社区慢性病的护理与管理

社区慢性病的护理与管理第1页，课件共85页，创作于2023年2月二、慢性病的特征1．潜伏期长2．病程长3．耗费医疗费用大4．目前尚缺乏有效的临床手段第2页，课件共85页，创作于2023年2月三、慢性病的社区管理人群1、一般人群2、高危人群3、确诊的慢性病人群4、与该慢性病相关并发症人群5、晚期慢性病人群第3页，课件共85页，创作于2023年2月第一节高血压的社区管理与护理无声的杀手！第4页，课件共85页，创作于2023年2月正确认识和管理

高血压第5页，课件共85页，创作于2023年2月

群体高血压管理

高血压!早发现早管理第6页，课件共85页，创作于2023年2月全国四次高血压调查患病率比较调查当年全国估计患病率与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。年龄标化患病率第7页，课件共85页，创作于2023年2月32%37%22%9%02040血压正常1级高血压2级高血压3级高血压门诊高血压病人血压水平的分布第8页，课件共85页，创作于2023年2月高血压是指在未服用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。有高血压病史的病人，如正在服用抗高血压药物，血压虽然仍低于140/90Hg,也应诊断为高血压第9页，课件共85页，创作于2023年2月血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常高限值120~13980~89高血压≥140≥901级（轻度）140~15990~992级（中度）160~179100~1093级（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90Review掌握

第10页，课件共85页，创作于2023年2月高血压的危险因素知识解读：（1）遗传和环境为两大方面因素。（2）高钠、低钾、低钙。（3）体重超重和肥胖。（4）过量饮酒。（5）心理因素。第11页，课件共85页，创作于2023年2月认识正确测血压的方法血压计的选择正确测量血压的方法姿势、部位等Review第12页，课件共85页，创作于2023年2月正确认识血压的变化血压经常变动，不平稳，经常变化环境、紧张、愤怒使血压上升随着年龄的增长，血压也上升一天内会有20~30mmHg的差异未服用降压药物下测量，第一次测得高血压后，两次以上的血压在140/90mmHg以上时确认为高血压Review第13页，课件共85页，创作于2023年2月高血压人群的特点三高患病率高增长趋势高危害性高三高三低三不掌握第14页，课件共85页，创作于2023年2月高血压罪魁祸首50-70%93%86%脑出血脑中风冠心病第15页，课件共85页，创作于2023年2月高血压人群的特点三高患病率高危害性高增长趋势高三高三低知晓率低治疗率低控制率低三不第16页，课件共85页，创作于2023年2月高血压知晓率、治疗率及控制率的变化第17页，课件共85页，创作于2023年2月高血压人群的特点三高患病率高危害性高增长趋势高三高三低知晓率低治疗率低控制率低三不不愿吃药不难受不吃药不按医嘱吃药第18页，课件共85页，创作于2023年2月

高血压流行规律患病率与年龄呈正比；女性围绝经期前患病率低于男性，围绝经期后高于男性；有地理分布、季节性差异；患病率与肥胖程度和压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的家族聚集性。第19页，课件共85页，创作于2023年2月高血压危险因素

高钠盐、低钾、低钙肥胖/

高脂血症

遗传

心理因素

大量饮酒

吸烟

雌激素

危险因素BMI:消瘦<18.5

正常18.5~23.9

超重24～27.9

肥胖≥28WC:男性≥85

女性≥80第20页，课件共85页，创作于2023年2月☺设立专职管理人员

☺设立公开的咨询电话社区管理

高血压的社区管理是通过三级预防，提高知晓率、服药率和控制率，预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率为目标。

第21页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理的对象及来源居住在本社区，健康档案登记的高血压病人；通过体检或自测等新发现的本社区高血压病人；经常到社区卫生站就诊的非本社区的高血压病人。第22页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

一级预防自我监测血压的正确方法什么是高血压，高血压的危害建立健康生活方式健康教育一般人群提高自我保健能力，定期监测血压掌握第23页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

二级预防高

危人

群高血压人

群管理对象掌握第24页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

二级预防

高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导什么是高血压，高血压的危害健康生活方式，定期监测血压进行危险因素筛查高危人群定期血压监测进行健康教育提倡家庭自测血压，推荐使用上臂式电子血压计，正常上限参考值：135/85mmHg第25页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

二级预防

建立健康档案，病人分层管理

高血压人群第26页，课件共85页，创作于2023年2月其他CVD危险因素和病史血压（mmHg）1级Sbp140-159Dbp90-992级Sbp160-179Dbp100-1093级Sbp≥180Dbp≥110Ⅰ无其它CVD危险因素低危非药物疗法观察数月中危非药物（+药物）高危药物+非药物Ⅱ1-2个CVD危险因素中危非药物疗法观察数周中危非药物（+药物）很高危药物+非药物Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病高危药物+非药物高危药物+非药物很高危药物+非药物Ⅳ并存相关合并症很高危药物+非药物很高危药物+非药物很高危药物+非药物高血压病人分层管理

第27页，课件共85页，创作于2023年2月项目重点管理一般管理简单管理建立健康档案立即立即立即管理间隔1次/月1次/季1次/年管理方式电话和见面电话发放宣传材料指导非药物治疗每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流药物治疗随访每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流血压每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压每天每周每周建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图可选择高血压病人分层管理

第28页，课件共85页，创作于2023年2月首要目标：血压＜140/90mmHg糖尿病：血压＜130/80mmHg肾病：血压＜130/80mmHg

（注：尿蛋白＞1g/24h时，血压＜125/75mmHg）老年人：收缩压＜150mmHg

（如能耐受，可进一步降低）高血压管理目标

第29页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

二级预防

建立健康档案，病人分层管理

高血压人群定期随访，动态管理第30页，课件共85页，创作于2023年2月定期随访

高血压人群随访内容：①密切监测血压及病人的其他危险因素；②监测临床情况的改变以及观察疗效；随访间隔：根据病人的总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，高危组每1-3个月随诊一次，中危及低危组每3-6个月随诊一次；治疗3月后未达到降压目标，应增加随诊次数。第31页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

二级预防

建立健康档案，病人分层管理

高血压人群定期随访进行健康教育

第32页，课件共85页，创作于2023年2月健康教育内容

高血压人群什么是高血压，高血压的危害，高血压危险分层的意义，定期监测血压。

高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。

非药物治疗、长期随访治疗和坚持终身治疗的必要性。正确认识高血压药物的疗效和副作用；加强病人药物依从性第33页，课件共85页，创作于2023年2月社区管理

三级预防

重度高血压人群

抢救重度高血压病人，预防并发症，并进行康复治疗。第34页，课件共85页，创作于2023年2月

高血压高危人群的管理内容

管理高血压高危人群的重点在于监测血压和控制原发性高血压的危险因素。认真筛查，及早发现高危人群并进行登记。挑选筛查对象并对高危人群定期体检。对血压异常而又不能诊断为高血压的个案，应定期监测血压。分析高危人群的危险因素，协助该类人群制定干预方案，并评价实施的效果。对高危人群进行健康教育，提高他们的自我保健能力。第35页，课件共85页，创作于2023年2月

高血压病人的管理内容

高血压的三级预防是：坚持治疗，减少靶器官的损害程度，防治残障。病人明确高血压的控制目标及高血压的管理意义；病人及其家属能正确地测量血压并记录；病人学会带病生存的基本技能；病人及其家属能够对目标控制知情同意并且积极参与；病人能自觉自愿改变其不良生活习惯，并达到“知、信、行”的统一。实施分层、分级管理。进行健康教育。进行随访管理。高血压的药物治疗及非药物治疗。第36页，课件共85页，创作于2023年2月

高血压的非药物治疗内容

（1）膳食治疗：以低饱和脂肪酸、低胆固醇、少糖、低盐为原则，对不同的病人进行不同的膳食治疗。（2）运动治疗：运动治疗可以提高心肺功能，增强运动系统功能并改善神经系统的功能，缓解压力。制定运动计划时应遵循个体化原则，让病人规律、适度、循序渐进地进行有氧运动。第37页，课件共85页，创作于2023年2月高血压的非药物治疗内容（3）其他：建议病人改变不良生活习惯，戒烟、戒酒；保证规律的生活和充足的睡眠；室内温、湿度适宜，预防感冒；冬季外出时应有良好的防寒措施，积极预防血压升高。（4）心理平衡：提高病人对疾病的认识和治疗的重视程度，协助病人树立与疾病作斗争的信心，消除不良因素的影响，保持愉快的心情，积极参与治疗和护理。可根据病人的具体情况制定适合病人的个体化、有针对性的心理调适与护理的方案。第38页，课件共85页，创作于2023年2月

居家护理提高病人的自我管理能力第39页，课件共85页，创作于2023年2月为了实现目标而终身坚持平时要了解自己的血压，并留意其变化定期检查：服用降压药时，每月一次检查；重要器官损伤检查（1-2次/年）高血压管理应个体化，因人而定，且经常与医生协商，不要擅自停药或换药如实反映影响治疗的生活习惯或身体变化等因素血压自我管理的注意事项第40页，课件共85页，创作于2023年2月1.减轻体重

通过减少总热量的摄入和增加体育锻炼来达到减轻体重的目的。建议体重指数（BMI）控制在24以下。提倡少吃，会吃注意饮食习惯，在节约与健康间取舍自我管理指导非药物治疗第41页，课件共85页，创作于2023年2月2.采用合理膳食①减少钠盐，注意补充钾和钙。②减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质。③多吃蔬菜和水果。自我管理指导非药物治疗第42页，课件共85页，创作于2023年2月每日食用盐量不超过一个茶匙。如果在烹饪时使用较少的盐，烹饪后不再加盐。蒜，洋葱，柠檬，胡椒，醋等代替盐，即使少放盐味道也不错。

健康的饮食生活:

减少盐的摄取方法

第43页，课件共85页，创作于2023年2月

避免或少食以下食品添加较多盐的小吃

(饼干等)加工食品或冷冻食品(火腿,披萨等)

罐头类(鱼罐头,肉罐头等)方便食品(方便面,速食炸酱面,蔬菜汤)

储藏食品(酱黄瓜,鱼酱等)其他调味料(番茄酱,沙拉酱,酱油,味素等)健康的饮食生活:

减少盐的摄取方法

第44页，课件共85页，创作于2023年2月成人食盐推荐量：5~6g/天，比较盐的量!

食品名

测定量盐

0.5小勺酱油1小勺大酱,辣椒酱

0.5大勺蛋黄酱2大勺番茄酱,人造黄油,黄油2大勺第45页，课件共85页，创作于2023年2月如果可能的话挑选鱼类而不是肉类；

烧烤或肋骨等肉类，一星期限于1-2次；吃鸡肉时需把鸡皮弄掉；喝肉汤时需把上层浮油去掉；利用烘烤或蒸煮食谱，而不是使用油炸食物。奶酪、饼干和蛋糕也含较多的胆固醇；尽量少吃带馅食物、少吃烙饼、酥饼等。健康的饮食生活:摄取脂肪最小化第46页，课件共85页，创作于2023年2月活动2:低盐饮食的人应避开的食物？薯条橙鱼酱生菜鱼类鱼罐头火腿匹萨汉堡热狗酱菜山野菜第47页，课件共85页，创作于2023年2月

五花肉蛋黄披萨爆米花豆腐冰淇淋沙拉汉堡葡萄

炸鸡腿豆奶

饼干活动3:低脂饮食的人应避开的饮食？第48页，课件共85页，创作于2023年2月健康的饮食生活-纤维的摄取不溶性纤维较多的食物

可溶性纤维较多的食物

卷心菜、胡萝卜、芹菜、萝卜、小麦、谷物、苹果皮、梨子、柑橘、西瓜等豌豆、大麦、米糠、燕麦片等五谷类皮质第49页，课件共85页，创作于2023年2月健康的饮食生活-纤维的摄取适当摄取纤维素可减少胆固醇，冠状动脉疾病、糖尿病，大肠/直肠癌的危险，还可以有效预防老年人便秘逐渐增加纤维素摄取，一天至少要喝1~1.5L的水食用高纤维素方法：不要剥皮吃新鲜蔬菜和水果高纤维食品(全麦面包,糙米,

水果,蔬菜)代替低纤维食品(白面包,白米,糖果)第50页，课件共85页，创作于2023年2月科学健身：项目合理，量力而行、持之以恒、循序渐进、安全第一选择自己喜欢的运动，长期坚持，建立运动日记不同的气候制定不同的运动计划

如冬季运动时，注意天气变化对健康的影响，如避开清晨，多选择下午

室内运动：体操,保龄球,室内游泳

室外运动:

体操或慢跑3.运动指导非药物治疗自我管理指导运动注意事项第51页，课件共85页，创作于2023年2月运动前后肌肉伸展运动，运动结束阶段减缓速度运动阶段做有氧运动，4~5次/周，做中等强度的运动按目标心率和自觉感觉来调解运动强度

1)测心率：运动10min后，测15秒心率乘4

2)与目标心率

(最大心率的60~80%)做比较

3)自觉感觉判断：有点累的感觉，但马上恢复最大心率=220一年龄自我管理指导运动注意事项有氧运动无氧运动高强度：自行车、竞走、长距离游泳和滑雪等；中等强度：健美操、舞蹈；低强度：40min慢步、慢跑、保健操、太极拳等。跨栏、赛跑、400米跑、快速爬山或爬楼、快速仰卧起坐、举重、跳高、跳远、拔河、第52页，课件共85页，创作于2023年2月出现心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难等不适症状时，减少运动量并联系医生高血压与糖尿病并存的情况运动前后做血糖监测减少胰岛素的用量或增加碳水化合物的摄取避开胰岛素作用高峰时间运动出现低血糖症状是立即摄取糖,饮料,蜂蜜等为避免并发症发生，须与其他人一起运动运动注意事项自我管理指导第53页，课件共85页，创作于2023年2月4.减轻精神压力，保持心理平衡自我管理指导非药物治疗

要保持开朗的性情，有充分休息和睡眠，指导放松练习，参加社交活动。5.建立良好的生活习惯，戒烟限酒第54页，课件共85页，创作于2023年2月

指导病人及家属测量血压的方法，督促病人定期测量血压，为病人建立健康手册，记录血压变化情况，社区护士应定期对血压控制情况进行评价，及时发现问题给予干预。6.定期监测血压，调整药物剂量自我管理指导非药物治疗第55页，课件共85页，创作于2023年2月

书写自我管理的记录单在高血压管理中，最主要影响力的人是病人自己，而不是医生、家属从服药开始，每天填写血压管理记录单，以了解自己的状态！自我管理指导血压管理记录本姓名：社区卫生服务中心非药物治疗第56页，课件共85页，创作于2023年2月降压药服用日志XXXXXX

服药后，台历上标记X

测量血压，观察是否达到血压目标值服用降压药血压测量结果我的目标血压值日期时间收缩期/舒张期脉搏日期时间收缩期/舒张期脉搏第57页，课件共85页，创作于2023年2月

让病人了解终生治疗的必要性；了解不规律服药的危害；遵医嘱规律性服药配合医生调整治疗方案，定期测量血压及必要的检查

不要把自己的药分给别人吃常喝咖啡、酒、果汁时，或现在所服用的药物和健康保健食品要告诉医生自我管理指导用药指导①用药应从小剂量开始。②对中度的高血压合理联合用药。③及时调药：④应尽可能使用长效制剂。⑤降血压切忌矫正过快、过低。⑥服药选择恰当时间。⑦逐步减药，避免“停药反跳现象”。第58页，课件共85页，创作于2023年2月

如果漏服药，发现的同时立即按正常量来服用。提高患者用药依从性在日历上记录每次服用后做好标记把吃药和每天做的事情组成一组，也是很好方法。购买一个标有星期的塑料盒，并把药放进去后服用。自我管理指导用药指导第59页，课件共85页，创作于2023年2月

药物治疗与改变生活习惯同时进行，更加有效，且可以减少药物的用量观察药物副作用急速的低血压预防体位性低血压。有氧运动自我管理指导用药指导第60页，课件共85页，创作于2023年2月血压突然升高的处理

①如果血压比平时高20mmHg，身体只感不适，没有其他症状出现，可按时吃药，增加休息，消除诱因如过度紧张、疲劳、激动等。自我管理指导第61页，课件共85页，创作于2023年2月血压突然升高的处理②如果血压突然升高，较平时高40-50mmHg，收缩压＞180mmHg，出现头痛、心悸、恶心、呕吐等症状，应保持镇静，取半卧位，口服安定，使病人情绪稳定下来自我管理指导第62页，课件共85页，创作于2023年2月

若常服降压药者，舌下含服心痛定10mg，如果5分钟后血压仍在较高水平，必要时可重复服用，10分钟后复测血压。半小时后，如果血压仍没有下降，立即拨打120

或医院急救电话，去医院就诊。如血压下降，缓解后去医院就诊。血压升高的处理自我管理指导第63页，课件共85页，创作于2023年2月第二节冠心病的社区护理与管理第64页，课件共85页，创作于2023年2月

冠心病病人的自我预警信号

冠心病病人的自我预警信号是：突发上腹或胸部疼痛、胸闷、心慌、疲乏、气短、精神不振、烦躁、头晕等症状。冠心病的危险因素知识解读：（1）主要致病危险因素：高血压、高血脂、高血糖、高体重。（2）其他危险因素：性别、增龄、不良生活习惯、精神和心理压力、家族性遗传等。第65页，课件共85页，创作于2023年2月

冠心病高危人群的管理内容

当冠心病已经发生但还未出现症状时，积极采取二级预防措施以便早期发现、早期干预，从而有效地阻止病变的发展。病人出现预警信号时应及时就诊。对高危人群应定期进行体检筛查。第66页，课件共85页，创作于2023年2月

冠心病病人的自我护理内容

1）病情发作时，立即舌下含服硝酸甘油、吸氧、停止活动并卧床休息，若用药后不见好转，应尽快就医。（2）建立良好的生活方式（3）学会放松技术，注意劳逸结合，调节紧张情绪，保持情绪稳定等。第67页，课件共85页，创作于2023年2月

冠心病的家庭支持内容

知识解读：（1）家庭应为病人创造安静、舒适的居家环境，以利于病人修养。（2）家属应学会识别病情的变化及急救措施，警惕心肌梗死的发生，一旦病情发作，应即刻将病人送医院就诊。（3）督促病人采取健康的生活方式，保持良好的服药从性。（4）给予病人经济和心理上的支持。第68页，课件共85页，创作于2023年2月第三节脑卒中病社区护理与管理第69页，课件共85页，创作于2023年2月

脑卒中的先兆症状

（1）突然发生的面部和肢体的无力、麻木或瘫痪。（2）突然不能说话或不能理解他人的讲话。（3）突然发生一侧眼睛视力下降或失明。（4）突然发生原因不明的剧烈头痛。（5）突然发生无法解释的眩晕、失去平衡或运动不协调。第70页，课件共85页，创作于2023年2月

脑卒中的危险因素

脑卒中的危险因素可归纳如下：不可干预因素、年龄、性别等。可干预因素：高血压、糖尿病、心脏病、短暂性缺血发作、高脂血症、体重超重（或肥胖）、吸烟、长期饮酒等。其他因素：气候、不良的饮食习惯、精神及心理压力、社会因素等。第71页，课件共85页，创作于2023年2月

脑卒中新发病人的家庭救护

（1）尽快清除病人口鼻内的黏液、呕吐物，保持心肺功能，昏迷应将头偏向一侧。以保持呼吸道通畅，有条件者可给予吸氧。（2）保持情绪稳定。（3）拨打急救电话，尽快将病人送入医院。（4）在转运病人的过程中，病人要保持安静，卧位者忌坐起或站立；搬运病人时动作要轻柔，住楼房的病人在搬运时应注意头部向上，以减少脑部充血。第72页，课件共85页，创作于2023年2月第四节糖尿病社区护理与管理第73页，课件共85页，创作于2023年2月血糖数值的临床意义在家庭中，可应用尿糖试纸和微量血糖仪进行血糖的自我检测，每次的测量结果均应准确记录保存。护士应使病人明确血糖控制的目标和血糖测量定值得意义。第74页，课件共85页，创作于2023年2月糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组）

项目

理想良好差血糖空腹4.4~6.1≤7.0>7.0

非空腹4.4~8.0≤10.0>10.0Hblc(%)

<6.56.5~7.5>7.5血压（mmHg）

130/80130/80~140/90≥140/90BMI男性<25<27≥27女性<24<26≥26TC(mmol/L)

<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)

>1.10.9~1.1<0.9TG(mmol/L)

<1.51.5~2.2>2.2LDL-C(mmol/L)

<2.62.6~3.3>3.3第75页，课件共85页，创作于2023年2月

食品交换法的定义

食品交换法是将食物按照性质、来源进行分类，，在同类食品中互相交换，使食谱丰富多彩，进行调节病人的饮食第76页，课件共85页，创作于2023年2月

糖尿病的危险因素

（1）可控制的危险因素：吸烟、体重超重（或肥胖）、缺乏体力活动、高血压、高血脂等。（2）不可控制的危险因素：年龄、遗传、妊娠糖尿病、分娩巨大儿等。糖尿病食品交换份的含义第77页，课件共85页，创作于2023年2月食品交换份食品交换份是指将每种食物按一定热量（90kcal）算出其重量，含90kcal热量的食物就为1份食物，然后每天在食物表中取得相应份数的食物。食品交换份数=每日所需总热量/90kcal。第78