牙体病牙周组织常见病诊疗规范

第二章牙体病牙周组织常见病第一节龋病龋病、龋齿是一种多因素的，以细菌为主要病原，牙齿硬组织自外向内的，慢性，进行性疾病。临床表现为牙齿硬组织的溶解与破坏，形成不能为自体修复的龋洞，病变发展可累及牙髓及根尖周组织。图1龋病的发展过程示意图。病因及发病机理。Keyes60年代初三联因素论：细菌、食物、宿主。Newbrum70年代四联因素论：细菌、食物、宿主、时间。图2龋病发生的三种因素相互作用示意图。图3龋病四联因素理论。细菌变形链球菌：G+厌氧或兼性微需氧菌，产酸、耐酸能力强，ph4.5~5.0,致龋。乳酸杆菌：强的发酵能力，龋洞内大量存在。放线菌属：粘性放线菌A、纳勒放线菌A，根面龋占优势，形成牙菌斑。Ph4.5~5.0,牙齿脱矿，与不易自洁的牙面附着紧密，可在1~6小时内重新形成。食物碳水化合物，主要是蔗糖酵解产酸影响菌斑ph，还参与菌斑的形成。宿主牙齿对龋齿的抵抗力或敏感性，牙齿形态、排列和组成，唾液及全身状态。时间菌斑的形成及具备致龋能力，龋病的发生和发展都需要时间。发病机理致龋细菌可以在牙齿表面形成牙菌斑，并利用碳水化合物（主要是糖）代谢生成有机酸。生成的有机酸如果得不到及时清除，在局部聚集滞留，可使牙齿硬组织中矿物质溶解，进而基质蛋白破坏，在牙齿内形成不可修复的缺损，即龋洞。临床表现症状：早期龋和浅龋可无症状。中龋和深龋可有对冷热刺激敏感或进食时的瞬间疼痛症状。检查所见病史询问：有无自觉症状。视诊：观察牙齿的色泽改变。探诊：观察牙齿组织有无缺损、龋洞，受损组织的质地软硬程度。温度诊检查：冷热诊或其他牙髓活力实验时，牙齿反应一般同正常牙，深龋时冷热诊可以有一过性敏感的反应，无疼痛反应和延迟性疼痛。X线照相检查：牙片用以确定不易探查到的龋损，如邻面龋和隐匿龋。其他检查光照法：观察牙齿的透光性有无改变，对于确定病损范围有一定帮助。电导法：根据牙齿导电性的改变确定发生在牙咬合面的病损深度。染色法：利用品红液可使感染破坏的牙本质纤维着色的性质，区别有菌感染层和无菌脱矿层的牙本质。诊断按病变深度早期的釉质龋无自觉的临床症状。去除牙菌斑并吹干牙面，可见病变区呈白垩色改变，牙面光泽消失。牙面外形光整，无实质性缺损，病区探诊感觉粗糙，质地略软。浅龋（牙釉质龋或牙骨质龋）Ⅰ度龋一般无自觉临床症状。牙齿表面呈白垩色或棕褐色，可见表面组织缺损。探诊粗糙，质软。牙片显示釉质层X线透射区。3．中龋（牙本质浅层龋）Ⅱ度龋冷热或酸甜刺激敏感，多为一过性敏感症状，呈持续性疼痛症状。可见龋洞，洞内有食物残渣、着色的牙本质及细菌等。探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。邻面龋可摄X线相片。4．深龋明显酸甜冷热刺激敏感症状，食物嵌塞后的一过性疼痛，无自发痛。可见大龋洞，洞缘两侧呈黑色浸润的范围较大。探诊洞底位于牙本质深层，敏感，去净腐质后不露髓。牙片可反映龋损的范围。二、以病变进展速度分类急性龋发生于易感个体。发生于儿童或新萌出的牙齿的龋。病变牙本质着色浅，质软，可用器械去除。病变发展快，可早期波及牙髓。慢性龋发生在成年人的龋。病牙组织着色深，呈棕褐色，质硬，不易用手器械去除。静止龋多见于磨牙浅碟状的牙合面和无邻牙接触的牙齿光滑面。病损区呈浅褐色，质硬。其他猖獗性龋（猛性龋）口腔短期内同时有多个牙齿，多个牙面，尤其是一般不发生龋的下颌前牙发生龋。急性龋的表现可见于儿童初萌牙列，可能与牙齿发育钙化不良有关。也可见于成年人头颈放射线治疗之后（放射性龋），或患严重口干症时（口干龋）。继发龋患牙做过牙体治疗，在修复体的边缘或洞底发生龋。洞缘有着色，充填体与洞壁间可探及缝隙，质软。X线显示充填体与洞壁间可有缝隙。继发龋的记录。再发龋发生在牙齿原有修复体以外部位的龋。病变与原修复体无关。治疗目的：终止病变进展，保持正常牙体组织和牙髓，有效修复龋损部分，恢复牙齿形态、外观和功能，防止继发龋和再发龋。方法：磨除法，去龋、备洞、消毒、充填术。牙髓病牙髓病指在细菌感染、创伤、温度或电流等外来物理及化学刺激作用下发生于牙髓组织的一系列疾病。临床最常见的是牙髓组织的炎症性病变。病因感染：由细菌所致，（需氧菌中以链球菌和葡萄球菌最多见，厌氧菌中以产黑色素类杆菌最常见，也有发现真菌、放线菌和病毒）。细菌及毒素由下列途径侵入牙髓牙本质毁损处，深龋、畸形中央尖、畸形舌侧窝、楔状缺损、磨损、外伤等。牙周袋，通过根分叉、根尖孔或侧枝根管进入牙髓，称逆行性或上行性牙髓炎。邻牙根尖周感染扩散，经根尖孔进入牙髓，引起逆行感染。化学刺激：消毒药物使用不当，充填材料（含酸性或毒性物质）使用不当。物理刺激：温度、电流、创伤等。临床分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为：可复性牙髓炎（牙髓充血）不可复性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎残髓炎逆行性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收临床表现牙髓充血症状：受到温度刺激或化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，但无自发痛。检查所见患牙有近髓的牙体硬组织的损害（如深龋、深楔状缺损等），牙合创伤或有深牙周袋。对温度测试敏感，且反应迅速，尤其对冷测试反应强烈。去除刺激后症状持续数秒即缓解。进行牙髓活力测试，患牙呈一过性敏感反应。叩诊（—）。诊断对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。可找到引起牙髓病变的牙体或牙周损害的病因。对牙髓活力测试的反应的阈值降低，相同的刺激患牙可出现一过性敏感，治疗对因龋或其他牙体疾患所致的牙髓充血，可行间接盖髓术。对牙合创伤所致的可复性牙髓炎，可行调牙合处理。牙周治疗后对冷热敏感患者，将丁香油酚棉捻置于牙周袋内，可减轻或缓解症状。急性牙髓炎症状自发性锐痛，阵发性发作或加剧，炎症牙髓化脓时可出现跳痛。夜间疼痛较白天剧烈。温度刺激可激发或加剧疼痛，炎症牙髓出现化脓或部分坏死时，可表现为热痛冷缓解。发散性疼痛，沿三叉神经分布区域发散，常不能定位患牙。检查所见患牙有深龋或其他近髓的牙体硬组织疾患，或可见有充填体，或可查到深牙周袋。温度测试极其敏感或激发痛，刺激去除后症状要持续一段时间，也可表现为热测试激发痛，冷测试缓解。牙髓对电活力测试的反应可为敏感（早期炎症）或迟钝（晚期炎症）。叩诊可有不适（±）或轻度疼痛（+）。诊断典型的疼痛症状。肯定可查到引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓活力测验，尤其是温度测验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。治疗原则开髓引流，止痛，缓解急性症状。年轻恒牙可酌情做活髓切断术。发育完成的恒牙做根管治疗。成人后牙根尖孔未破坏者可做牙髓塑化治疗。慢性牙髓炎症状就诊时无剧烈的自发痛，既往有自发性轻隐痛或钝痛，也有过剧烈自发痛的病史，但也有无明显自发痛病史有较长时间的冷热刺激痛史，食物嵌入洞内激发痛。一般可定位患牙。患牙有轻微咬合痛。检查所见查及深龋洞、充填体或其他近髓牙体硬组织疾患或是牙周袋。洞内探诊较迟钝，深探可引起较剧烈的疼痛和少量出血（溃疡型），有时还可以在洞内见到有突出的牙髓息肉（增生型），也可见有去净腐质后仍无露髓点者（闭锁型）。患牙对温度测验和牙髓电活力测验的反应多为迟缓性反应，也可出现冷热敏感或对冷迟钝，温度刺激去除后，症状常持续一段时间。叩轻度疼痛（+）或不定（±）。诊断可以定位患牙的长期冷热刺激痛史和（或）自发痛史。探诊结果可帮助诊断溃疡型和增生型。患牙对温度测验的异常表现。叩诊反应可作为很重要的参考指标。治疗原则年轻恒牙做根管治疗或根尖成形术。发育完成的恒牙做根管治疗。成人后牙根尖孔未破坏者可做牙髓塑化治疗。第三节根尖周病指牙齿根尖部牙骨质及其周围的牙周膜和牙槽骨发生的疾病。根尖周病绝大多数由牙髓病发展而来。病因感染：大多数感染来自牙髓。化学刺激：在髓病治疗中药物和充填材料使用不当（超过根尖孔，封砷剂时间过长等）。创伤：急剧的外力作用于牙上（跌倒，碰撞等），根管治疗中器械穿过根尖孔，创伤性咬合，长期刺激等。免疫因素：抗原——根管内细菌及毒素、变性牙髓片段、根管治疗过程中的一些药物。半抗原——低分子药物与牙髓内的蛋白质结合成为全抗原，这些抗原物质可引起根尖周组织的变态反应，产生过敏性炎症。急性浆液性根尖周炎临床表现：症状①初期无自发痛或轻微钝痛，患牙根尖部不适，有浮起感，咬紧患牙反觉舒适，此症状维持短暂。②病情发展，浮起感明显，咬合时疼痛，影响进食。③病情继续发展，浮起感明显，出现自发性、持续性、局限的疼痛。咬合痛严重，不敢咬合，明确指出患牙部位。检查视诊：患牙有龋或非龋性牙体疾患或有充填体或牙冠变色，根尖部牙龈可无明显异常。探诊：牙体缺损部位近髓或已穿髓，牙髓对探诊无反应，牙周探诊也可能有深达根尖或根分叉的牙周袋。叩诊：引起剧烈疼痛。扪诊：根尖部位牙龈有扪痛。牙髓活力测验：对冷热诊和电诊均无反应。X线：牙体疾患或充填体近髓或及髓，根尖部根周膜正常或稍有增宽。诊断①主要依据：自发性、持续性疼痛，患牙稍有浮起，咬合痛重，能指明患牙位置，叩诊剧烈疼痛，牙髓活力测验无反应或很迟钝。②可参考病史：有牙髓炎史，外伤史或牙髓治疗史，患牙可有深龋坏，非龋性牙体病正近髓或穿髓，或有充填体或牙冠变色等。③X线检查可进一步明确诊断。治疗①开髓拔髓，开放髓腔，根管内置樟脑酚引流。②服用消炎止痛药。③急性炎症缓解后，及时做根管治疗或牙髓塑化治疗。急性化脓性根尖周炎临床表现症状①自发性、持续性剧烈的跳痛（搏动性疼）。②牙齿浮起感明显，不敢咬合。③病情发展出现面部肿胀伴全身症状，如乏力、发烧、大便干燥等。检查所见①患牙可见深龋或其他牙体硬组织疾患，牙体缺损处近髓或已穿髓。探诊牙髓无反应，可有充填体或牙冠变色或有近根尖的牙周袋等。②患牙对各种牙髓活力测验均无反应。③因脓肿所在部位不同，临床表现有别，通常将其分为三个阶段。根尖脓肿：脓液聚集在根尖部得不到引流，疼痛剧烈，患牙浮起感，咬合时剧痛。叩诊明显疼痛（+++）松动II度，根尖部牙龈潮红，轻度扪痛，相应颌下或颏下淋巴结可能及，轻微触痛。骨膜下脓肿：脓液向骨膜下引流，除牙痛外，面部肿胀，疼痛达高峰，患者痛苦面容，根尖区粘膜红肿，移行沟变平，扪痛，有深部波动感，相应面部反应性水肿，颌下或颏下淋巴结肿大，压痛，体温升高到38.5℃左右，白细胞数增多。粘膜下脓肿：脓肿达粘膜下，疼痛明显减轻，全身症状随之缓解，患牙扣痛（+~++）移行沟粘膜呈球形膨隆，扪诊有明显波动感，所属淋巴结仍可触及，有压痛，体温及白细胞记数趋于正常。④X线检查：牙体疾患或充填体近髓或及髓，或有不完善的牙髓治疗影像。在急性牙槽脓肿时根尖区可有轻度根周膜增宽，或根尖区骨硬板模糊不清，也可能无明显改变。若为慢性根尖周炎急性发作，根尖区可见有骨质破坏的X线透射区。（二）诊断①根据疼痛性质及程度，患牙松动，轻叩即引起明显疼痛，牙髓活力测验无反应。②根据患牙根尖部粘膜红肿程度及扪诊感觉，结合全身情况，可判断牙槽脓肿所处的阶段。③病史和发病时间可做参考。④X线检查对确定急性牙槽脓肿是牙髓炎发展而来的还是慢性根尖周炎的急性发作有帮助。治疗原则①开髓拔髓，根管内置樟脑酚棉捻引流。②脓肿形成后，同时做切开引流。③服用消炎止痛药给予支持疗法及对症治疗。④急性症状缓解后，应酌情做根管治疗或牙髓塑化治疗。慢性根尖周炎一临床症状（一）症状①可无明显自发性疼痛，但可有咀嚼无力或咀嚼不适。②有些患牙根尖部牙龈反复肿胀疼痛，或牙龈有小疱挤压时流脓。（二）检查所见患牙有深龋坏，非龋性牙体疾病已及髓，牙髓探诊无感觉，或有充填体，牙冠变暗，无光泽。根尖部牙龈可能有瘘管口，少数患者根尖相应部位皮肤有瘘管口。叩诊轻微疼痛或有不适感。牙髓活力测验无反应。x线片示患牙根尖部牙槽骨有圆形或椭圆形x线透射区。如边界模糊不清，呈云雾状，此为慢性根尖脓肿，如边界清楚，则为根尖肉芽肿，如透射区周围有白线包绕，则为根尖囊肿。开髓后，有淡黄色清亮液体自根管内流出，显微镜下涂片，见有胆固醇结晶，则为囊液，可确诊为根尖囊肿。大囊肿在面部可有膨隆，但粘膜皮肤颜色正常，扪诊不痛，质硬或有乒乓诊断①主要依靠x线片检查，患牙根尖部牙槽骨有x线透射区，结合临床症状和其他检查所见。②患牙根管内流出液体中有胆固醇结晶，可确诊为根尖囊肿。治疗原则①凡根管可扩通的患牙均可做根管治疗。前牙后牙粗大根管或根尖孔未形成的根管及根尖孔已破坏的后牙根管必须做根管治疗。②成年人根尖孔未破坏的后牙，尤其是对细而弯曲的根管可行塑化治疗，对器械折断或根管不通畅的患牙，可先行根管消毒，再做塑化治疗。③对根尖囊肿的患牙，可先行根管治疗，观察2年后，如病变不缩小，可行根尖手术。④牙体破坏在龈下较深，大于3mm，又不宜做冠延长手术者，或无咀嚼功能的患牙，或怀疑可能为病灶，影响远隔器官健康的患牙，或不利义齿修复的患牙，均应拔除。四环素牙在牙齿发育期间，过量使用四环素族药物，致使萌出后牙齿的颜色和结构发生改变的疾病。病因牙齿发育期间，服用治疗量的四环素族药物。影响染色程度的因素有：药物种类：如四环素、去钾金霉素着色力强。用药的总量和次数：一般用量可致四环素染色，服药的疗程数和着色程度成正比。用药时间：年龄越小用药，临床上牙齿染色越明显。诊断婴幼儿时期或母亲妊娠时期曾服用过四环素族药物。全口牙齿呈均匀一致的黄色、灰色改变，患牙可在紫外光灯下显示萤光，按变色程度可分为轻度：浅黄、浅灰；中度：黄棕色；重度：棕褐色、灰褐色。牙冠外形一般正常，坚硬光滑，有时合并釉质发育不全。治疗原则轻、中度可用脱色法处理。重度可用复合树脂贴面或冠修复。楔状缺损牙齿颈部硬组织在某些因素缓慢作用下逐渐丧失所形成的两个光滑斜面组成的缺损，唇颊面多见，也见于舌腭侧。病因不恰当的刷牙方法。酸的作用。牙齿颈部结构薄弱处。应力集中区牙体组织疲劳。诊断牙颈部硬组织缺损，可呈程度不等的楔形、碟形及深而窄的沟状，唇颊面多见。缺损面光滑、坚硬，一般不着色。可无任何症状或出现牙齿敏感症，亦可并发龋病或继发牙髓炎、根尖周炎。治疗原则消除病因：改正刷牙方法，矫正口腔内酸环境，改变喜酸饮食习惯，检查并调整颌关系，注意分散颌力负担。对症治疗：牙齿敏感者可脱敏治疗，并发龋病者可做充填，出现牙髓炎或根尖周炎者应做牙髓治疗。无症状浅凹形可不处理，对较深的缺损可充填治疗。第四节牙周组织疾病牙周组织疾病指牙齿支持组织（包括牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的疾病。病变仅局限于牙龈组织者称牙龈病；病变已由牙龈组织波及到其深层的牙周膜、牙骨质和牙槽骨等组织者称牙周病。根据牙周组织疾病的临床表现，结合病因、病理变化的特点，将牙周组织疾病分类如下：牙龈病：急性牙龈炎急性疱疹性龈炎急性龈乳头炎急性多发性龈脓肿急性坏死溃疡性龈炎慢性龈炎慢性单纯性龈炎性激素相关性龈炎：青春期龈炎妊娠期龈炎妊娠瘤牙龈增生药物性牙龈增生特发性牙龈增生牙龈肿瘤及瘤样病变剥脱性龈炎牙周炎慢性牙周炎青少年牙周炎青春前期牙周炎快速进展性牙周炎慢性龈缘炎（慢性龈炎、单纯性龈炎）病因长期堆积在龈缘附近牙面上的菌斑是最重要的始动因子，其他局部因素如牙石、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等，可加重菌斑的堆积，加重牙龈炎症。临床表现刷牙或咬硬物时牙龈出血常为患者就医的主诉症状。轻度龈炎只侵犯游离龈和龈乳头，严重者可波及附着龈，牙龈颜色鲜红或暗红，龈缘变厚，龈乳头圆钝、光亮、点彩消失。牙龈质地松软脆弱，缺乏弹性。牙龈探诊出血，刺激后出血。由于牙龈的炎性肿胀，龈沟深度可超过3mm，但龈沟底仍在釉牙骨质界处或其冠方，无结缔组织附着丧失，X线片示无牙槽骨吸收。龈沟液量较健康人增多。诊断牙龈的色、形、质发生上述改变。无牙周袋、无附着丧失、无牙槽骨吸收。治疗原则口腔卫生宣教。洁治。去除一切造成菌斑滞留和刺激牙龈的因素。牙龈炎是可逆的，只要彻底去除病因、清除牙石、控制菌斑，牙龈炎症可在数天至一周内消退，色、形质恢复正常。牙龈炎是可以预防的，要坚持每天彻底地清除牙菌斑，才能有效地防止牙龈炎症的发生或复发。慢性成人牙周炎本型是牙周炎最常见的一型，大多数是牙龈炎发展而来。年龄越大，患病率越高，病情也越重。病因及致病机理（一）、细菌及牙石龈上及龈下的菌斑和牙石是造成慢性成人牙周炎的主要局部因素。龈下菌斑中的致病菌为格兰氏阳性厌氧菌，在深牙周袋中可占70%~90%，其中最主要的是牙龈卟啉菌、梭杆菌、中间普氏菌、产黑色素类杆菌以及螺旋体（主要为牙密螺旋体）等。（二）、其他局部因素食物嵌塞原因：①相邻两牙接触不良。②对牙齿的挤压力。③面磨耗。④牙间乳头萎缩和支持组织高度降低。医源性的治疗因素：不恰当的牙体治疗、修复体以及正畸过程中引起。银汞充填体的邻面悬突可刺激牙间乳头引起炎症，甚至牙槽骨吸收。修复体接触不良，未恢复恰当的边缘嵴或楔状隙易造成食物嵌塞。全冠修复的龈缘与牙面不密合，给细菌的滋生造成条件，刺激牙龈发炎。修复体外形过突，有利于菌斑堆积和妨碍自洁。设计和制作不佳的可摘式局部义齿会增加基牙的菌斑堆积。矫正器有碍清除菌斑，不恰当的加力使牙槽骨吸收，牙根吸收，牙齿松动。解剖缺陷上颌侧切牙或中切牙舌面的畸形舌侧沟易留菌斑，形成窄而深的牙周袋。磨牙的根分叉处的釉质突起易发生根分叉区的牙周病变。个别牙齿的错位、扭转等造成创伤，食物嵌塞或菌斑堆积而易患牙周炎症。（三）、吸烟吸烟危害的可能机制：尼古丁及其代谢产物—cotinine通过抑制PMN的吞噬功能、粘附功能及趋化功能，而使免疫功能降低，降低了牙周组织对外来致病因素的防御能力，因而易患牙周炎。吸烟者对治疗的反应也差。同时无烟性烟草能刺激单核细胞分泌前列腺素E2及白细胞介素—1B，他们均能引起骨吸收。（四）、全身因素凡与免疫防御、内分泌功能及药物有关的全身因素均可降低或改变牙周组织对菌斑中致病因子的抵抗力，如糖尿病、妊娠、长期服用避孕药、免疫抑制剂等。一些长期消耗性疾病，如结核、慢性肾炎也可引起牙周组织的严重退行性变。临床表现及诊断要点35~44岁为高发期，年龄越大，发病率越高，病情也越严重。以往有牙龈炎史，进程缓慢，可长达十余年或数十年。患牙周围存在着菌斑滞留的因素，菌斑、牙石与牙周组织破坏的严重程度相一致。牙龈充血、肿胀、质地松软，探诊易出血，患者可主诉刷牙或咬硬物时易出血，出血可自动停止，无自发出血。牙周袋形成，甚至溢脓。附着丧失，这是早期牙周炎与牙龈炎的主要鉴别点。牙槽骨吸收，水平吸收或垂直吸收。牙齿移位及松动，咀嚼无力。口臭及口腔异味感。重度牙周炎可伴有逆行性牙髓炎症状。治疗原则口腔卫生指导，教会患者控制菌斑的方法。龈上洁治、龈下刮治（根面平整）以彻底清除龈上、龈下牙石，并为新附着创造条件。炎症控制后行咬合调整，特别对X线显示牙周膜增宽及牙槽骨角型缺损者。药物辅助治疗：局部使用复方碘液达到消炎、收敛作用。牙周袋内置入缓释剂型或能被生物降解的材料为载体的药物，如甲硝唑、二甲胺四环素、洗必泰、氟化亚锡等。经以上基础治疗后，仍有较深牙周袋或根面牙石不易清除者，则行牙周手术。松牙固定及修复缺失牙。松牙固定包括暂时性松牙固定和永久性固定两种。维持治疗，定期复查及口腔卫生指导。重症病例，在局部治疗同时辅助口服药物，如甲硝唑、替硝唑、盐酸米诺四环素等。第三章口腔粘膜病第一节复发性口疮复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗它溃疡，复发性阿弗它口炎或复发性口疮，是最常见的口腔粘膜病，一般人群中患病率约为10%~20%，为周期性反复发作的疼痛性溃疡。[病因]尚不明确，发病与多种因素有关，如免疫学异常，特别是T细胞亚群的数量及功能异常，遗传因素，感染因素，心理因素，胃肠道疾患，维生素及微量元素如锌、铁、铜等的缺乏，以及超氧化物歧化酶活性下降，微循环障碍，内分泌系统紊乱等。[临床表现]临床可分为三型，即轻型口疮、口炎型口疮和巨型口疮。（一）轻型口疮1、可发生与口腔粘膜的任何部位，以舌、颊、唇、口底等非角化粘膜或角化较差的粘膜好发。2、溃疡数目不多，通常为1~5个不等，直径约2~5mm。3、为散在的圆形或椭圆形的浅表溃疡，表面微凹，上覆黄白色伪膜，周围充血有清晰的红晕形成，局部有明显的灼热疼痛感。4、溃疡有自限性，一般在1~2周内自愈，但经一定的间歇期后又复发，间歇期长短不一/5、无明显的全身症状和体征。（二）口炎型口疮1、溃疡基本特征同轻型口疮，但溃疡数目明显增多，可从十几个至几十个不等，散在分布成口炎形式。2、溃疡小，直径仅1~2mm，可相互融合成较大溃疡。3、疼痛剧烈，溃疡周围充血水肿范围广泛。4、常伴有头痛、低热、困倦、淋巴结肿大等全身反应。（三）巨型口疮（又称重型口疮，复发性坏死性粘膜腺周围炎或腺周口疮）1、发病情况与前两者相似，但为最严重的一型。2、溃疡深大，直径0.5~2cm，深及粘膜下层或粘膜腺周围，形如弹坑状，周围组织隆起，边缘不整，中央凹陷，基底微硬，表面有伪膜。疼痛剧烈，可伴有淋巴结肿大。3、数目1~2个，好发于口角内侧、硬腭、软腭交界处或舌腭弓，咽旁等处。4、愈合时间较长，可达数周至数月。5、可形成苍白坚韧的瘢痕或伴有组织缺损。如瘢痕出现口角处则张口受限，位于悬雍垂处则可致组织缺损或畸形。[诊断]根据溃疡周期反复发作的特征和病程有自限性，以及各型溃疡的临床特点即可确诊。[治疗原则]（一）局部治疗消炎、止痛、促愈合。1、局部药物（1）含漱液：0.1%利凡诺液，每日2~3次，每次10~15ml，含漱1~2min。（2）止痛剂：1%~2%普鲁卡因液，饭前含漱止痛，用于溃疡面积广泛、疼痛明显者。（3）散剂、膜剂、膏剂：如锡类散、冰硼散、西瓜霜、溃疡涂膜、溃疡膏等均有保护创面，促进病损愈合的作用。2、物理疗法：采用激光、红外线治疗仪等照射病损区，有助于止痛，促进愈合。3、肾上腺皮质激素局部封闭：2%普鲁卡因1ml加地塞米松2mg于溃疡基底部注射。（二）全身治疗1、免疫调节剂或增强剂（1）转移因子：每周1~2次，每次2mg，10次为一疗程。（2）左旋咪唑：25mg/片，每次50mg，每日3次，每周或每2周连服3d，停药4~11d，2~3月为一疗程。用药前须查白细胞。（3）胸腺肽：肌注，每次5~10mg，隔日1次，2~3月为一疗程。2、免疫抑制剂反应停：25g/片，100mg/d。用前须化验白细胞及肝、肾功能等。第二节疱疹性口炎单纯疱疹病因由人类单纯疱疹病毒所致的一种急性炎症性疾病。口腔单纯疱疹90%以上为I型单纯疱疹病毒引起。因发热、感冒、消化不良、疲劳、日晒等因素诱使机体抵抗力降低而发病。临床表现分为原发性感染和复发性感染两类。（一）、原发性感染——即疱疹性龈口炎急性病程，多见于3岁以下，尤其是6个月~2水婴幼儿，多为初发。口内任何部位粘膜均可发生，以牙龈、上腭等角化粘膜好发。有明显的前驱症状，如发热、头痛、疲乏不适、拒食、烦躁不安等。病损特征为在片状充血粘膜表面出现丛集成簇的帽针头至米粒大小的透明小水疱，疱薄易破，破后融合成较大表浅糜烂或溃疡面，表面覆有伪膜，疼痛明显。患儿全口牙龈充血红肿，呈紫红色，轻触时易出血。病程有自限性，7~14天痊愈。（二）、复发性感染——即唇疱疹此型在成人及儿童均可发生，成人多为复发，好发于口角、唇红缘等皮肤和粘膜交界处及鼻周。典型损害为充血发红的皮肤粘膜上出现直径2~3mm成簇小水疱，疱壁薄、清亮，成簇分布，破溃后成褐色结痂或血性痂，若伴有感染则为灰黄色脓痂，愈后局部可暂时性色素沉着。病损范围局限，可有灼痛感及瘙痒感，全身症状轻微。本病有自限性，病程7~14天，愈后无疤痕。诊断急性病程，多见于婴幼儿，成人多为复发。有明显前驱症状，同时伴一定程度的全身反应。可见于口腔粘膜的任何部位，以牙龈、上腭、口周皮肤粘膜交界处多见。表现为丛集成簇的米粒大小的透明水疱，易破，破后成表浅糜烂或溃疡面，灼痛明显。治疗原则（一）、全身治疗抗病毒治疗无环鸟苷：发病3天内使用，每日4次，每次200mg，连用5~7天。三氮唑核苷（病毒唑）：可口服含化或肌注，口服100mg~200mg/次，每日3次。针剂为10~15mg/（kgd），每日2次，5天为一疗程。中药制剂：双黄连口服液，板蓝根冲剂，银黄口服液及抗病毒口服液等。支持疗法：可采取卧床休息，供给足够的营养及大量的维生素。（二）、局部治疗肾上腺皮质激素局部及全身使用可导致病毒感染扩散，应慎用或禁用。口腔局部用消炎、止痛、干燥、收敛的药物。疼痛明显时可用1%普鲁卡因含漱或口服卡马西平，唇疱疹湿敷后用金霉素软膏涂擦或用激光照射。第三节口腔白色念珠菌病口腔念珠菌病是有念珠菌感染引起的急性、亚急性或慢性真菌病。病因及易感因素（一）、念珠菌一般特性念珠菌为酵母样菌，属条件致病菌，是正常人口腔、胃肠道、呼吸道及阴道粘膜常见的寄生菌，以孢子形式存在，但不致病。但在某些诱因作用下，由孢子型变为菌丝型，即可造成感染。目前发现对人类有致病作用的有7种念珠菌，以白色念珠菌致病性最强，致病力可达90%以上，是口腔念珠菌病的主要致病菌。（二）、致病诱因念珠菌本身毒力增强，由孢子型变为菌丝型。宿主防御功能降低，年老体弱或长期患病、新生儿。原发性或继发性免疫缺陷：如胸腺萎缩及爱滋病患者存在先天或后天免疫功能缺陷，易伴发念珠菌感染。内分泌功能异常或紊乱：如患有糖尿病、甲状旁腺功能不足、肾上腺皮质功能不足等均易感染念珠菌。药物的影响：长期大量应用广谱抗菌药物或皮质类固醇激素，免疫抑制剂及细胞毒性抗代谢药物。局部因素：如带义齿患者、过度吸烟等易使念珠菌滋生繁殖，造成局部粘膜感染。临床分型口腔念珠菌病临床可分为四型：伪膜型口腔念珠菌病（包括急性、慢性）。红斑型念珠菌病（包括急性、慢性）。增殖性念珠菌病（包括慢性念珠菌性白斑和念珠菌性肉芽肿两种类型）。与念珠菌感染有关的其他类型：如念珠菌唇炎、口角炎、正中菱形舌等。临床表现（一）、伪膜型念珠菌病（又称鹅口疮或雪口）多见于婴幼儿和年老体弱多病者。病损可为急性或亚急性表现。以颊、唇、腭、舌等处粘膜好发。患处粘膜充血发红，上覆白色凝乳状斑点或斑块，斑膜不易剥离，若强行剥离露出鲜红糜烂面，损害可向咽部、食道扩展。自觉症状不明显，成人可伴有口干、灼痛、味觉迟钝等。婴幼儿常出现流涎、烦躁不安、啼哭拒食。KOH涂片可见典型菌丝。（二）、急性红斑型（萎缩型）念珠菌病（又称抗生素性口炎）发生于长期大量应用广谱抗菌素或免疫抑制剂者。急性病损，成人多见。粘膜出现片状的鲜红色的弥散性红斑，以舌粘膜多见，舌背乳头萎缩长呈鲜红色，而损害周围丝状乳头增生。伴明显口干、灼痛、味觉异常等症状。由于白色念珠菌菌丝穿透至上皮浅层，故KOH涂片不易见到菌丝。（三）、慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病（也称义齿性口炎）多发生于带义齿患者，与义齿不洁、经常不摘义齿和局部粘膜创伤等因素有关。未带义齿而发生者，可伴有全身性疾病或免疫缺陷，如糖尿病、贫血等。为慢性病程呢感，可为数月到数年，病变反复，时轻时重。常见于腭部义齿承托区粘膜，粘膜色鲜红，边界清晰，严重者可伴有颗粒状乳头增生，局部有灼痛感。病变可波及口角皮肤粘膜，出现口角湿白、充血、糜烂、皲裂。KOH涂片可找到白色念珠菌菌丝。（四）、慢性增殖性念珠菌病是一种慢性增殖性念珠菌病，病程长，病情较重。根据临床表现可分为两种亚型。念珠菌性白斑粘膜上出现坚固的不能被擦掉的灰白色斑块，间有红色病损，严重者表面有颗粒样增生，粘膜失去弹性。好发部位口角内侧联合区，舌背及上腭粘膜。半数患者合并有口角炎。自觉有口干、烧灼感及轻微疼痛。病损区KOH或革兰染色涂片可见菌丝在上皮细胞团中。40%~50%可合并有轻度至中度上皮异常增生。念珠菌性肉芽肿多见于上腭、舌背粘膜。表现为口腔粘膜上出现红色结节状、疣状或肉芽肿样增生，常与红色病损同时存在或伴发念珠菌性白斑。病理表现：上皮层有白色念珠菌菌丝侵入及微小脓肿形成，上皮下肉芽肿形成。病损表面KOH涂片难找到白色念珠菌菌丝。诊断根据典型的症状及各型临床表现，同时结合病史、全身情况来判断有无念珠菌感染。病损处或义齿组织面10%KOH直接涂片镜检，若发现菌丝表明有念珠菌感染；或进行病原菌培养，临床常采用唾液培养方法，以确定病原菌种类及感染程度。组织病理学检查：慢性增殖型念珠菌病须通过活检确诊，病理检查时须做HE与PAS两种染色来判定有无菌丝侵入上皮及上皮细胞有无不典型增生等情况。测定血清或唾液中抗念珠菌抗体滴度作为辅助诊断，1：16以上有诊断价值。简易诊检系统：如API酵母鉴定系统可自动分析样品，24h可得结果。但目前仅限于科研领域，尚未在临床作为常规诊断方法使用。治疗原则急性伪膜型念珠菌病注意口腔卫生，防止反复交叉感染。奶具应清洁后煮沸消毒，哺乳者奶头要用温水或弱碱性液体擦洗。局部用弱碱性液体如3%~5%碳酸氢钠或0.05%洗必泰含漱液含漱或擦洗。病情严重者，局部给予抗真菌药物，成人制霉菌素含片，50万U/次，一日3次；儿童采用制霉菌素混悬液10万U/10ml，疗程7~14天。急性红斑型（萎缩型）念珠菌病立即停用抗生素或激素。局部使用弱碱性液体。抗真菌药物治疗：制霉菌素50万U/片，每日3次，口含化或口服氟康唑，首剂200mg/天，每日一次，10~14天为一疗程。慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病改善口腔卫生状况，如戒烟、修改义齿，同时养成睡前摘义齿的好习惯。局部抗真菌治疗：同上。合并有唇及口角炎病变者，可用3%达克宁霜或3%克霉唑软膏局部涂擦。增生性病变须手术切除，并做病理切片。慢性增殖性念珠菌病去除诱因，纠正身体异常状态。口腔局部用抗真菌药物治疗，药物同上。增生性病变须做活检，确定有无上皮异常增生，局限性损害全部切除。定期复查，以防癌变。第四节白斑为口腔粘膜的白色斑块，在临床及病理上均不能诊断为其他疾病者。不包括由物理化学因素引起的白色病变，属癌前病变。[病变及发病机理]尚未完全阐明。与吸烟，不良机械化学刺激，合并病毒，梅毒和念珠菌感染及维生素A缺乏等有关。[临床分型]分为均质型及非均质型。非均质型又可分为疣状白斑，结节性白斑{颗粒性}和溃疡性白斑。[临床表现]1、好发于40~60岁，男多于女。2、好发部位：依次为颊，唇，舌，腭，牙龈，牙槽嵴等。3、均质型表现为粘膜表面均匀的白色斑块，边界清楚，微高于粘膜表面，表面略粗糙，可有细小的裂纹或成皱纸状，无明显的不适或轻度粗涩感。4、疣状型为粘膜表面乳白色斑块，厚而高起，表面成刺状或结节状突起，质地较硬韧，有明显的粗糙感。溃疡型为在白斑表面发生溃疡，伴有明显的疼痛。颗粒型、均质型均可演变为溃疡型。颗粒型是在发红的粘膜表面出现细小的颗粒样的白色角化病变，多有刺激痛。[癌变诱因及指征]（一）诱因1、与白斑的临床类型有关，溃疡型、颗粒型易恶变。2、口底、舌缘及舌腹部、口角联合区为高度危险区。3、非吸烟者比吸烟者发生癌变的机率要大。4、女性患者发生上皮异常增生和癌变的比率高于男性。5、年龄越大，出现危险的机率越大。6、伴病毒、梅毒及念珠菌感染的白斑易癌变。（二）白斑癌变的指征1、病变区表面出现凹凸不平，颗粒样病损。2、病变区基底变硬，有溃疡形成。3、病损出现明显的疼痛。4、甲苯胺兰染色阳性。5、脱落细胞涂片检查出现异性细胞。6、病理检查出现重度上皮异常增生或原位癌。[诊断]根据病史及各型临床表现，结合组织病理学检查可做出正确的诊断。[治疗原则]1、去除刺激因素，如戒烟、调磨锐利牙尖、拔除残根、残冠等。2、控制病毒、梅毒、真菌感染。3、均质型白斑面积局限者应手术切除或局部涂擦0.3%维甲酸软膏，面积广泛者可采用激光或KS治疗仪分次分批照射。4、对非均质型白斑，应尽可能地手术切除，或采用激光、冷冻等疗法。5、口服维生素A，每次2.5万U，每日3次。6、定期复查一般3~6月复查一次。第五节扁平苔藓发生在皮肤-粘膜的慢性浅在的非感染性疾病，女性多于男性，多在中年发病，是口腔粘膜常见病。[病因]原因不明，与发病有关的因素如下：1、精神因素患者发病前多有不愉快生活事件，其人格特点倾向不稳定性，易焦虑忧郁。2、局部刺激因素牙缘刺激，不同金属修复体电位差，对银汞的接触性变态反应。3、系统疾病因素扁平苔藓病情与糖尿病、甲亢、肝炎、高血压、消化不良等病情有关。4、内分泌因素病情与妊娠、更年期有关。5、可能与免疫因素、遗传因素、微量元素缺乏、感染因素有关。[临床表现]慢性反复发作、病情时轻时重，可迁延数年。（一）皮肤表现1、多角形针尖豆粒大小丘疹，顶部扁平，表面有蜡样角质薄膜，可融合成椭圆形斑块，表面覆鳞屑，有细白纹。多发生在前臂、手腕、下肢、颈部。2、指甲变薄似被利刃削去一层。3、外阴对称性不规则灰白网状角化纹。（二）口腔表现1、好发部位依次为颊、舌、唇、龈、腭。病损对称发生，常多部位受累。2、病损形态针尖大小珠光样白色角化丘疹组成线条状、网状、环状、斑块状，病损还有红斑充血、溃疡糜烂、萎缩、水疱、色素沉着。不同形态病损可同时存在同一口腔中，最常见的典型表现为稍隆起的灰白色珠光条纹交织成网，其间可有充血、萎缩糜烂。[临床分型]（一）非糜烂型1、普通型在基本正常的粘膜上有白色角化斑纹。2、充血型在充血的粘膜有白色角化斑纹。（二）糜烂型表浅糜烂，上覆暗黄色伪膜，周围有充血及白色角化斑纹。[临床诊断]根据临床表现和病理表现诊断。[治疗原则]（一）全身治疗1、调节情绪，心理治疗。2、调节神经及上皮代谢：谷维素、维生素A、C、E、B。3、免疫制剂免疫抑制剂用于长期慢性严重病例，皮质激素、雷公藤、昆明山海棠。免疫抑制剂常用左旋咪唑、胸腺肽、转移因子等。（二）局部治疗1、去除刺激因素去除牙石菌斑，刺激原。2、保持口腔卫生用含漱剂漱口。3、局部病损用药用止痛、防腐、生肌、消炎的膏、膜、散等。长期不愈病损可局部封闭地塞米松。斑块样病损可用维甲酸软膏。4、亦可激光、冷冻、治疗。5、中医治疗。第六节艾滋病[病因]为人体免疫缺陷病毒（HIV）感染所致。HIV侵入人体后，侵犯细胞膜上有CD4分子的细胞，如T辅助细胞、单核细胞及巨嗜细胞等，引起细胞死亡，造成T辅助细胞大量减少，T4/T8比值1，并发生严重的细胞免疫功能缺陷，导致各种机会性感染及肿瘤发生，因而本病又称获得性免疫缺陷综合征。[传播途径]1、性传播多为男性同性恋2、血液传播（1）静脉吸毒：由于共同注射器而传播。（2）输血或输用未经杀灭HIV病毒的血制品。3、母婴垂直传播HIV感染的母亲通过胎盘、产道或哺乳将病毒传给胎儿。4、医源性传播由于职业接触而感染，几率低，约为2%。5、日常生活接触不传播握手、接吻、共餐、接触电话、门把、便具及被蚊虫叮咬等不会传播HIV。[临床表现]1、潜伏期半年~15年，一般为5~15年。2、全身表现有长期发热、消瘦、盗汗、乏力、腹泻、伴有原因不明的多出淋巴结肿大等。3、口腔特征性表现（1）口腔白色念珠菌病：包括红斑型白色念珠菌病及假模型白色念珠菌病。（2）毛状白斑：表现为舌侧缘白色斑块，表面不规则，可见许多细小的纵形皱折。病变可向舌背或舌腹部蔓延。（3）牙周病：牙龈线形红斑；坏死性牙龈炎；坏死性牙周炎。（4）卡波西肉瘤：口腔表现为浅蓝色、浅黑色或红色斑块，高出或不高出粘膜表面，表面可出现溃疡。（5）非何杰金淋巴瘤：表现为软组织肿大，高出粘膜面，呈红色或紫红色弹性肿块，表面可出现溃疡。4、与HIV感染有关的其他口腔病变：如特异性溃疡，涎腺病，血小板减小性紫癜，坏死性口腔炎，单纯疱疹、带状疱疹、人乳头状瘤病毒感染，细菌感染，特殊霉菌感染及神经病变等。[诊断]1、艾滋病高危人群。2、临床特征。3、血清HIV抗体阳性。4、实验室检查血小板减少，白细胞减少，主要为淋巴细胞减少，其中CD4细胞明显减少，CD4/CD81，有辅助诊断意义。第四章口腔局部麻醉与拔牙术局部麻醉剂口腔局部麻醉常用的麻醉剂麻醉剂使用浓度使用方式特点地卡因1％～2％表面麻醉毒性大普鲁卡因2％浸润或阻滞加入1：20～40万肾上腺素增效利多卡因1％～2％浸润或阻滞不宜使用肾上腺素者更适合布比卡因0.5％浸润或阻滞麻醉作用持久麻醉方法表面麻醉：麻醉剂涂于粘膜或皮肤表面。作用弱，适用于粘膜下脓肿切开和松动牙拔除。浸润麻醉：麻醉剂注射于操作区。麻醉效果好，但麻醉范围局限。阻滞麻醉：麻醉剂注射于神经干周围。麻醉剂用量少，麻醉范围广，维持时间长，尤其适用于不宜浸润麻醉的场合。上牙槽后神经阻滞麻醉：麻醉剂注射于上颌结节后外方。腭前神经阻滞麻醉：麻醉剂注射于腭大孔。鼻腭神经阻滞麻醉：麻醉剂注射于切牙乳头。眶下神经阻滞麻醉：麻醉剂注射入眶下孔。下牙槽神经阻滞麻醉：麻醉剂注射于下颌神经孔以上的下颌升支内侧。舌神经阻滞麻醉：麻醉剂注射点与下牙槽神经阻滞麻醉点相同，深度减1cm左右。颊长神经阻滞麻醉：麻醉剂注射于翼下颌韧带外侧粘膜下。局部麻醉的并发症与预防晕厥：消除精神紧张，注意全身情况中毒、过敏、特异质反应：了解过敏病史感染：注意无菌操作血肿：避免反复穿刺，掌握正确的进针点和进针方向注射针折断：避免针头过度弯曲暂时性面瘫：注意进针深度拔牙指征及其与全身和局部情况的关系拔牙指征牙冠严重损坏，无法保留牙根晚期牙周炎，松动Ⅲ度严重的根尖病变，无法保守治疗乳牙滞留或根尖致溃疡多生牙、错位牙、废用牙阻生牙病灶牙（局部感染源、诱发全身局部）良性肿瘤区域内的牙齿，放射治疗区域内的病变牙折裂牙10、正畸需要拔除的牙齿拔牙与全身和局部情况的关系血液系统疾病：严重的再障和血友病禁止拔牙心血管系统疾病：严格掌握适应证糖尿病：控制血糖，手术前后使用抗生素月经和妊娠：妊娠前后各3个月拔牙慎重其它全身性疾病：肝炎、肾炎、甲抗等病需控制病情牙源性感染急性期：有利于清除病灶、建立引流者拔牙，否则，不拔牙。口腔恶性肿瘤：禁止拔牙第五节拔牙的基本操作和拔牙创的愈合拔牙的基本操作分离牙龈挺松牙齿安插牙钳摇动或扭转牙齿拔出牙齿拔牙创的处理告知拔牙后注意事项拔牙创的愈合拔牙创内血液充盈→血凝块形成→血块机化→肉牙组织形成→骨化→牙槽骨改建。第六节拔牙手术的常见并发症术中并发症牙根折断软组织损伤邻牙或对合牙损伤牙槽骨骨折上颌窦穿通或断根进入上颌窦腔下牙槽神经损伤拔错牙术后并发症拔牙后出血拔牙后感染急性感染：2天后局部红、肿、热、痛及张口受限。慢性感染：牙槽窝较长时间不愈合，牙龈轻度红肿，有肉芽组织增生，疼痛不明显。干槽症：拔牙3天后，疼痛明显，牙槽窝内血凝块消失，有异味，肿胀不明显，无张口受限。第五章口腔修复讲义概念牙列缺损：指牙列中的一部分牙齿缺失。牙列缺失：指上颌、下颌或上下颌牙齿的全部缺失。牙列缺损、缺失的修复原则（一）、牙列缺损的修复原则：恢复生理形态与功能恢复缺损牙列的完整性与恢复生理的形态和功能是两层含义，后者要求更高。尽量保存余留牙与余留组织缺损牙列的余留牙与余留组织是珍贵的，不能因为只为了某种熟悉的修复方法而切割、切除甚至拔除，应尽可能地熟知现有一切修复牙列缺损的手段，尽可能地保存余留牙与余留组织，并在此基础上恢复生理的形态与功能。应维护余留牙、余留组织的健康固定修复时注意对牙体、牙髓、牙周组织的保健。桥体龈端外形的设计要能长期维护剩余牙槽嵴粘膜骨膜的健康。可摘义齿的修复设计应避免引起严重的剩余牙槽嵴吸收。任何固位体均不应给基牙施加无支持方向的扭力、倾斜力。（二）、牙列缺失的修复原则牙列缺失的修复原则基本上与牙列缺损相同，即恢复咀嚼功能，改善发音，恢复颌关节的正常功能，恢复正常面容，对相关颌面组织起保健作用。除了修复体要坚固，戴用舒适等之外，还要注意根据组织缺损的多寡、患者自身的特点及对修复体的要求，设计符合其个体需要的修复形式。颌弓形态和大小上下颌弓形态是否协调，两侧吸收是否一致。上下颌弓的位置关系正常的位置关系：指上下颌弓的前后位置关系正常。下颌前突的位置关系：指下颌牙槽嵴在上颌牙槽嵴之前方或外侧，多由于天然牙呈反关系造成，为了义齿的稳定，需尽可能排成正常或对刃关系。上颌前突的位置关系：指上颌牙槽嵴在下颌牙槽嵴的前方或外侧，需根据上颌前突的程度不同而加大人工义齿的覆盖。上下颌间距离的大小颌间距离较大：排牙较易，但义齿的固位与支持较差。颌间距离适中：有利于固位与排牙。颌间距离较小：有利于义齿的固位与支持，但制作修复体较难。腭的形状高腭形：对义齿的支持和固位作用均好。腭高低适中：对义齿的支持和固位作用均好。腭顶低平形：对义齿的支持和固位均较差。软硬腭的连接关系一般水平连接者，后堤区较大，边缘密封性好：垂直向连接者，后堤区较小，边缘密封性差。粘膜粘膜适中则与义齿基托密合，粘膜过薄，与义齿基托不易密合，常产生疼痛。唾液唾液分泌量少，有口干现象，不利于义齿固位，分泌量多，制作印模时不便，有时也影响下颌义齿固位。原有义齿情况对使用过旧义齿的患者，需详细了解使用情况及目前义齿情况，以便制作新义齿时改进。牙列缺损的修复方法及选择用什么方法修复牙列缺损，是一个多因素的综合问题。尽管有多种方法可供选择，但不外乎采用固定与可摘局部义齿两大类中的某一种方法。固定义齿类：天然基牙（或种植体）分布合理、有足够的牙周储备力、冠根比良好者，可作固定义齿、种植义齿。其中单个牙缺失，基牙有足够釉质粘接面者可作粘接桥。可摘局部义齿类：非固定义齿类适应证的牙列缺损，均可作可摘局部义齿。这包括需要用粘骨膜承担部分力的情况，基牙远离缺隙的情况，也包括在当时虽可作固定义齿，但因牙周治疗的需要、预后的需要而改为可摘义齿的情况。固位体的方式可在卡环、精密附着体、套筒冠，弹性基托材料之间选择。牙列缺失的修复方法及选择在种植义齿问世前，对牙列缺失的修复仅有全口义齿一种形式，这种古老的修复方法至今还是绝大多数患者的选择。然而，种植义齿则给那些对修复效果要求高、在牙列缺失后仍希望有固定在口腔的“牙齿”，不能忍受义齿基托覆盖之苦者带来了福音，由于这两种修复形式的制作过程、制作工艺及价格高低明显不同，在帮助患者作种植义齿选择时主要考虑以下问题：患者的要求：由于种植义齿价格贵、制作过程复杂、戴用义齿后的随访要求也高，因此，必须在患者通晓种植义齿的基本情况后主动提出种植义齿修复的要求，这是保证患者有良好合作、最终效果满意的基本条件。患者的口腔条件：对下颌牙槽嵴低平、用普通全口义齿难以满足患者对咀嚼食物的要求者，口腔粘膜对义齿基托材料过敏者，可优先推荐选择种植义齿。但要求患者的上下颌弓关系及颌间距离基本正常。患者的全身状况：患者的年龄及全身状况能经受种植手术及反复多次就诊的需要。第六章口腔颌面部感染一般特点：腔隙、窦腔的存在，属污染环境，易发生感染。牙齿病变多，牙源性感染是颌面部特有的感染。有众多间隙相互连通，感染易扩散。淋巴丰富，常引起引流区域淋巴结炎；静脉瓣膜功能不全，可发生感染逆行扩散，导致颅内炎症。颌面部暴露在外，创伤性感染机会多。感染的临床表现：局部－红、肿、热、痛、功能障碍（取决于感染的部位和严重程度）。全身－畏寒发热，纳差乏力，血象改变。治疗：局部－外敷药膏，热敷、理疗，切开、引流，去除病灶（病灶牙的处理）。全身－抗生素应用，支持治疗。下颌第三磨牙冠周炎病因：第三磨牙阻生，龈袋存在；局部创伤；全身抵抗力下降。临床表现：牙位不良，牙龈红肿、疼痛，张口受限，颌下淋巴结肿痛，全身症状并发症：向前－第一磨牙前庭沟脓肿、颊瘘，颊间隙感染。向外－咬肌间隙感染，边缘性骨髓炎向内－翼颌间隙、咽旁间隙感染向下－颌下间隙感染治疗：全身应用抗生素局部：龈袋冲洗，送入碘酊、碘甘油等消毒药；消炎后拔牙或龈瓣切除。颌面部间隙感染间隙：充满脂肪或疏散结缔组织的潜在筋膜间隙。病因：牙源性感染病原：革兰氏阳性菌为主的混合性细菌感染临床表现：局部红、肿、热、痛、功能障碍；全身中毒症状。治疗原则：全身治疗－支持治疗和抗生素治疗局部处理－中药外敷，脓肿形成后则切开引流。切开引流的目的：排除脓液、坏死物，减少毒素吸收。减轻肿胀，缓解呼吸道压力。预防感染扩散。预防骨髓炎发生。切开引流的指征：1、病程长而肿胀不消退，一般于肿胀发生后3－5天。2、局部症状明显。3、波动感。4、凹陷性水肿。5、腐败坏死性感染，早期切开以减压。常见间隙感染的临床表现间隙名称感染来源部位临床特点眶下间隙上颌前牙眼下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间，上疼痛剧烈，鼻唇沟消失，眼睑肿胀，及双尖牙至眼睑，下至下唇，内至鼻翼，外至颧颊部眼裂变窄咬肌间隙冠周炎上至颧弓，下至下颌骨下缘，前至下颌支前下颌角部肿胀，严重牙关紧闭，不易缘，后界下颌支后缘，咬肌与下颌支之间扪及波动感，常穿刺检查脓肿形成翼颌间隙冠周炎翼内肌与下颌升支之间牙关紧闭，吞咽不适或疼痛颌下间隙下颌磨牙根尖下颌骨下缘及二腹肌前后腹之间，底为局部肿胀明显，可有张口受限周炎，冠周炎下颌舌骨肌与舌骨舌肌口底蜂窝织炎下牙根尖周炎双侧颌下，颏下、舌下及口底部全身中毒症状严重，颈上部肿胀，舌冠周炎，创伤抬高，影响吞咽和呼吸，可有捻发感颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎病因：牙槽脓肿、牙周炎、冠周炎，损伤。好发部位：下颌骨－骨质致密，血供差，抗感染力弱；肌肉肥厚，引流困难。病原菌：金黄色葡萄球菌为主临床分类：中央性，边缘性临床表现中央性边缘性病程急性慢性临床特点全身症状重，高热，白细胞数增高全身症状轻下颌体部肿胀，疼痛明显，多数牙齿松动，下颌升支局部肿胀，瘘管形成，长期溢脓，叩痛，牙周溢脓，死骨存在，可有下唇麻木骨面粗糙，明显张口受限X线表现骨质破坏骨膜增生性反应治疗抗生素、支持治疗为主，拔除松动牙，引流手术清除病灶为主，配合大剂量抗生素放射性骨坏死病因：大剂量放射治疗致骨组织活力下降、牙源性感染临床表现：口内创口长期不愈，有瘘管存在，持续性疼痛，死骨暴露，张口受限，软组织疤痕形成。诊断：结合放疗病史、临床表现及X线检查结果，应与肿瘤复发相鉴别。治疗：全身支持及抗炎治疗＋高压氧，手术切除坏死的软硬组织，皮瓣或骨肌皮瓣修复缺损。强调预防为主的原则：放疗前拔除病灶牙，放疗后3年内不拔牙。颜面部疖痈疖：单个毛囊和皮脂腺发生前层组织的急性化脓性炎症。痈：多个毛囊和皮脂腺内引起较深层组织的化脓性炎症。病因：金黄色葡萄球菌临床表现：疖－红、肿、热、痛的小硬结，发展成“脓庖”，破溃后自愈。痈－出现较大“脓庖”，疼痛明显，部分组织坏死，区域淋巴结肿痛，有全身症状。治疗：局部处理为主，结合抗生素应用。第七章口腔颌面部损伤口腔颌面部损伤的特点口腔颌面部血运丰富，组织再生修复和抗感染能力强，清创缝合的时间可延长至48小时；但伤后出血多，易引起组织水肿。属污染环境的腔隙、窦腔多，应早关闭创口，避免感染。牙作为病灶易引起感染，牙齿错位，影响咀嚼；但也是诊断的依据和骨折治疗的基础软组织损伤处理不当，会引起外形改变和功能障碍，因此，尽量保存组织和准确对位缝合。有腮腺、面神经等重要结构，处理创面时注意探查，不要遗漏。常伴颅脑或多器官损伤，急救时抓住重点。口腔颌面部损伤的急救1、窒息原因：阻塞性窒息－异物、组织移位、组织肿胀吸入性窒息－血液、分泌物吸入支气管或肺临床表现：烦躁不安，出汗，鼻翼煽动，口唇发绀，三凹症状。处理：对症处理，必要时环甲膜穿刺、切开或气管切开。2、出血处理：指压止血，包扎止血，填塞止血，结扎止血，药物止血3、创口包扎4、运送：注意保持呼吸道通畅5、防治感染颌面部软组织损伤的处理颌面部清创缝合的注意点：尽量保留原有组织，避免变形。只要没有明显感染表现，一期清创缝合时间可以延长至48小时。采用整形外科的操作技巧，使用小针、细线，使创口平整、美观。各种软组织损伤的处理：1、擦伤：保持清洁2、挫伤：止血，镇痛，预防感染，促进血肿吸收和功能恢复。3、挫裂伤：清创缝合，同时注意骨折的处理和组织缺损的修复。4、刺伤5、割伤6、撕伤7、剁碎伤8、咬伤：动物咬伤要求注射狂犬病疫苗9、蜇伤10、火器伤11、烧伤：注意呼吸道灼伤，必要时气管切开。12、特殊部位软组织损伤的处理颊部损伤：注意防止张口受限。鼻部损伤：切忌暴露软骨，保持鼻腔通畅。唇部损伤：保持解剖形态，贯通伤留意异物（牙碎片）残留。腭部损伤：穿通伤采用邻近组织瓣转移关闭创口。舌损伤：质地脆，防止组织撕裂，保持原有长度。眉、睑损伤：防止疤痕收缩引起睑外翻。牙及牙槽骨损伤牙挫伤：表现为牙齿松动，疼痛，叩痛。处理：固定，调合，牙髓损伤则根管治疗。牙脱位：部分或完全脱位，表现为牙齿松动、移位处理：复位、固定、调合。牙折：冠折－未露髓：脱敏处理或不处理露髓：根管治疗冠部严重缺损：桩冠修复根折－根尖1/3折断，可不处理。根中1/3折断，拔除。根上1/3折断，近牙颈部，根管治疗后桩冠修复。冠根联合折断：拔除牙槽骨骨折：表现为牙龈撕裂，一组牙松动，合关系错乱，X线片见骨折线。处理：缝合撕裂牙龈，牙齿复位固定。颌骨骨折上颌骨骨折临床分类：LeFortⅠ－牙槽骨水平断离LeFortⅡ－骨折线经眶底、颧骨下方、上颌结节LeFortⅢ－颅颌面分离临床表现：1、骨折片移位和咬合错乱。2、眼镜征：眶周淤血，可能合并颅底骨折。3、X线检查：见骨折线。治疗：复位后骨间固定或颅颌固定（3周）下颌骨骨折好发部位：髁状突、下颌角、颏孔区、正中临床表现：1、骨折片移位，与骨折线的位置及肌肉的牵拉相关。2、牙龈及粘膜撕裂3、功能障碍，咬合错乱和张口受限。4、骨折片的异常活动，骨擦音和骨折段相对移动。5、X线检查：见骨折线处理：复位－手法复位，牵引复位。固定－牙间结扎固定，单颌结扎固定，颌间结扎固定，骨间内固定。颧骨、颧弓骨折临床表现：1、骨折移位，塌陷畸形2、张口受限，喙突受压所致3、复视，眼球下移位4、出血和淤血5、神经症状，眶下神经损伤6、X线检查治疗：颧骨骨折－手术复位固定颧弓骨折－口内切开复位，颞部切开复位，巾钳牵拉复位，颧弓处切开复位。一般不作固定第八章涎腺常见疾病第一节腮腺炎一、急性化脓性腮腺炎病因：全身抵抗力下降时逆行性感染，流行性腮腺炎继发细菌感染病原菌：金黄色葡萄球菌，绿色链球菌临床表现：单侧多见，耳垂为中心肿胀，疼痛，腮腺导管口红肿，有脓性分泌物。进一步发展，出现跳痛，张口受限，皮肤红肿，并伴全身症状。鉴别诊断：假性腮腺炎－肿痛范围局限，导管口不红肿，涎液清。流行性腮腺炎－有传染接触史，双侧发病，腺体软，涎液清。咬肌间隙感染－有牙源性感染，腮腺导管口不红肿，涎液清。治疗：全身抗生素、支持治疗。局部药物敷贴，有脓肿时切开引流。二、慢性化脓性腮腺炎病因：急性化脓性腮腺炎治疗不彻底临床表现：有腮腺区反复肿胀病史。腮腺区酸胀不适，早晨起床时感觉口内有咸味，腮腺略肿大，涎液浑浊而粘稠，腮腺造影见导管扩张或腺泡破坏。急性发作时肿胀伴疼痛治疗：应用抗生素，导管冲洗；最后手术切除腮腺。第二节颌下腺炎病因：涎石引起导管阻塞颌下腺导管结石容易形成的原因：颌下腺分泌的涎液粘稠，偏碱性，钙、磷含量高，无机盐易沉积。颌下腺导管细、长，涎液易滞留。颌下腺导管开口于口底，损伤机会多，异物也容易进入导管内形成结石的核心。临床表现：颌下区红、肿、热、痛，进食时症状加重，颌下腺导管口充血，有脓性分泌物。X线摄片可能见到高密度的结石治疗：应用抗生素，及时摘除结石。长期发病，颌下腺纤维化而失去功能，摘除腺体。第三节涎腺淋巴上皮病病因：不明，可能属自