非密封放射性物质医学应用场所自查表

非密封放射性物质医学应用场所自查表1基本信息1.1非密封放射性物质基本信息工作场所级别核素名称日操作最大活度（mCi或Bq）物理形态用途1.2放射性废物情况废物形态主要放射性核素拟采用处理方式固态液态气载2场所安全和防护设施与运行序号检查项目自查结果备注1*A场所设施场所分区布局是否合理及有无相应措施/标识2*1控制区、监督区出入口应设置电离辐射警告标志3*1独立的通风设施4*1治疗病房病人之间防护（乙级场所）5*1给药操作人员屏蔽61易去污的工作台面7*1病人专用卫生间8*1放射性核素暂存场所或设施且有防盗措施9*B监测设备表面污染监测仪10*1便携式辐射水平监测仪11*1个人剂量计121个人剂量报警仪13*C放射性废物和废液放射性固体废物暂存场所或设施，并在显著位置标有废物类型、核素种类、活度水平、存放日期和产生的量等说明14*1放射性废水处理系统及标识15*1放射性固体废物暂存场所或设施16*D防护器材个人防护用品17*1放射性表面去污用品和防污染材料注：加*的项目是重点项，检查合格划√，不合格划×；不适用或无法验证划/。不能详尽的在备注中说明。3法规执行情况序号检查内容自查结果11有/是无/否备注1许可证1.1单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更1如有：变更后是否办理许可证变更手续1.2是否改变或超出所从事活动的种类或者范围1如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.3是否有新建、改建、扩建生产、使用设施或者场所1如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期限内1如超出：是否办理许可证延续手续2建设项目环境影响评价审批2.1是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所1如有：是否通过环境影响评价审批3建设项目竣工环境保护验收3.1是否按规定的程序和标准进行了验收3.2如是：是否向社会公开了验收报告4退役4.1是否有场所退役1如有：是否通过退役环评审批（存在污染的）/备案（不存在污染的）1如有：是否按照规定的程序和标准进行了退役终态验收1如有：是否向社会公开了验收报告5进出口和转让5.1是否有放射性同位素进出口1如有：进出口审批和备案档案是否齐全5.2是否有放射性同位素转让1如有：转让审批和备案档案是否齐全5.3交接清单是否与转让审批表对应6监测6.1工作区域和环境辐射水平测量档案6.2个人剂量监测记录（内外照射）6.3排入环境废液中的放射性核素、活度或浓度、时间、审批及其他情况的记录6.4监测仪器比对或刻度档案7放射性药物管理7.1放射性药物管理情况记录（购买、使用）7.2放射性废物送贮或清洁解控档案8事故与事件8.1是否有辐射事故或事件辐射事故或事件是否按规定报告8人员管理8.1辐射工作管理及工作人员应参加环保部认定的培训机构组织的上岗培训8.2培训有效期四年，到期后是否参加再培训8.3专门的安全和防护管理机构或者专（兼）职安全和防护管理人员9辐射安全自查9.1定期辐射安全自查9.2年度评估报告是否提交至全国核技术利用单位申报系统10核技术利用单位申报系统10.1核技术利用单位申报系统信息是否齐全10.2核技术利用单位申报系统信息是否与实际一致4管理制度与执行情况序号检查项目成文制度执行情况备注1A综合辐射安全与防护管理规定21放射性药物管理规定3B场所场所分区管理规定41操作规程51辐射安全和防护设施维护维修制度61放射性药物（体内）治疗病房管理规定7C监测监测方案81监测仪表的使用管理制度9D人员辐射工作人员培训/再培训管理制度101辐射工作人员个人剂量管理制度11E应急辐射事故应急预案121辐射事故应急响应程序131