医科大学外科教研室腹部损伤教案与配套实习指导和习题

PAGEPAGE8医科大学教案首页授课教师课程名称腹部损伤课次编号授课时间授课年级临床医学授课方式大课授课内容第三十六章腹部损伤学时数2教学目的了解开放性及闭合性腹外伤的概念掌握腹部损伤的诊断程序掌握腹部损伤的手术指征掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则主要内容开放性及闭合性腹外伤的概念腹部损伤的诊断程序腹部损伤患者剖腹探查的指征4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则复习思考题腹外伤的诊断程序？2、腹外伤的处理原则？教参考文材献1、《外科学》，（第6版），人民卫生出版社2、《黄家驷外科学》，（第6版）教研室意见医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择第三十六章腹部损伤（Abdominalinjury）第一节概论腹部损伤在和平时及战时均较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4％-1.8％。分类闭合性：腹壁完好开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤非穿透伤无腹膜破损，偶伴有内脏损伤贯通伤：入口+出口盲管伤：入口医源性损伤有无合并内脏损伤？

——外科医师最关注的问题病因开放性：刀刺、枪弹、弹片闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力临床表现（一）单纯腹壁损伤：症状较轻，腹壁压痛、皮下瘀斑。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺）主要表现为内出血症状。（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎症状。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。四、诊断重点了解：受伤过程+体征急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸通畅合并腹外伤：注意是否合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折等。2min3min2min5min2号幻灯片3号幻灯片4号幻灯片5、6、7号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。对于穿透伤要注意：穿透伤的入口可能不在腹部腹壁切线伤未穿透腹膜，不能排除内脏损伤穿透伤的入出口可能不在一条直线上伤口大小与伤情不一定成正比（一）、注意有无内脏伤1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。5、影像学资料：B超、X线、CT等发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：

早期出现休克，尤其是出血性休克。

持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。

有气腹。

腹部出现移动性浊音。

有便血，呕血，尿血者。

直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。（二）、什么脏器受到损伤：1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。5min8min8号幻灯片9、10、11号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。（三）、是否多发损伤：1、腹部以外的合并损伤2、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤（四）、诊断有困难：1、实验室检查2、B超3、X线4、CT5、放射性核素、DSA6、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜8、剖腹探查五、治疗非手术治疗适应症：未能明确有无内脏损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：输血补液、抗生素应用、禁食、胃肠减压、营养支持观察：每30分钟重复观察生命体征、腹部体征。必要时复查血常规、腹部B、腹部穿刺。禁止搬动、禁止痛手术探查指征1、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀者。5min3min6min3min12号幻灯片13号幻灯片14－18号幻灯片第一课时结束19、20号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉快，体温及白细胞总数上升者。4、膈下有游离气体者。5、RBC进行性下降者。6、BP由稳定转为不稳定甚至下降者。7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。8、胃肠出血不易控制者。9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。六、腹部损伤的处理原则1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。第二节常见内脏损伤的特征及处理脾破裂占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。病理解剖分级治疗1、中央形2、被膜下（延迟性脾破裂，切脾）Ⅰ级：长≤5cn，深≤1cm保守3、膈面：脾上极，出真血量中脏面：脾门,出血量大Ⅱ级：长≥5cm,深≥1cmⅢ级：伤及脾门、脾部分离断Ⅳ级：广泛破裂，脾蒂、脾A、V主干受损保脾（儿童）切脾6min3min21、22号幻灯片23号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择处理原则：1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输2、保命第一，保脾第二。3、保脾手术方式：修补、脾A结扎、部分切除＋生物胶、脾移植（儿童）探察协助诊断4、最新进展：腹腔镜镜下治疗保脾5、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI（儿童），继发感染出血，胰损伤胰瘘。，二、肝破裂一特点：1、右肝＞左肝2、腹膜炎较明显（含胆汁）3、中央型→继发为肝脓肿、胆道出血。手术方式：1、肝门血流阻断：每次＜30分钟，肝硬化＜15分钟，分次进行。2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填裂口，不留死腔。3、肝总A、肝左、肝右A结扎术。4、肝部分组织切除术。5、纱布块填塞法。6、累及肝V主干、下腔V破裂的处理。术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘三、胰腺损伤诊断：1、受伤机制：压力→上腹→胰→脊柱2、症状：上腹疼痛3、体征：上腹压痛、肌紧张→弥漫性腹膜炎8min8min24－26号幻灯片27、28号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择4、化验：血、尿淀粉酶↑5、B超：胰回声不均，胰周积液6、CT：胰轮廓不完整，胰周积液手术方式：1、胰被膜完整：引流2、胰部分破裂、主胰管未断：修补3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-Y吻合术术后并发症：胰瘘。处理：引流，善宁，营养。损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%＞24H手术死亡率40-50%有下述情况者要考虑到十二指肠损伤诊断:１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化４血清淀粉酶升高５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在骶前扪及捻发感8min29、30号幻灯片第二课时结束医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术十二指肠憩室化浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)小肠结肠发生率高低诊断容易较困难弥漫性腹膜炎出现早出现晚手术方式修补切除吻合右半：修补、切除吻合左半：修补、切除吻合+造瘘、外置、结肠灌洗术后并发症少结肠瘘表现手术盆底腹膜反折以上腹膜炎修补、切除吻合＋乙状结肠造瘘盆底腹膜反折以下1、直肠周围感染。2、肛门排血、排尿。3、会阴部伤口溢粪。4、尿中带粪。5、指检带血、破口。6、直肠镜。引流＋乙状结肠造瘘，Ⅱ期手术：2～3个月后闭合造口。七、腹膜后血肿损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎，腹穿阳性10min7min7min31-34号幻灯片35号幻灯片36号幻灯片医科大学教案用纸教学内容时间分配媒体选择处理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管无血肿扩大则不予切口后腹膜3如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器课后小结：本课学习的内容是：1、开放性及闭合性腹外伤的概念2、腹部损伤的诊断程序3、腹部损伤患者剖腹探查的指征4、常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则复习思考提提问：1、腹外伤的诊断程序？2、腹外伤的处理原则？7min9min37、38号幻灯片授课结束第三十六章腹部外伤一、实习要求了解开放性及闭合性腹外伤的概念掌握腹部损伤的诊断程序掌握腹部损伤的手术指征4、掌握常见的腹部脏器损伤的特点和治疗原则二、实习学时：4学时三、实习准备

于急诊科会诊一名腹部刀刺伤的病人四、病史询问要点问诊要详细了解受伤史：时间，地点，致伤刀具情况，共刺几刀，受伤时的姿势，伤情变化及处理情况。有无恶心、呕吐、便血、血尿，排尿困难、呼吸困难等伴随症状。问诊要迅速，简明扼要。五、体查要点重点在于：1、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。2、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。必要时行腹穿/灌洗等。2、重视除腹腔脏器外有无其它气管的复合伤，如肺、心脏等。六、步骤、讨论

1、.同学询问病史，体格检查，2.、同学报告病历摘要，根据问病查体初步判断有无腹腔脏器损伤，若有损伤的是实质脏器还是空腔脏器或者二者皆有可能。。3、根据对患者初步的评估，明确患者是否有急诊手术的指诊，若有则在积极维持生命体征情况下，迅速做好术前准备。4、若患者仍可继续观察，则讨论需选择什么检查方法进一步明确诊断。并给予怎样的保守治疗。课后练习题：一、填空题1、一般来讲，腹腔内有毫升以上的游离气体，X片上便能显示出来。2、腹部损伤时，投射物有入口，有出口者称为伤；有入口而无出口者称为伤。腹部损伤伴有腹腔空腔脏器损伤时，临床上以为主要表现选择填空A型题1、腹部损伤的关键问题首先是要明确。A．有无水电解质平衡失调B．有无腹内脏器损伤C．腹壁损伤的程度D．后腹膜有无血肿E．是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤2、腹部损伤时最易受损伤的脏器是。A．胃B．肾C．肝D．脾E．小肠3、哪种脏器损伤后，其内容物对腹膜的刺激性小，因此腹膜刺激征可能较轻。A．结肠损伤B．小肠损伤C．十二指肠损伤D．胃损伤E．胆管损伤4、诊断外伤性碑破裂，下列哪项最主要。A．右上腹外伤史B．早期即出现休克C．左上腹压痛，反跳痛，肌紧张D．诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固的血E．脾脏有无慢性病理改变5、腹部损伤，X片显示腹膜后积气，可能为。A．肾脏损伤B．十二指肠球部损伤C．十二指肠水平部损伤D．胰腺损伤E．结肠损伤6、关于脾破裂，下列哪项是不正确的。A．通常采用脾切除术B．小裂口可行脾缝合修补术C．临床上往往出现休克表现D．等失血性休克好转后才能手术E．有慢性病理改变的脾脏更易损伤[B型题]A．失血性休克B．腹腔出现游离气体C．出现腹膜炎体征D．腹膜后积气E．腹膜炎出现晚而严重7、脾破裂。8、十二指肠水平部破裂。9、结肠破裂。[C型题]A．胃穿孔B．肝破裂C．两者均有D．两者均无10、腹腔穿刺抽出不凝固的血。11、X线透视，膈下有游离气体。12、出现腹膜刺激征。13、腹腔穿刺抽出粪性液体。A．胰腺损伤B．肝破裂C．两者均有D．两者均无14、腹腔抽出不凝固血液。15、膈下出现游离气体