急性有机磷杀虫药中毒总（内科学课件）

知识目标能力目标素质目标掌握急性有机磷杀虫药中毒的概念、病因、临床表现、诊断和治疗原则、预防进行正确的病例分析拟定合理的诊疗方案职业道德和社会责任感学习目标PART一概述20世纪60年代，世界各地普遍生产和使用2007年起停止使用5种高毒有机磷杀虫药（一）定义

有机磷杀虫药（OPI）进人体内抑制乙酰胆碱酯酶(AChE)活性，引起体内生理效应部位ACh大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。（二）流行病学急性中毒：49.1%中毒死亡：83.6%（三）OPI特点酸性环境中稳定难溶于水油状液体淡黄色至棕色挥发性蒜臭味甲拌磷和三硫磷耐碱敌百虫遇碱毒性更强成敌敌畏（四）OPI分类类别半数致死量（mg/kg）有机磷杀虫剂剧毒类〈10内吸磷、对硫磷、甲拌磷等高毒类10-100甲胺磷、敌敌畏、磷胺等中毒类100-1000敌百虫、除草磷、乐果等低毒类1000-5000马拉硫磷、氯硫磷等PART二病因及发病机制生产性中毒使用性中毒生活性中毒（一）病因吸收生物转化和代谢排泄血液循环（6-12h高峰）（24小时内）48小时后完全排出体外（二）毒物的吸收和代谢对硫磷对氧磷内吸磷亚砜敌百虫敌敌畏毒性增强（三）中毒机制1.胆碱受体的分布N2型受体M型受体N1型受体受体名称亚型分布N型受体N1神经节后神经元胞体、中枢神经N2

运动终板（神经肌肉接头）M型受体心脏、腺体、平滑肌（三）中毒机制失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱聚集，先兴奋后抑制2.机制PART三临床表现种类剂量途径临床表现口服、呼吸道：数十分钟皮肤：2-6小时1.毒蕈碱样症状（M样症状）3.中枢神经系统症状2.烟碱样症状（N样症状）4.局部损害（一）急性中毒1.毒蕈碱样症状平滑肌痉挛1.毒蕈碱样症状平滑肌痉挛括约肌松弛1.毒蕈碱样症状平滑肌痉挛括约肌松弛腺体分泌增加1.毒蕈碱样症状平滑肌痉挛括约肌松弛腺体分泌增加气道分泌物增多2.烟碱样症状瘫痪呼吸衰竭血压升高心律失常肌纤维颤动脑组织AChE活力值>60%：无症状脑组织AChE活力值<60%3.中枢神经系统症状脑组织AChE活力值>60%：无症状脑组织AChE活力值<60%3.中枢神经系统症状脑组织AChE活力值>60%：无症状脑组织AChE活力值<60%3.中枢神经系统症状脑组织AChE活力值>60%：无症状脑组织AChE活力值<60%3.中枢神经系统症状皮肤4.局部损害眼睛4.局部损害急性重度和中度OPI中毒2~3周主要累及肢体末端全血或红细胞ChE活性正常（二）迟发性多发神经病肌肉萎缩下肢瘫痪急性重度和中度OPI中毒24-96小时ChE复能药用量不足胆碱能危象消失意识清醒全血或红细胞ChE活性＜30%(三)中间型综合征PART四实验室检查（一）血ChE活力测定特异性实验指标正常100%轻度70-50%中度50-30%重度30%以下胃内容物血尿OPI代谢产物硝基酚三氯乙醇（二）毒物检测粪1.三大常规2.血液生化3.心电图检查4.胸部X线摄片（三）其他检查WBC:增高肝、肾功能损伤PART五诊断42135OPI及其代谢物检测OPI暴露史OPI相关中毒症状及体征全血ChE活力降低“反跳”现象（一）诊断1.轻度M样症状（二）诊断分级ChE活力：70%-50%2.中度M+N样症状（二）诊断分级ChE活力：

50%-30%3.重度M+N样症状加重ChE活力：＜30%（二）诊断分级肺水肿抽搐昏迷PART六鉴别诊断皮肤瘙痒丘疹打喷嚏**血ChE活力正常（一）拟除虫菊酯类中毒1.中暑3.脑炎2.急性胃肠炎4.甲脒类中毒（二）其他PART七治疗撤离现场，脱去衣物清洗污染处眼部（一）迅速清除毒物口服患者洗胃（一）迅速清除毒物置胃管3-4h后复洗硫酸钠20ml口服或鼻胃管注水500ml机械通气阿托品清除呼吸道分泌物心脏复苏给氧肺水肿（二）紧急复苏ChE复能药胆碱受体阻断剂原则：早期、足量、联合、重复（三）解毒药肟类化合物能使被抑制的ChE恢复活性作用于外周N样受体，解除N样症状1.ChE复能药(1)氯解磷定作用强毒性小水溶性大静脉或肌内注射临床首选中度：重复1-2次重度：首次后30-60min后未达足量指征重复

首次给药足量剂量大维持5-7天轻度：无需重复给药口服大量乐果昏迷时间长对ChE疗效差血ChE活性低足量指征：外周N样症状消失，血液ChE活性恢复到50%~60%或以上停药指征：中毒表现消失，血ChE活性在50%~60%或以上(1)氯解磷定作用较差毒性小水溶性小仅静脉注射临床次选(1)氯解磷定活化作用强毒性大水溶性大静脉或肌内注射对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定好(3)双复磷疗效好(4)ChE复能药疗效甲拌磷内吸磷对硫磷等疗效差不明显无复活作用敌敌畏敌百虫乐果马拉硫磷24-48小时后已老化的ChE癫痫样发作(5)不良反应碘解磷定：口苦、咽干、恶心、呼吸抑制双复磷：麻木、烧灼感、恶心、呕吐、室性期前收缩等(5)不良反应2.胆碱受体阻断剂M1M2M3N1N2外周性抗胆碱能药外周M受体用法阿托品：10~30分钟或1~2小时给药一次M样症状消失/“阿托品化”(1)M胆碱受体阻断剂阿托品化减量或停用(1)M胆碱受体阻断剂阿托品中毒立即停用瞳孔明显扩大烦躁不安抽搐昏迷(1)M胆碱受体阻断剂中枢性抗胆碱能中枢M和N受体作用强，外周M受体作用弱东莨菪碱、苯那辛苄托品、丙环定等(2)N胆碱受体阻断剂213456心脏M2受体弱心率无影响外周M受体中枢M、N受体有效剂量小、作用时间长脑内组织维持时间长选择性作用于M1、M3受体能改善毒辈碱症状首次与氯解磷定合用盐酸戊乙醚(2)N胆碱受体阻断剂轻度中、重度两药合用，减少胆碱受体阻断剂(阿托品)用量，以免发生中毒(3)用药选择单用胆碱酯酶复能药胆碱酯酶复活剂+胆碱受体阻断剂(4)用量生理性拮抗剂+中毒酶复能药解磷注射液阿托品3mg苯那辛3mg氯解磷定400mg首剂

轻度1/2-1支肌注中度1-2支重度2-3支氯解磷定0-0.5g氯解磷定0.5-1.0g氯解磷定1.0-1.5g3.复方制剂21345防止感染维持呼吸循环功能密切观察病情积极治疗脑水肿输血输液（四）对症治疗1.人工机械通气2.氯解磷定，每次1.0g，肌注，连续2-3天3.积极对症（五）中间综合征观察3~7天4.出院标准症状基本消失全血胆碱酯酶活力升至：50%-60%PART八预防（一）执行安全生产制度（二）严格有机磷杀虫药的保管、运输和使用（三）加强宣传教育（四）对于慢性接触者，定期体检和测定全血胆碱酯酶活力病历摘要

女性，26岁。意识障碍半小时。患者半小时前被家人发现晕倒在杂物间，呼之不应，口吐白沫，呼吸急促。家人描述2小时前患者曾与丈夫发生激烈争吵。家人紧急送医院。患者病前饮食、睡眠及大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认“心脏病”、“高血压”、“肝病”、“糖尿病”病史。无烟酒嗜好，否认遗传病家族史。病历摘要

查体:T37℃，P70次/分，R32次/分，Bp102/73mmHg。浅昏迷，全身皮肤潮湿，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm。口角无偏斜，流涎，呼出气有明显蒜味，双肺可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，心尖部未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，四肢远端发绀、花斑样改变，四肢可见肌束颤动，肌张力略高，肌力无法查及，双下肢无水肿。角膜反射、腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射等均正常，巴氏征、克氏征、布氏征均未引出。病历摘要

实验室检查：血常规:Hb121g/L,RBC4.0×1012/L,WBC13.5×109/L,N0.85，Plt146×109/L。动脉血气分析(吸氧5升/分):pH7.40,PaCO237mmHg,PaO244mmHg，BE-2mmol/L，Cr75umol/L，BUN12.5mmol/L，K+4.0mmol/L，Na+142mmol/L，Cl