜者：痛有定处，疼痛剧烈，局部欠温，得热则缓；舌苔薄白，脉弦紧。湿偏胜者：疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，以腰及下肢为多见；舌苔白腻，脉濡。

治法：祛风通络，散寒除湿，活血养血。

方药：通痹汤（《娄多峰论治风湿病》）。当归、丹参、海风藤、独活、钻地风各18g，鸡血藤、透骨草、香附各21g。若风偏胜者，加防风9g，羌活12g，威灵仙15g；寒偏胜者，加制川乌、制草乌、桂枝各9g；湿偏胜者，加薏苡仁、萆薢各30g；风湿痹阻者，以羌活胜湿汤加减；兼气虚者，加黄芪、白术各30g；兼阳虚者，加淫羊藿、仙茅各15g；疼痛部位不同，可加引经药。

本证为邪实痹寒证，多见于RA病程的早期，好发于春秋或冬春季节更替之时，多由外感风寒湿之邪，痹阻关节经络所致，病位较浅，多在肌表经络之间，经治后易趋康复。但若体弱，或失治误治易兼见气虚、阳虚之象。患者往往对气候变化敏感，甚则局部肌肉萎缩、关节僵硬等。2.风湿热痹主症：肢体关节游走性疼痛、重着，局部灼热红肿，或有热感，痛不可触，遇热则痛重，得冷稍舒，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，或有恶风发热，舌红，苔黄腻，脉濡数或浮数。

治法：疏风除湿，清热通络。

方药：清痹汤（《娄多峰论治风湿病》）。忍冬藤60g，败酱草、青风藤、老鹳草各30g，土茯苓21g，丹参20g，络石藤18g，香附15g。诸药相合，共达疏风除湿、清热通络之目的。若风邪胜者，加防风9g，

羌活18g，灵仙、海桐皮各15g；热邪胜者，加生石膏30g，知母20g；湿邪胜者，加薏苡仁30g，萆薢15g；风热表证者，加金银花15g，连翘9g。

本证为邪实痹热证，多见于RA病程的早期，多由外感风湿热之邪，或感风寒湿邪郁久化热，痹阻关节经络所致，病位不深，应积极治疗。若治疗不当，热毒炽盛，病邪深入，治疗困难，故掌握病机，及时施治极为重要。3.湿热痹阻主症：肢体关节肿胀、疼痛、重着，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，身热，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清热利湿，活血通络。

方药：当归拈痛汤（《医学启源》）。知母、泽泻、猪苓、白术各20g，当归、人参、葛根、苍术各15g，茵陈、羌活各12g，升麻、防风、黄芩各9g，炙甘草6g。若发热明显者，加生石膏、忍冬藤各30;关节红肿热痛、斑疹隐隐者，加生地、丹皮、元参各20g；关节肿胀明显者，加白花蛇舌草、菝葜各30g，萆薢20g；下肢肿痛明显者，可加川牛膝、木瓜、薏苡仁各30g。

本证是RA临床常见证型之一，多见于RA的活动期，治疗时尤应注重清热除湿，热邪虽可速清，而湿邪难以快除，湿与热相搏，如油入面，胶着难愈，故本证可持续时间较长。若失治误治，病延日久，病邪深入，必然殃及筋骨，而致骨质破坏。本方的特点是祛邪为主，且祛邪不伤正，兼扶正通络。临证根据情况适当加减变化，效果突出。4.热毒痹阻

主症：关节红肿热痛，不可触摸，动则疼甚，屈伸不利，肌肤出现皮疹或红斑，高热或有寒战，面赤咽痛，口渴心烦，甚则神昏谵语，溲黄，大便干，舌红或绛，苔黄，脉滑数或弦数。

治法：清热解毒，凉血通络。

方药：清瘟败毒饮（《疫毒一得》）加减。生石膏、生地、犀角（水牛角代替）各30g，桔梗、黄芩、甘草各9g，丹皮、生栀子、知母、玄参各20g，连翘、赤芍各15g，竹叶、黄连各12g。诸药合用，共奏清热解毒，凉血通络之功。若肿痛者，加防己20g，忍冬藤30g，桑枝、苍术各15g；高热神昏谵语者，加安宫牛黄丸；衄血、尿血者，加藕节炭20g，白茅根15g，茜草12g；有痰瘀化热者，加黄柏9g。

本证是RA的急性活动期，此时可配合成药针剂如清开灵注射液、双黄连注射液等清热解毒凉血通络，必要时配合西药如非甾体类抗炎药、糖皮质激素等以“急则治其标”。病情稳定后逐步撤减西药，以中药巩固治疗。5.寒湿痹阻主症：肢体关节冷痛、重着、顽麻，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，畏冷肢凉，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀，舌质胖淡，舌苔白滑，脉弦紧，弦缓或沉紧。

治法：祛湿散寒，通络止痛。

方药：

顽痹寒痛饮（《娄多峰论治风湿病》）。独活、老鹳草、络石藤、黄芪、丹参、鸡血藤各30g，当归、醋元胡各20g，桂枝15g，制川乌、制草乌各9g，甘草10g。全方共奏温经散寒，通络止痛之效。若偏湿者，加薏苡仁30g，防己15g；关节畸形者，加炒山甲9g，乌梢蛇15g，全蝎12g等。

本证为邪实痹寒证，多见于RA病程的早期，好发于春秋或冬春季节更替之时，多由外感风寒湿之邪痹阻关节经络所致，以邪实为主，应积极正确治疗，以免病久体虚，病邪深入。6.寒热错杂主症：肢体关节疼痛、肿胀，自觉局部灼热，关节活动不利，全身畏风恶寒，舌苔黄白相兼，脉象紧数；或关节红肿热痛，伴见结节红斑，但局部畏寒喜热，遇寒痛增，苔黄或白，脉弦或紧或数；或关节冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身热不扬，口渴喜饮；或肢体关节疼痛较剧，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、变形，伸屈不利，伴午后潮热，夜卧盗汗，舌质红，苔薄白；或寒痹症状，但舌苔色黄；或热痹表现，但舌苔色白而厚。

治法：益气养血，通经活络。

方药：顽痹尪羸饮（《娄多峰论治风湿病》）。黄芪、桑寄生、制首乌、透骨草各30g，当归、丹参各20g，白术、五加皮各15g，淫羊藿、炒山甲各10g，乌梢蛇12g，甘草9g。全方共奏益气养血，通经活络之效。若偏寒者，加桂枝12g，制川乌、制草乌各9g；偏热者，加败酱草20g，丹皮15g；气虚重者，用黄芪30g；血虚者，加熟地20g；关节畸形者，加全蝎15g；肌肤麻木者，加丝瓜络20g；肌肉瘦削者，加山药30g；纳呆者，加炒山楂、炒麦芽各15g；不寐者，加炒枣仁

15g，夜交藤20g；痰瘀互结、留恋病所者，可加破血散瘀搜风之土鳖虫、蜈蚣等虫类药。

本证可见寒热并存，其病机复杂，但非寒热之邪并侵，而多由气血不通，壅滞经脉，形成虚实寒热夹杂、错综复杂的状态，为邪实之痹。治疗扶正祛邪、清热散寒兼顾，但以益气养血，活血通络为主。

以上方药，水煎服，每日1剂；病情严重者，每日2剂。

三、缓解期治疗缓解期多出现于RA的中晚期，以正虚痹、痰瘀痹为主，多表现为本虚为主或虚实并见。病机特点多为本虚标实、虚实夹杂。故治疗以“扶正为主兼祛邪通络”为原则，标本兼顾，可选用滋补肝肾，益气养血，养阴温阳，健脾益胃等法。（一）辨证论治1.虚热证主症：四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，局部热感，活动不利，发热（自觉发热、五心烦热、头面烘热、骨蒸潮热）或低热不退，颧红，乏力，盗汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干苦欲饮，小便短黄，大便干结，舌质红少津，无苔或薄黄苔，脉细数。

治法：滋阴清热，通经活络。

方药：历节清饮（《娄多峰论治风湿病》）。忍冬藤60g，嫩桑枝、晚蚕沙、土茯苓、萆薢、青风藤、丹参、生黄芪各30g，香附、怀生地、石斛、知母各20g，山栀子12g，防己15g。全方共奏滋阴清热，通

经活络之功。若兼风热表证加连翘9g，葛根20g；气分热盛者，加生石膏15g；湿热盛者，加防己12g，白花蛇舌草、薏苡仁、菝葜各30g；伤阴者，加麦冬20g，玉竹15g；若痛不可触近者，加片姜黄9g，海桐皮15g。2.虚寒证主症：肢体关节筋骨冷痛，肿胀，抬举无力，屈伸不利，形寒肢冷，四肢欠温，腰膝冷痛喜温，神疲乏力，男子阳痿，女子宫寒，月经后期、痛经，小便频数色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

治法：温阳散寒，通络止痛。

方药：阳和汤（《外科证治全生集》）加味。熟地、黄芪、淫羊藿、丹参各30g，当归、杜仲各20g，鹿角胶15g，肉桂、白芥子、姜炭、制川乌、制草乌各9g，制附片3～9g，麻黄、生甘草各6g。全方共奏温阳散寒，通络止痛之效。若风胜者，加防风9g，羌活、灵仙各20g；寒胜者，加细辛3～5g；湿胜者，加炒薏苡仁30g，萆薢20g，苍术15g；阳虚便溏明显者，加巴戟天、补骨脂各30g。本证临床以妇女产后感邪所致的RA多见，临床上除温阳散寒外，还应益气养血。3.肝肾亏虚主症：四肢关节肿胀、僵硬、疼痛，甚则变形，功能受限，伴头晕眼花、耳鸣，形体消瘦，腰膝酸困不适，失眠多梦，男子遗精，女子月经量少等，舌质红或淡红，无苔、少苔或薄黄苔，脉细数。

治法：滋补肝肾，通经活络。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）。独活25g，桑寄生、当归、芍药、熟地各20g，茯苓、人参各18g，杜仲15g，牛膝、川芎、秦艽各12g，防风9g，肉桂、甘草各6g，细辛3g。诸药相伍，共奏滋补肝肾，通经活络之功。若寒偏盛者，加细辛3g，麻黄9g，或加制川乌、制草乌各9g；热偏重者，加生石膏20g，土茯苓、败酱草各30g，丹皮15g；风偏胜者，加威灵仙15g，重用防风12g；湿邪偏盛者，加防己15g，蚕沙12g，五加皮10g；气虚者加黄芪30g；关节畸形者，加炒山甲6g，乌蛇15g，全蝎12g；脾虚腹满，食少便溏者，加白术30～60g，薏苡仁30g，焦三仙各9～12g；上肢疼痛明显者，加姜黄、羌活各15g；阳虚明显者，加附子9g，淫羊藿10g，或配服鹿茸。本证多见于RA中晚期，骨质破坏者，遵循“缓则治其本”的原则，滋补肝肾，强筋壮骨，抑制骨质破坏。4.气血两虚主症：四肢骨节烦疼，僵硬，变形，肌肉萎缩，筋脉拘急，怕风怕冷，手足发麻，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸，纳呆，多梦或失眠，常伴见腰膝酸软无力、气短，女子月经量少色淡，延期甚或经闭，舌淡无华或舌淡红，苔少或无苔，脉沉细或细弱无力。

治法：益气养血，通阳蠲痹。

方药：黄芪桂枝青藤汤（《娄多峰论治风湿病》）。黄芪90g，桂枝15g，白芍、青风藤、鸡血藤各30g，炙甘草6g，生姜5片，大枣5枚。上药相伍，共奏益气养血，通阳蠲痹之功。若风邪偏盛者，加海风藤30g；湿邪偏盛下肢为甚者，白芍用量不宜超过30g，去甘草，加萆薢、茯苓各30g；寒邪偏盛，冷痛局部欠温，遇寒加重，得温舒

者，重用桂枝，加川乌、草乌各9g，或加细辛3g；痹久兼痰浊内阻，关节肿大，局部有结节或畸形，色淡暗者，加胆南星、僵蚕各9g；兼瘀血肢体刺痛，舌质紫暗或有瘀斑者，重用鸡血藤，加山甲珠9g，赤芍12g，丹参30g；气虚甚而乏力少气，倦怠者，可重用黄芪120g，加党参15g；伴畏风自汗者，去生姜，减青风藤、桂枝，加防风9g，白术15g，或加五味子10g，牡蛎20g；血虚心悸，肢体麻木者，重用白芍，加首乌、枸杞各15g；偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之；肿胀甚者加白芥子、皂角各6g。

本证为正虚痹，多见于RA晚期，病久耗气伤血者。本方以扶正治本为主，是娄多峰教授在黄芪桂枝五物汤基础上加味而成。临床可根据病情将药物用量加减：如黄芪90～120g，桂枝15～30g，白芍30～60g，青风藤30～45g，鸡血藤15～30g，炙甘草6～9g，大枣5～10枚。临床观察，黄芪用30g左右，疗效多不明显，用至90～120g效果显著，曾在辨证无误的情况下，发现个别病人按方中剂量服2～3剂后，出现头胀痛、目赤、或身痛加重，或腹泻等现象，一般6剂药后，或配佐药或减量续服，上述反应可逐渐消失，故本方黄芪用量宜从30g开始，逐步加大剂量，疗效显著。5.气虚血瘀主症：肢体关节肌肉刺痛，痛处固定不移，拒按，往往持久不愈，或局部有硬结、瘀斑，或关节变形，肌肤麻木