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4.27.2.1A有体现住院患者病历书写质量持续改进成效的PDCA案例儿科1病区运用PDCA持续改进入院记录完成的及时性病案是医疗活动的真实的历史记录，是一种医学科学技术档案，是保护医院，医务人员，患者三方利益的重要的法律文书。首次病程记录是病案记录中一项重要的内容，首次病程记录的书写能够全面反映出书写者的逻辑思维、业务水平和敬业精神。而首次病程记录书写过程中出现的问题比比皆是，书写及时性的问题尤为突出，由此带来的医疗纠纷屡见不鲜。首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成，我科针对首次病程记录完成及时性的问题，进行现状分析，运用PDCA等质量管理工具，采取有效措施解决问题，提高首次病程记录完成的及时性，实现质量持续改进。一、Plan(计划)1.分析存在的问题2014年1月-12月医院针对电子病历中入院记录24小时完成及时性进行全面检测，发现我科完成不够及时。2.查找原因：人（医院层面）人（医院层面）医院领导不够重视

重要性认识不够奖惩制度不严格未加强管理办公设备少规章制度不落实每日工作繁忙住院医师数量少上级医师监管不严病人住院期间经常外出病人数量太多住院医师不能实行24小时负责制

入院记录24小时内不能及时完成原因分析法、机人（科室层面）人（病人层面）二、DO(实施)1.科室成立病案管理小组，参照《病历书写基本规范》的要求对每份病历进行管理，每月召开科室病案管理小组会议，提高病案质量。2.参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》的具体要求，完成对各级医师的病历书写知识培训、考核，提高对病历重要性的认识。3.严格的奖惩制度：每天由科室副主任随机抽查，未及时完成者每次扣50元；因入院记录未及时完成而导致严重后果者由个人承担主要责任。4.每周主动前往病案质控室了解终末病案评分情况，同质控专家及时沟通；三、CHECK(检查)1.分析2014年6月-2015年6月医院针对电子病历中入院记录检查的情况分析2.按照科室制定的措施，经过半年的改进，我科入院记录24小时内完成率明显提高。6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月完成率%9.506.801.202.101.501.401.101.041.021.090.201.501.85四、ACTION(处置)经过

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