医疗保险协议

—医疗保险协议医疗保险协议1

甲方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

乙方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX（定点医疗机构）

为保证广阔城镇参保人员享受根本医疗服务，促进社会保障及卫惹事业的发展，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理暂行方法的通知》（劳社部发（20XX）14号）《XXXXXXX城镇职工根本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为根本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府公布的城镇职工根本医疗保险管理方法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供根本医疗服务，强化内部管理，制定执行根本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供便利；乙方必需有一名院级领导负责根本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与根本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应按时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，按时向乙方通报根本医疗保险政策及管理制度、操作规程的改变情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“根本医疗保险政策宣传栏”和“根本医疗保险投诉箱”，将根本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所运用的有关根本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相联结的接口，能够满意甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与根本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员看法恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，根据有关规定严格处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起XXXX日内（详细期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方屡次发生医疗责任事故并造成严峻后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件辨认。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真检查医疗保险卡并依据甲方提供的名单检查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份辨认，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并按时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清楚、精确、完好，并妥当保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应运用由甲方规定的根本医疗保险专用途方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必需保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合根本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格把握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方担当。

第十五条乙方应按时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，有意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并按时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和装备条件不能诊治的疾病，应按有关规定按时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未按时转诊造成参保人员损害的，乙方应担当相应的责任。乙方将有力量诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）施行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

第十七条施行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院确定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出根本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗工程管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市

及统筹地区关于诊疗工程管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充足利用，防止不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关工程排解在商定工程外，情节严峻的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗工程，如该工程在劳动保障部门规定的根本医疗保险诊疗工程内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗工程的申请；

（二）甲方依据乙方的申请进行检查，检查过程中乙方应提供甲方检查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供便利；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成检查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；犹如意申请，应同时确定给付标准，按时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市根本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应根据急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条乙方应答应参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干预参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写标准，运用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合根本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方运用本院生产的、并列入当地根本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方根据规定赐予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入根本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中显现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的根本医疗保险费用结算方法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月XXXXX日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，根据医疗事故管理方法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并运用专用收据。

第三十八条施行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报XXXXX天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，依据年终考核审定结果最迟于次年XXXXX月XXXXX日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可根据《行政复议法》和《行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自XXXXX年XXXX月XXXX日起至XXXXX年XXXX月XXXXX日止（1年）。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方根据新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生改变时应按时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必需提前XXXXXX日通知对方。

第四十四条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式XXXXXX份，甲乙双方各执XXXXXX份，具有同等效力。

甲方（盖章）XXXXXXXXXXX乙方（盖章）XXXXXXXXXXX

法定代表人（签字）XXXXXX

法定代表人（签字）XXXXXX

XXXXXXX年XXXXX月XXXXXX日XXXXXX年XXXXXX月XXXXXX日

签订地点：XXXXXXXXXXXXXX签订地点：XXXXXXXXXXXXX

医疗保险协议2

甲方：XXXXXX

乙方：XXXXXX

为确保广阔被保险人享受根本医疗服务，依据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局发布的《关于印发城市职工根本医疗保险指定医疗机构管理暂行方法的通知》（劳动和社会保障部发〔199〕14号）市人民政府发布的《上海市城市职工根本医疗保险方法》（20XX年10月20日，上海市人民政府令第92号发布）及相关政策规定，甲方依法定职权。

第一条甲乙双方应认真执行国家有关规定、本市有关根本医疗保险管理方法和规定。

第二条乙方应认真执行本市医疗保险的有关规定，建立合适根本医疗保险的内部管理制度。乙方必需有医院级领导负责根本医疗保险工作。乙方应有特地管理医疗保险工作的部门，并配备至少一名医疗管理人员和财务管理人员（二级专业医疗机构依据实际情况确定），并与甲方共同做好指定医疗机构的管理工作。乙方未根据上述规定配备有关部门及其人员的，甲方可以通知上级主管部门，责令其整改。

第三条乙方应将上海市城市职工根本医疗保险指定医疗机构铜牌挂在本单位的显著位置；以根本医疗保险政策宣传栏的形式，向被保险人公布根本医疗保险的主要政策规定和本协议的关键内容。

第四条乙方的收费标准必需遵守物价部门的有关规定，并在引人注目的地方公布相关收费标准。同时，乙方必需按时向被保险人提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，清楚、精确、真实。

第五条乙方向被保险人提供超出根本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗工程、服务设备和特别服务。被保险人担当自费时，应在被保险人或其家属同意并签字后提前执行。否则，被保险人有权拒绝支付相关的自费。

第六条甲方应保证医疗保险信息系统的整体安全和牢靠性，并提出科学合理的技术和接口标准和信息安全管理要求。乙方应确保其信息系统符合甲方的技术和接口标准，并确保与其联结的精确性；乙方应满意甲方的信息安全管理要求，确保乙方信息系统的安全和牢靠性；乙方应接受甲方或托付机构对乙方信息系统的精确性和安全性进行检查。

第七条乙方在办理门诊登记或住院登记手续时，应认真核实医疗保险凭证（包括《门诊急诊医疗记录簿（自行管理）》）；被保险人在门诊就诊严峻疾病时，还应认真核实登记工程。发现医生身份与医疗保险凭证不全都时，应拒绝记账，扣留医疗保险凭证，并按时通知甲方。甲方不支付乙方明白其他医疗费用，乙方认真核实医疗保险凭证，并向甲方报告违规行为的，经核实，甲方应嘉奖乙方。

第八条乙方应根据卫生行政部门和医疗保险部门的有关规定，认可被保险人在医院或其他指定医疗机构所做的各种检查结果，防止不必要的重复检查。否则，甲方将收回相关违规费用。

第九条乙方应根据《关于根本医疗保险处方用药的若干规定》（沪医保〔20XX〕92号）为被保险人配药。急诊处方限1X3天，门诊西药、中成药1X5天，中药汤剂1X7天，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂2周内。假如部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等。）诊断明确，病情稳定，因治疗需要长期连续服用同类药物，门诊处方可酌情限一个月内。

第十条当被保险人要求在医疗保险指定的零售药店购置药品时，乙方不得以任何理由阻挡，并应按规定为被保险人提供外部处方。

第十一条乙方经甲方批准的医疗保险诊疗工程商定服务，应严格执行本市根本医疗保险部分诊疗工程商定服务的有关规定。甲方不支付不符合规定的诊疗工程的医疗费用。

第十二条乙方应提前与甲方协商新建、扩建、购置大型仪器装备、开展新的医疗服务工程，运用新的一次性贵重医疗装备。甲方不支付未经协商发生的医疗保险费用。

第十三条甲乙双方应严格执行本市指定医疗机构医疗保险支付预算管理的有关规定。

第十四条甲方可依据《上海市城镇职工根本医疗保险方法》（上海市人民政府令第92号发布）暂停乙方预付款。

第十五条年底甲方对乙方进行考核扣除和分担清算，超预算费用由甲乙双方共同分担。

第十六条甲方应根据规定向乙方分配医疗保险基金支付的医疗费用，并按时向乙方报告根本医疗保险政策、管理制度和操作程序的改变。乙方应根据甲方规定的程序和期限，在日对账通过并正确上传数据后，甲方应检查上个月的医疗费用；甲方可以暂停或不接受指定医疗机构的医疗费用。甲方收到乙方医疗保险费用申报后，应按规定按时审核，并在规定期限内向乙方分配医疗保险费用；甲方有权作出暂停支付、不支付或扣除的审计确定。

第十七条乙方应定期或不定期接受甲方或其托付机构的检查和检查。乙方应按规定提供与根本医疗保险有关的材料和数据；乙方应合作查看被保险人的病历及相关资料，询问当事人。甲方应按时将检查结果反应给乙方，并在10天内接受乙方的陈述和辩护。

第十八条甲方应强化医疗保险支付费用的预算管理。假如乙方当月及年内累计费用高于预算指标，甲方将重点监督检查乙方医疗保险费用的运用情况。

第十九条甲方在对乙方进行监督检查时，可随机抽取肯定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，收回违法费用。

第二十条乙方在医疗服务过程中有以下情形之一的，经核实，甲方可责令限期整改、收回费用，并依据情节轻重处赐予批判或行政罚款3万元以下：

1.检查、治疗、用药等、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度医疗服务，造成医疗保险基金损失；

2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；

3.结算本市根本医疗保险范围以外的医疗费用；

4.其他违反医疗保险规定的行为。

第二十一条乙方在医疗服务过程中有以下情形之一的，经核实，甲方除处理第二十条外，还可以在处理确定之日起三个月至一年内不包括医疗保险结算；情节严峻的，可以暂停医疗保险结算关系，或者终止本协议：

1.私自上网并申请结算相关医疗保险费用的；

2.为未取得医疗保险定点资格的医疗机构提供医疗保险结算服务；

3.超出《医疗机构执业答应证》答应范围或执业地址提供医疗服务工程并结算医疗保险费用的；

4.将科室或房屋承包出租给非医疗机构的人员或其他机构，以医疗机构名义开展诊疗活动，结算医疗保险费用的；

5.未经答应或者未根据医疗保险规定执行商定的服务工程并结算医疗保险费用的；

6.通过制作虚假医疗文件或凭证骗取医疗保险基金的；

7.无故拒绝、推诿患者，造成严峻后果或重大影响；

8.其他严峻违反医疗保险规定的行为。

第二十二条甲方发现乙方执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医疗保险规定的，可以赐予警告；情节严峻或者有以下行为之一的，甲方还可以在作出处理确定之日起三个月至一年内，提供医疗服务的医疗费用不纳入医疗保险结算：

1.医疗保险基金因滥用药物、无指征或重复检查、滥用辅助治疗失；

2.帮助非被保险人冒充被保险人就医，结算医疗保险费用；

3.串通被保险人伪造或篡改处方或医疗费用收据，骗取医疗保险基金的；

4.其他严峻违反医疗保险规定的行为。

第二十三条本协议实施期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、验证床位、单位名称、法定代表人，应根据上海市城市职工根本医疗保险指定医疗机构管理暂行方法（上海医疗保险20XX号。10）第十三条的规定办理审批手续或变更登记。否则，甲方可以停止其根本医疗保险的结算关系。

第二十四条本协议执行过程中的争议应首先通过协商解决。甲乙双方争议不能协商解决的，乙方可以按照《行政复议法》和《行政诉讼法》的有关规定向人民法院提起行政复议或者行政诉讼。

第二十五条本协议的有效期自20XX年8月1日至20XX年7月31日起停止。甲乙双方可在商定期满前一个月内续签商定。乙方在本协议有效期内未受到甲方批判或行政惩罚的，本协议有效期自动延长一年；乙方下一年未处理的，本协议有效期自动延长一年。本协议的有效期（包括延长期）不得超过三年。

第二十六条在本协议的延长期内，甲乙双方对需要修改的协议内容不能达成协议的，一方提出终止协议的，自终止协议书面通知之日起终止。

第二十七条本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面补充，效力与本协议相同。

第二十八条本协议一式X份，甲乙双方各执X份，区县医保办保存X份，效力相同。

甲方：XXXXXX乙方：XXXXXX

XXX年XXX月XXX日XXX年XXX月XXX日

医疗保险协议3

甲方：XXXXXXX

乙方：XXXXXXX

依据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《根本医疗保险定点零售药店管理暂行方法》（劳社部发[20XX]16号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供根本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为根本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《药品管理法》、《关于建立城镇职工根本医疗保险制度的确定》、《根本医疗保险定点零售药店管理暂行方法》，《XXXXXXX城镇职工根本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供根本医疗保险用药处方分配服务，必需做到药品质量合格、安全有效。乙方必需配备专（兼）职管理人员，并配备与根本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应按时向乙方通报根本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以便利患者分辨购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具有处方（以下称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其根本医疗保险证件有关工程是否与所持处方相符，精确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格根据国家处方调剂的有关规定，赐予认真调剂。如因调剂不当显现药事责任由乙方担当。

第七条乙方无正值理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请示。若认定外配处方配伍或剂量有疑议时，要告知参保人员，原开处方的医生修改后再赐予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。若需要支付现金（药品需用参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员运用个人帐户在乙方购药费清单送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量药费等）。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有以下情况之一者由乙方负责：

（一）处方与根本医疗保险证明相关的资料工程不符，乙方仍予以受理；

（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以分辨为不实处方，乙方仍予受理；

（三）未按照处方调剂；

（四）调剂的处方不属于根本医疗保险给付范围；

（五）出售的药品中显现假药、劣药；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不按照处方调剂以及药店与医院全谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起XXXXXXX日办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的90％按期支付给定点药店，其余10％留作保证金，依据年终考核审定情况最迟于次年XXXXXXX月XXXXXXX日前结算。

第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条甲方为了检查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应具体说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被撤消《药品经营企业答应证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自撤消之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条双方无论以何种理由终止协议，必需提前XXXXXXX日通知对方。

第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约显现争议时，可根据《行政复议法》和《行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条本协议有效期XXXXXXX年，自XXXXXXX年XXXXXXX月XXXXXXX日起至XXXXXXX年XXXXXXX月XXXXXXX日止。

第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前XXXXXXX个月内续签。

第二十四条本协议一式X份，甲乙双方各执X份，具有同等效力。

甲方（盖章）XXXXXXX乙方（盖章）XXXXXXX

法人代表（签名）XXXXXXX法人代表（签名）XXXXXXX

XXXXXXX年XXX月XXX日XXXXXXX年XXX月XXX日

签订地点：XXXXXXX签订地点：XXXXXXX

医疗保险协议4

协议编号：

XX（中国）有限公司

员工及家属综合福利保险责任协议

签署时间：20XX年X月X日

甲方：XX（中国）有限公司

地址：

乙方：XX保险股份有限公司北京分公司

地址：

依据《合同法》和《保险法》以及其他相关法律、法规的有关规定，甲乙双方在公平互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保员工及家属综合福利保险计划事宜，达成如下协议。

一、保险协议构成

1.1本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。

二、投保人、保险人、被保险人

2.1甲方为投保人（下文中统称“投保人”）。

2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。

2.3被保险人分为主被保险人和连带被保险人，下文统称为“被保险人”。

2.3.1主被保险人为身体健康、能正常工作和生活的18X65周岁的投保单位在职职工以及实习生。投保人全额负担保险费时，符合投保条件的在职职工须全员参与保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，参保主被保险人人数必需占符合投保条件的在职职工总数的75％以上（含75％）。

2.3.2连带被保险人为主被保险人20－65周岁、身体健康、能正常工作和生活的配偶以及主被保险人身体健康的22周岁以下、未参与工作的未婚子女。其中18X22周岁子女要求为全日制在校同学。

三、保险期间

3.1在本协议有效期内，保险人基于本协议担当的保险责任期间为20XX年10月1日零时至20XX年9月30日二十四时，该保险期间构本钱协议项下指的“保险年度”。

四、保险计划

本协议的保险计划分为主被保险人保险计划和连带被保险人保险计划两部分。

4.1保险计划

方案一：正式员工综合保险方案

方案二：正式员工公共交通工具保险方案

方案三：实习生保险方案

方案四：配偶综合保险方案

方案五、连带子女保障方案

4.2主被保险人保险责任详细描述：

1）疾病身故保障：保障范围为全球24小时，无等候期

被保险人在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人按其保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

2）意外身故保障：保障范围为全球24小时，无等候期

被保险人在本保险有效期间内因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其意外损害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

3）意外残疾保障：保障范围为全球24小时，无等候期

被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造本钱协议所附“残疾程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，本公司按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

被保险人因同一意外事故造成“残疾程度与给付比例表”及“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度两项以上的，本公司给付各对应项意外伤残保险金之和。但不同残疾工程属于同一上肢或同一下肢时，仅给付一项意外残疾保险金；若残疾工程所属残疾程度不同时，给付较严峻程度的残疾工程意外残疾保险金。

被保险人该次意外事故导致的残疾合并前次残疾可领较严峻工程意外残疾保险金的，按较严峻工程标准给付，但前次已给付的意外残疾保险金（投保前已有或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列残疾的，视为已给付意外残疾保险金）应予以扣除。

每一被保险人的意外身故保险金及意外残疾保险金的累计给付金额以该被保险人的意外损害保险金额为限，累计给付金额到达其意外损害保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

4）交通意外身故保障：保障范围为全球24小时，无等候期

医疗保险协议5

甲方：

法定代表人：

住宅：

电话：

统一信誉代码：

资质证书号码：

乙方：

法定代表人：

住宅：

电话：

统一信誉代码：

资质证书号码：

为保证广阔城镇参保人员享受根本医疗服务，促进社会保障及卫惹事业的发展，根据有关规定，甲方确定乙方为根本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府公布的城镇职工根本医疗保险管理方法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供根本医疗服务，强化内部管理，制定执行根本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供便利；乙方必需有一名院级领导负责根本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与根本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应按时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，按时向乙方通报根本医疗保险政策及管理制度、操作规程的改变情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置"根本医疗保险政策宣传栏"和"根本医疗保险投诉箱"，将根本医疗保险的`主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所运用的有关根本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相联结的接口，能够满意甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与根本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持"以病人为中心"的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员看法恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，根据有关规定严格处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应在事故发生之日起XXXX日内（详细期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方屡次发生医疗责任事故并造成严峻后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件辨认。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真检查医疗保险卡并依据甲方提供的名单检查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份辨认，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并按时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清楚、精确、完好，并妥当保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条乙方应运用由甲方规定的根本医疗保险专用途方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必需保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合根本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格把握住院标准，如不符合住院条件的参保人员入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方担当。

第十五条乙方应按时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，有意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并按时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和装备条件不能诊治的疾病，应按有关规定按时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未按时转诊造成参保人员损害的，乙方应担当相应的责任。乙方将有力量诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）施行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

第十七条施行按病种付费的疾病，日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院确定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出根本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员担当费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗工程管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗工程管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充足利用，防止不必要的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关工程排解在商定工程外，情节严峻的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗工程，如该工程在劳动保障部门规定的根本医疗保险诊疗工程内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗工程的申请；

（二）甲方依据乙方的申请进行检查，检查过程中乙方应提供甲方检查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供便利；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在个工作日内完成检查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；犹如意申请，应同时确定给付标准，按时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市根本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应根据急性疾病天量，慢性疾病天量，最长不超过天量的原则给药。

第二十五条乙方应答应参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干预参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写标准，运用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合根本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方运用本院生产的、并列入当地根本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方根据规定赐予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入根本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中显现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的根本医疗保险费用结算方法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月XXXXX日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的%，对违反规定的费用应先按比例放大倍，其后对于放大后的金额在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，根据医疗事故管理方法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，详细违约金为，并报有关行政部门处理；触犯刑法的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并运用专用收据。

第三十八条施行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报天内向乙方拨付合理医疗费用的%，其余%留作保证金，依据年终考核审定结果最迟于次20XX年X月X日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可根据《行政复议法》和《行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自20XX年X月X日起至20XX年X月X日止。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方根据新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生改变时应按时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必需提前日通知对方。

第四十四条协议期满前个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式X份，甲乙双方各执X份，具有同等效力。

甲方（签章）

乙方（签章）

法定代表人：

法定代表人：

签于：20XX年X月X日

签于：20XX年X月X日

XXX合同文本

医疗保险协议6

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：XX定点零售药店

依据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《根本医疗保险定点零售药店管理暂行方法》（劳社部发〔１９９９〕１６号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供根本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为根本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

第一条甲乙双方应严格遵守《药品管理法》、《关于建立城镇职工根本医疗保险制度的确定》、《根本医疗保险定点零售药店管理暂行方法》、《XX城镇职工根本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供根本医疗保险用药处方外配服务，必需做到药品质量合格、安全有效。

乙方必需配备专（兼）职管理人员，并配备与根本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

第三条甲方应按时向乙方通报根本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以便利患者分辨购药。

第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其根本医疗保险证件有关工程是否与所持处方相符，精确无误后才能予以调剂。

第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格根据国家处方调剂的有关规定，赐予认真调剂。如因调剂不当显现药事责任由乙方担当。

第七条乙方无正值理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的恳求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再赐予调剂。

第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员运用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有以下情况之一者由乙方负责：

（一）处方与根本医疗保险证明相关的资料工程不符，乙方仍予以受理；

（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以分辨为不实处方，乙方仍予受理；

（三）未按照处方调剂；

（四）调剂的处方不属于根本医疗保险给付范围；

（五）出售的药品中显现假药、劣药；

（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不按照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起X日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的９０％按期支付给定点药店，其余１０％留作保证金，依据年终考核审定情况最迟于次年X月X日前结算。

第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

第十六条甲方为了检查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应具体说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被撤消《药品经营企业答应证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自撤消之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

第十八条双方无论以何种理由终止协议，必需提前X日通知对方。

第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约显现争议时，可根据《行政复议法》和《行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十二条本协议有效期１年，自XX年X月X日起至XX年X月X日止。

第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前１个月内续签。

第二十四条本协议一式X份，甲乙双方各执X份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社

会乙方：定点零售药店

保险经办机构

法人代表：法人代表：

20XX年X月X日20XX年X月

医疗保险协议7

第十四条社会保险经办机构和协议管理医药机构协商全都，可以变更服务协议商定的内容，变更服务协议应当采纳书面形式。

第十五条协议管理医药机构变更单位名称、法定代表人或者负责人、单位性质、服务内容、经营范围、经营地点等事项时，应当在其《医疗机构执业答应证》、《药品经营答应证》或者《营业执照》变更之日起1个月内携带有关批准文件到签订服务协议的社会保险经办机构提出变更申请。经双方协商全都，对原服务协议进行变更，协商不成或者逾期未申请的，终止服务协议。

第十六条社会保险经办机构与协议管理医药机构协商全都，可以解除服务协议。

第十七条协议管理医药机构违反法律、法规、政策规定和双方商定的，社会保险经办机构可以解除服务协议。

第十八条服务协议订立时所依据的法律、法规、政策发生改变，致使服务协议无法履行，经双方协商，未能就变更协议内容达成全都看法的，社会保险经办机构可解除服务协议。

第十九条有以下情形之一的，服务协议终止：

（一）协议期满，双方不再续签的；

（二）协议管理医药机构关闭、解散或破产的；

（三）协议管理医药机构受到相关部门撤消《营业执照》、《医疗机构执业答应证》、《药品经营答应证》或《药品经营质量管理标准认证证书》等惩罚的；

20XX东营市根本医疗保险医药机构协议管理方法政策日前东营市人力资源和社会保障局印发了《东营市根本医疗保险医药机构协议管理方法》。

东营市根本医疗保险医药机构协议管理方法

第一条为强化根本医疗保险医药机构协议管理，标准医药机构的服务行为，维护参保人员合法权益，切实保证社保基金的安全完好，依据《社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善根本医疗保险定点医药机构协议管理的指导看法》（人社部发〔20XX〕98号）等规定，结合本市实际，制定本方法。

第二条本方法所称协议管理医药机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，为根本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。

第三条本市行政区域内医药机构协议管理的申请、评估、协议签订、监督管理，适用本方法。

第四条市社会保险经办机构负责全市医药机构协议管理的统筹规划、协议修订及监督、业务指导等工作，承办市属及油田所属医药机构申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务；县区（开发区）社会保险经办机构承办本辖区内医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务。

第五条医药机构协议管理应符合以下原则：

（一）竞争择优。综合考虑医药机构的服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。本着公开、公正、公正的原则，激励医药机构在质量、价格、费用等方面合法进行竞争，选择服务质量好，价格合理，管理标准的医药机构，通过谈判签订服务协议。

（二）扶持基层。根据《村卫生室管理方法（试行）》（国卫基层发〔20XX〕33号）建立的村级卫生室、施行根本药物制度的社区卫生服务中心（站）取得卫生计生行政部门颁发的一级以上等级证书的公立医疗机构，优先纳入协议管理范围。

（三）动态管理。通过服务协议明确双方的权利义务，标准医药机构服务行为，完善退出机制。对于施行协议管理后弄虚作假、降低服务水平以及有违规违法等情形的，将按时解除（终止）服务协议，建立能进能退的动态管理机制。

第六条协议管理医药机构的类别：

（一）医疗保险（一般门诊、门诊统筹、门诊慢性病、住院、长期医疗护理）协议管理医疗机构；

（二）医疗保险协议管理零售药店。

第七条申请协议管理的医药机构应同时具备以下条件：

（一）经依法批准建立；

（二）到达《东营市根本医疗保险协议管理医疗机构评估标准表》（附件1）或《东营市根本医疗保险协议管理零售药店评估标准表》（附件2）规定标准。

第八条医药机构申请协议管理，应当首先依据第七条标准进行自评，分别向当地社会保险经办机构提供《东营市根本医疗保险协议管理医疗机构申请表》（附件3）或《东营市根本医疗保险协议管理零售药店申请表》（附件4）对应的评估标准表自评情况及需提交的材料。医药机构有多个执业地点的，各执业地点应当单独申请。

第九条医药机构申请协议管理按以下程序办理：

（一）申请。医药机构自愿向所属地区社会保险经办机构提出申请，并提供规定材料。

（二）受理。社会保险经办机构应当根据管辖区域，随时受理申请人的材料。申请人提交的材料齐全、符合要求的，按时受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应当在接收材料时一次性告知申请人需补齐的材料。

（三）评估。社会保险经办机构对受理的医药机构于每年4月份、10月份集中组织评估。社会保险经办机构工作人员及聘请的临床或护理等医疗专家、医院管理专家、参保人员组成评估小组，评估小组应审核医药机构上报资料，结合现场实地考查情况，照实记录考查结果。

（四）公示。社会保险经办机构向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。

（五）签订服务协议。社会保险经办机构对公示无异议的医药机构按管辖权限协商签订服务协议，签订服务协议的医药机构名单由市社会保险经办机构统一公布。

第十条有以下情形之一的，社会保险经办机构不予受理医药机构协议管理申请：

（一）自评未到达本方法第七条规定的；

（二）解除（终止）服务协议未满1年的；

（三）实行虚构、篡改申请资料等不正值手段申请，被查实未满1年的；

（四）有违规违法行为，被有关部门作出行政惩罚未满1年的；

（五）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。

第十一条社会保险经办机构与医药机构签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门备案。

第十二条服务协议签订后双方应认真履行，发现有违反服务协议内容的按协议商定执行。

第十三条服务协议应当明确有效期，原则上有效期为3年。期满续签的，协议管理医药机构应于服务协议期满前30日内向签订服务协议的社会保险经办机构提出续签申请，逾期未提出申请的，服务协议自动终止。

协议管理医药机构年度考核合格的，按上款规定续签服务协议。

社会保险经办机构依据需要可与医疗机构协商谈判签订长期服务协议。

（四）其他导致协议不能连续履行的情形。

第二十条施行协议管理医疗机构医保医师信誉档案管理制度。充足发挥信誉信息的鼓励约束作用，促进协议管理医疗机构及医保医师不断标准医疗行为，提高服务质量。社会保险经办机构定期对医保医师考核，对确认的违规问题进行通报并计入医师信誉档案。

第二十一条施行协议管理医疗机构互审及专家评估制度。社会保险经办机构定期组织协议管理医疗机构之间进行标准医疗行为互审；对治疗冗杂、医疗救治费用高的病例及社会保险经办机构日常审核、抽查、稽查和医疗机构互审中发现疑似违规情况定期组织专家进行评估。

第二十二条施行协议管理医药机构年度考核制度。考核内容包括协议管理医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等情况。考核结果作为分级管理、信誉档案管理、确定协议管理医疗机构年度考核系数、续签医疗服务协议的重要依据。

第二十三条畅通举报投诉渠道。举报嘉奖根据《东营市医疗保险违规行为举报嘉奖暂行方法》（东政办发〔20XX〕29号）执行，各协议管理医药机构应在显着位置张贴投诉举报电话。

第二十四条各级人力资源社会保障行政部门依据《社会保险法》等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改看法，并依法作出行政惩罚确定；涉嫌犯罪的，移交司法机关。

第二十五条社会保险管理工作人员在日常管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规