流行病学基本知识与卫生统计学

第1页，课件共91页，创作于2023年2月一、基本概念流行病学的定义

研究人群中疾病和健康分布及影响因素，藉以探索病因和流行规律，拟定并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。

流行病学是预防医学的主干学科，是医学的基础学科。第2页，课件共91页，创作于2023年2月

流行病学的任务

大体上可以分为三个阶段：第一阶段的任务是“揭示现象”第二阶段为“找出原因或影响因素”第三阶段为“提供措施”第3页，课件共91页，创作于2023年2月

横断面研究

描述性研究比例死亡比研究观察性研究生态学研究

分析性研究病例对照研究队列研究（随访研究）

实验性研究现场试验社区干预试验临床试验

理论性研究理论流行病学流行病学研究方法第4页，课件共91页，创作于2023年2月流行病学是预防医学中的主干学科基本概念、基本知识和基本技能的学习和掌握对健康管理师 科学思维方式的培养 知识结构的完善 专业工作能力的提高意义重大。学习意义第5页，课件共91页，创作于2023年2月二、常用指标率和比比例（proportion）表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而且分子包含于分母之中。

P=a/(a+b+c+d)第6页，课件共91页，创作于2023年2月比

比（ratio）也称相对比，是表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示,分子分母互不包含。相对比=甲指标/乙指标第7页，课件共91页，创作于2023年2月率

表示在一定的条件下某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之比，说明单位时间内某现象发生的频率或强度。

率=（实际发生的例数/可能发生该现象的总人数）×K

K=100%，1000‰，10000/万，100000/10万第8页，课件共91页，创作于2023年2月发病指标发病率:

表示一定时期内，某一定人群中新发生某病的频率。

K＝％、(或1000/1000，10万/10万)第9页，课件共91页，创作于2023年2月患病率(现患率):

指某特定时间内，一定人群中某病的新旧病例数所占的比例。第10页，课件共91页，创作于2023年2月死亡指标

死亡率

表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率，是测量人群死亡危险的最常用指标。

K＝1000/1000、10万/10万第11页，课件共91页，创作于2023年2月病死率（fatalityrate）表示一定时期内（通常为１年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。第12页，课件共91页，创作于2023年2月三、流行学常用的病因学研究方法

描述性流行病学：现况调查:提出病因线索

分析性流行病学：病例对照研究:初步验证病因假设

队列研究:验证病因假设

实验流行病学:干预性研究:进一步验证病因假说

病因推论第13页，课件共91页，创作于2023年2月四、流行病学研究的时间概念

过去现在将来——————————————————————

病例对照研究前瞻队列研究

回顾队列研究干预性研究

第14页，课件共91页，创作于2023年2月五、流行病学研究方法的特征群体的特征对比的特征概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征第15页，课件共91页，创作于2023年2月现况研究第16页，课件共91页，创作于2023年2月概念

收集特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病（健康状况）的关系。

从时间上来说这项研究工作是在特定时间内进行的，也称它为横断面调查(cross-sectionalstudy)。

它所用的指标主要是患病率，故又称患病率调查(prevalencestudy)

。第17页，课件共91页，创作于2023年2月现况调查方法面访信访电话访问自填式问卷调查体格检查和实验室检查第18页，课件共91页，创作于2023年2月现况调查种类普查概念

在一定时间内对一定范围的人群中每一成员所作的调查或检查。第19页，课件共91页，创作于2023年2月抽样调查概念

指从全体被研究对象中，按照一定的方法抽取一部分对象作为代表进行调查分析，以此推论全体被研究对象状况的一种调查。原理抽样随机化样本必须足够大第20页，课件共91页，创作于2023年2月抽样方法单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样和多级抽样优点结果有较强推广意义;节省人力、物力和时间缺点设计、实施与资料分析比较复杂；不适用于患病率过低的疾病

第21页，课件共91页，创作于2023年2月样本大小的确定

预期现患率(P)、允许误差（d）、显著性水平（）

计量资料样本大小的估计公式

计数资料样本大小的估计公式第22页，课件共91页，创作于2023年2月现况调查的实施步骤确定研究目的确定研究对象确定研究类型和方法确定研究变量和制定调查表资料的收集资料的整理资料分析描述分布：观察疾病的三间分布特征相关分析单因素对比分析多因素分析结果的解释第23页，课件共91页，创作于2023年2月研究目的描述疾病或健康状况的三间分布情况(地区、时间和人群)发现病因线索评价防治效果用于疾病的二级预防用于疾病监测

第24页，课件共91页，创作于2023年2月特点一般不设对照组在时序上属于横断面研究确定因果联系受限一般不用于病程较短的疾病第25页，课件共91页，创作于2023年2月现况调查中可能发生的几种偏倚及控制措施选择偏倚无应答偏倚选择性偏倚存活者偏倚信息偏倚回忆偏倚调查员偏倚测量偏倚第26页，课件共91页，创作于2023年2月病例对照研究第27页，课件共91页，创作于2023年2月基本原理

选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。第28页，课件共91页，创作于2023年2月

图1病例对照研究原理示意图调查方向：收集回顾性资料人数病例对照+－+－acbd疾病暴露比较第29页，课件共91页，创作于2023年2月病例对照研究的实施病例与对照的选择基本原则

代表性病例能代表总体的病例对照能代表产生病例的总体人群或源人群可比性两组主要特征方面无明显差异第30页，课件共91页，创作于2023年2月病例的选择

要求诊断可靠，尽量使用金标准选择确诊的新病例来源总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例医院住院或门诊的病例第31页，课件共91页，创作于2023年2月对照的选择原则

候选对象必须来自产生病例的总体对照一旦发生所研究疾病便成为病例组的研究对象来源研究总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属、邻居、同事、同学等第32页，课件共91页，创作于2023年2月资料来源

医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得样本含量的估计病例组的暴露率（P1

）对照组暴露（P0

）相对危险度的估计值（oddsratio,OR）

α值把握度1-β

查表法、公式法第33页，课件共91页，创作于2023年2月资料整理与结果分析均衡性检验

比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关。

第34页，课件共91页，创作于2023年2月暴露差异的统计学检验

第35页，课件共91页，创作于2023年2月OR计算与可信限的估计及其意义

OR为衡量暴露因素与疾病联系强度的指标

OR>1正相关危险因素(OR>3)

OR<1负相关保护因素

OR=1无联系OR95%CI=第36页，课件共91页，创作于2023年2月病例对照研究的特点疾病发生后进行分成病例组与对照组暴露是由研究对象从现在对过去的回顾由果推因分析暴露与疾病的联系第37页，课件共91页，创作于2023年2月优点样本量小，病例易获取，工作量不大，出结果快可同时对一种疾病的多种病因进行研究适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病第38页，课件共91页，创作于2023年2月

易受回忆偏倚的影响选择合理的对照较困难结果的可靠性不如队列研究不能计算暴露与无暴露人群的发病率缺点第39页，课件共91页，创作于2023年2月

队列研究第40页，课件共91页，创作于2023年2月概念

将特定的人群按其是否暴露于某因素（或按不同暴露水平）分为n个群组（或队列），追踪观察一定时间，比较两组或各组结局的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。第41页，课件共91页，创作于2023年2月

目标人群未患某研究疾病代表性样本YesNoYesNo暴露组非暴露组时间顺序

是否暴露某个危险因子结局（疾病）队列研究的结构模式图第42页，课件共91页，创作于2023年2月实施确定研究目的确定研究因素主要暴露因素：在描述性研究和病例对照研究的基础上确定暴露测量：性质：定性、定量第43页，课件共91页，创作于2023年2月选择研究对象暴露人群的选择特殊暴露人群或职业人群一般人群有组织的人群对照的选择内对照外对照不另设对照

第44页，课件共91页，创作于2023年2月确定样本量对照人群的估计发病率p0暴露人群的估计发病率p1所要求的显著性水平α把握度(power)

1-β第45页，课件共91页，创作于2023年2月确定结局发病死亡生理、生化指标变化随访随访期研究对象的随访随访的方法观察终点与终止时间调查员的培训第46页，课件共91页，创作于2023年2月队列研究的资料分析病例非病例合计暴露组aba+b非暴露组cdc+d合计a+cb+da+b+c+d

暴露组发病率=a/(a+b)

对照组发病率=c/(c+d)

如果二者差异显著，并且无明显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系第47页，课件共91页，创作于2023年2月率的计算累积发病率(cumulativeincidence)相对危险度第48页，课件共91页，创作于2023年2月常见的偏倚及控制选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚第49页，课件共91页，创作于2023年2月

队列研究的特点属于前瞻性研究研究对象按暴露与否进行分组由因到果的研究第50页，课件共91页，创作于2023年2月优点直接获得发病率或死亡率直接估计危险度符合时间顺序，验证病因的能力较强获得一种暴露与多种结局的关系收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚可研究疾病的自然史第51页，课件共91页，创作于2023年2月缺点不适于发病率很低的疾病的病因研究易发生失访偏倚耗时，耗人力、物力、财力设计要求严密，资料的收集和分析难度较大第52页，课件共91页，创作于2023年2月

实验性研究

第53页，课件共91页，创作于2023年2月概念

将研究对象（病人或正常人），按随机分配原则分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率等，据此评价干预因素对疾病的效果。其主要研究类型有：临床试验、现场试验、社区试验和类实验等。第54页，课件共91页，创作于2023年2月社区试验概念

以正常人为研究对象，以群体为研究单位，将研究单位随机分为实验组和对照组，将所研究的干预措施给予实验组人群后，随访观察一段时间并比较两组人群的结局，如发病率、死亡率、治愈率、健康状况改变情况等，对比分析两组之间效应上的差别，从而判断干预措施的效果的一种前瞻性、实验性研究方法。

第55页，课件共91页，创作于2023年2月

社区干预研究的结构示意图研究对象（未患病者）实验组(干预组）无效无效有效对照组

有效第56页，课件共91页，创作于2023年2月实验现场的确定人口稳定，流动性小，并有足够的数量疾病发病率在该地区较高而且稳定评价疫苗免疫学效果时，选择近期内未发生该疾病流行的地区有较好的医疗卫生条件领导重视，群众愿意接受，协作条件较好第57页，课件共91页，创作于2023年2月临床试验

临床试验（clinicaltrial）是在临床上评价新药、新疗法疗效的一种试验，目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象产生的效应或影响。它是运用随机分配的原则将试验对象（患者）分为试验组和对照组，给前者某种治疗措施，不给后者这种措施或给以安慰剂，经过一段时间后评价该措施的效果与价值的一种前瞻性研究。糖尿病患病史第58页，课件共91页，创作于2023年2月研究对象（病人）实验组(干预组）无效无效有效对照组

有效临床试验研究的结构示意图第59页，课件共91页，创作于2023年2月特征前瞻性研究必须对实验对象施加一种或多种干预措施研究对象是符合某试验要求的特定总体的代表人群，随机分组必须有平行的实验组和对照组第60页，课件共91页，创作于2023年2月优点不存在回忆误差带来的信息偏倚研究对象来自同一总体的随机抽样样本，且随机分为实验组和对照组，均衡性好实验组和对照组同步比较，最终作出肯定性的结论，因而检验假设的能力比队列研究强第61页，课件共91页，创作于2023年2月缺点要求高、控制严、难度大研究费时间、费人力、花费高受干预措施适用范围约束，影响结果推论到总体依从性不易做得很好，影响实验效应的评价长期的随访造成的失访难以避免涉及医德问题第62页，课件共91页，创作于2023年2月诊断试验的评价研究

第63页，课件共91页，创作于2023年2月一、诊断试验的相关概念

诊断试验（diagnostictest）是对疾病进行诊断的试验方法。它包括各种实验室检查、病史体检所获得的临床资料、X线、超声诊断等各种公认的诊断标准，并且利用这些资料和技术标准对疾病和健康状况做出确切的结论。第64页，课件共91页，创作于2023年2月

诊断试验的指标可分为以下三类：①客观指标，即能用客观仪器测定的指标，很少依赖诊断者的主观判断和被诊断者的主诉，如用体温计测定体温、用X线片观察肺部或骨骼病变等；②主观指标，即完全根据被诊断者的主诉来决定，如疼痛、乏力、食欲不振等；③半客观指标即根据诊断者的主观感知判断，如肿物的硬度、大小等。第65页，课件共91页，创作于2023年2月(一).基本方法

将待评价的诊断试验和标准诊断（金标准Goldstandard）做比较性研究。

将受检对象（可疑病例）按标准诊断法分为患某病组与未患某病组，用待评价的诊断试验把结果分为阳性和阴性，汇入四格表，然后分别计算各种结果的发生概率。二.研究设计第66页，课件共91页，创作于2023年2月诊断试验评价四格表

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--------------------计

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标准诊断法诊断试验(待评价)a+bc+d

计a+cb+dn阳性阴性真阳性（a）真阴性（d）假阴性（c）假阳性（b）患某病未患某病第67页，课件共91页，创作于2023年2月(二).评价指标

真实、可靠、简单、易行

1.真实性（validity）:

表示测量值与实际值符合的程度

第68页，课件共91页，创作于2023年2月(1)灵敏度（sensitivity,Se）

又称真阳性率，是实际患病且被诊断试验正确判为该病患者的百分比，即患者被判为阳性的概率。

a

Se=——

a+c

反映检出患者的能力，该值愈大愈好。第69页，课件共91页，创作于2023年2月（2）漏诊率（omissiondiagnosticrate,β）

又称假阴性率，是实际患病而被诊断试验错误诊断为非患者的百分比，即患者被判为阴性的概率。

β=c/(a+c)第70页，课件共91页，创作于2023年2月

(3)特异度（specificity,Sp）

又称真阴性率，是实际未患病被诊断试验正确判为非患者的百分比，即非患者被判为阴性的概率。

d

Sp=──

b+d

反映鉴别非患者的能力，该值愈大愈好。第71页，课件共91页，创作于2023年2月（4）误诊率（mistakediagnosticrate,α）

又称假阳性率，是实际未患病而被诊断试验错误诊断为患者的百分比，即非患者中被判为阳性的概率。

α=b/(b+d)

第72页，课件共91页，创作于2023年2月

（5）似然比（likelihoodratio,LR）:

是诊断试验的结果在患者中出现的概率与在非患者中出现的概率之比。

阳性似然比（+LR）＝真阳性率／假阳性率

阴性似然比（-LR）＝假阴性率／真阴性率第73页，课件共91页，创作于2023年2月（6）正确诊断指数（约登指数）

约登指数＝（灵敏度＋特异度）－1第74页，课件共91页，创作于2023年2月2.可靠性指标：

重复性、稳定性、可靠性（reliability）

又称可重复性（repeatability），表示在完全相同的情况下，进行重复操作获得结果彼此接近的程度。反映诊断试验的稳定性。

测量中的变异是普遍存在的，几乎不可避免，应做出估计。第75页，课件共91页，创作于2023年2月影响可靠性的因素(1).实验所用试剂、仪器和实验条件变异(2).观察者变异(3).调查对象的生物学变异第76页，课件共91页，创作于2023年2月评价可靠性指标(1)变异系数测量值均数的标准差(SD)CV=-----------------------------×100%

测量值均数(X)第77页，课件共91页，创作于2023年2月（2）符合率（准确度）

又称总符合率，粗一致性，是真阳性与真阴性之和占受检总人数的百分比。

a+d

accuracy=─────

a+b+c+d（3）卡帕值（Kappavalue）第78页，课件共91页，创作于2023年2月3.收益（1）阳性预测值

是阳性结果中真阳性所占的百分比,它表示当诊断试验结果为阳性时患有该病的概率。

+PV=a/(a+b)

第79页，课件共91页，创作于2023年2月

（2）阴性预测值是阴性结果中真阴性所占的百分比，它表示当诊断试验结果为阴性时未患该病的概率。

-PV=d/(c+d)第80页，课件共91页，创作于2023年2月㈢.评价指标间的相互关系

１．真实性与可靠性不是必定一致的。真实性好，不一定可靠性也好。

2.灵敏度与漏诊率、特异度与误诊率互为补数

3.

灵敏度与特异度提高其中一个，必降另一个,恰当地选择截断点，兼顾Se和Sp

。第81页，课件共91页，创作于2023年2月三.提高诊断质量的方法

（一）联合试验1、平行（并联）实验即几个试验中只要有一个试验呈现阳性即诊断为阳性。其优点是灵敏度增高，漏诊率降低；但同时特异度降低，误诊率增高。

2、系列（串联）实验即几个试验中有一个阴性即诊断为阴性，全部阳性才能判为阳性。其优点是特异度增高，误诊率降低；缺点为灵敏度降低，漏诊率增高。（二）选择患病率高的人群第82页，课件共91页，创作于2023年2月

联合试验结果的判定方法见表

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联合试验结果判断结果

试验1试验2

______________________________________

______________________________________平行试验系列试验＋＋＋

＋－＋

－＋＋－－－

＋＋＋

＋－－－不必作－第83页，课件共91页，创作于2023年2月医学统计学的基本知识第84页，课件共91页，创作于2023年2月一、基本概念1、医学统计学的定义