食管癌外科治疗临床路径

食管癌外科治疗,,,,,,,,

时间,执行科室,执行岗位,卫生部路径,医院执行路径,医疗护理操作,表现形式,提请确认,提请时限

住院第1天,疗区,诊疗,□病史询问及体格检查,□病史询问及体格检查,病史询问，体格检查,首次病程记录书写完成,医师签字确认,8小时

,,,□完成入院病历书写,□完成入院病历书写,入院记录,入院记录完成,医师签字确认,24小时

,,,□开化验单及检查申请单,□开化验单及检查申请单,下医嘱,医嘱单,医师签字确认,即时

,,,□主管医师查房,□主管医师查房,主治医师查房,主治医师查房记录,医师签字确认,24小时

,,,□初步确定诊治方案,□初步确定诊治方案,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,医生下医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,1.5小时

,,,□胸外科二级护理常规,□外科护理常规,,,,

,,,□饮食：◎半流质饮食◎流质饮食,□半流食,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,医生下医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,1.5小时

,,,□血常规、尿常规、大便常规,□血常规、尿常规、大便常规,,,,

,,,□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质,□凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、血糖,,,,

,,,□感染性疾病筛查,□感染性疾病筛查,,,,

,,,□肺功能、动脉血气分析、心电图,□肺功能、心电图,,,,

,,,□内镜检查＋活检,□内镜检查＋活检,,,,

,,,□影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫+增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或CT,□影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫+增强扫描）、上消化道造影、腹部超声或CT,,,,

,,,□超声心动图、食道内镜超声（酌情）,□超声心动图（酌情）,,,,

,,护理,□介绍病房环境、设施及设备,□介绍病房环境、设施及设备,接诊患者,介绍病房环境、设施和设备，体温单完成记录,护士签字确认,1.5小时

,,,□入院护理评估,□入院护理评估,入院护理评估,入院宣教单、护理记录单完成,,

,,,□辅助戒烟,□辅助戒烟,入院宣教，基础护理,,护士签字确认,1.5小时

,,,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

住院第2-3天,疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,上级医生查房,主任查房记录,医师签字确认,

,,,□临床分期与术前评估,□临床分期与术前评估,完成术前评估,术前评估,医师签字确认,

,,,□根据病情需要完成相关科室会诊,□根据病情需要完成相关科室会诊,手术通知,手术通知发送,提请医师发送,

,,,□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写,□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写,完成病程记录、主任查房记录,病程记录、主任查房记录,医师签字确认,

,,,□术前心肺功能准备，血糖血压调整等,□术前心肺功能准备，血糖血压调整等,治疗基础病,,医师签字确认,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,医生下医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□呼吸道准备,□呼吸道准备,,,,

,,,□相关科室会诊,□相关科室会诊,,,,

,,护理,□观察患者病情变化,□观察患者病情变化,基础护理工作：术前准备、术前宣教,护理记录完成、术前宣教单完成,护士签字确认,

,,,□呼吸功能锻炼,□呼吸功能锻炼,,,,

,,病情变异情况,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

住院第2-7天（手术前一日）,疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,上级医生查房,主任查房记录,医师签字确认,

,,,□完成术前准备,□

术前准备与术前评估,术前准备、评估,术前评估、术前讨论、术前小结、知情同意书,医师签字确认,

,,,□

术前讨论，确定手术方案,□

术前讨论，确定手术方案,确定手术方案,,医师签字确认,

,,,□完成术前小结，签署授权委托书、手术知情同意书、输血同意书,□完成术前小结，签署授权委托书、手术知情同意书、输血同意书,签署授权委托书、手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书,,医师签字确认,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,医生下医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,

,,,□拟明日全麻下行食管癌切除食管胃吻合术,□拟明日全麻下行食管癌切除食管胃吻合术,,,,

,,,,□术区备皮,,,,

,,,□术前禁食水,□术前禁食水,,,,

,,,□术前肠道准备,□术前肠道准备,,,,

,,,□抗生素皮试,□抗生素皮试,,,,

,,,□术前留置胃管,□术前留置胃管,,,,

,,,□备血,□备血,,,,

,,,,□术前留置导尿,,,,

,,,□其他特殊医嘱,□其他特殊医嘱,,,,

,,护理,□宣教、备皮等术前准备,□宣教、备皮等术前准备,基础护理工作：术前准备、术前宣教,护理记录完成、术前宣教单完成,护士签字确认,

,,,□提醒患者禁食水,□提醒患者禁食水,,,,

,,病情变异情况,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

住院第3-8天（手术日）,手术室,诊疗,□留置胃管或加留置十二指肠营养管,□留置胃管或加留置十二指肠营养管,术前准备,手术记录单、术后病程记录、上级医师查房记录、护理记录单,手术室护士签字确认,

,,,□留置尿管,□留置尿管,,,麻醉医师签字确认,

,,,□手术,□手术,手术,,护士签字确认,

,,,□术者完成手术记录,□术者完成手术记录,完成手术记录,,护士签字确认,

,,,□住院医师完成术后病程记录,□住院医师完成术后病程记录,完成术后病程记录,,护士签字确认,

,,,□主管医师查房,□主管医师查房,完成上级医师查房记录,,麻醉医师签字确认,即时

,ICU/疗区,,□观察生命体征,□观察生命体征,监测生命体征,,医师签字确认,24小时

,,,□向患者及家属交代病情,□向患者及家属交代病情,交待术中情况,,医师签字确认,

,,,□呼吸道管理,□呼吸道管理,呼吸道管理,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□特级或一级护理,□特级护理,,,,

,,,□禁食水,□禁食水,,,,

,,,□吸氧,□吸氧,,,,

,,,□清醒后半卧位,□清醒后半卧位,,,,

,,,□持续胃肠减压，心电监护,□持续胃肠减压，心电监护,,,,

,,,□体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测,□体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测,,,,

,,,□胸管引流记量,□胸管引流记量,,,,

,,,□持续导尿，记24小时出入量,□持续导尿，记24小时出入量,,,,

,,,□气道管理相应用药,□气道管理相应用药,,,,

,,,□预防性应用抗菌药物,□预防性应用抗菌药物,,,,

,,,□抑酸药物,□抑酸药物,,,,

,,,□镇痛药物,□镇痛药物,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单,,

,,,□其他特殊用药,□其他特殊用药,,,,

,,,,□补液、止血、对症治疗,,,,

,,,,□血气分析,,,,

,,护理,□术晨留置胃管、尿管,□术晨留置胃管、尿管,基础护理,护理记录完成,护士签字确认,

,,,□密切观察患者病情变化,□密切观察患者病情变化,,,,

,,,□心理和生活护理,□心理和生活护理,,,,

,,,□保持呼吸道通畅,□保持呼吸道通畅,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"第4-9天

(术后第1日)

",疗区,诊疗,,□ICU与疗区交接患者,核对病人、入疗区病房,患者交接记录单,医师及护士签字确认,

,,,□上级医师查房,□上级医师查房,主任查房,主任查房记录完成,医师签字确认,

,,,□观察胸腔引流及胃肠减压情况,□观察胸腔引流及胃肠减压情况,医师观察病情并记录，完成病程记录,查房记录书写完成,医师签字确认,

,,,□观测生命体征,□观测生命体征,,,,

,,,□注意生命体征及肺部呼吸音,□注意生命体征及肺部呼吸音,,,,

,,,□鼓励并协助患者排痰,□鼓励并协助患者排痰,,,,

,,,□必要时纤支镜吸痰,□必要时纤支镜吸痰,,,,

,,,□住院医师完成病程记录,□住院医师完成病程记录,,,,

,,,□静脉或/和肠内营养,□静脉或/和肠内营养,下医嘱,医嘱单,,

,,,□呼吸道管理,□呼吸道管理,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□胸外科一级护理,□胸外科一级护理,,,,

,,,,□禁食水,,,,

,,,□静脉及肠内营养支持,□静脉及肠内营养支持，抗菌素应用,,,,

,,,,□抗菌素应用,,,,

,,,,□胸腔闭式引流计量,,,,

,,,,□吸氧，心电临护,,,,

,,,,□半卧位,,,,

,,,,□胃肠减压及护理,,,,

,,,,□留置导尿及计量,,,,

,,,□抗凝药物（依据血栓风险可选）,□抗凝药物（依据血栓风险可选）,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,

,,,,□术后病理,,,,

,,,□复查血常规，肝功肾功，电解质,□复查血常规，肝功肾功，电解质,,,,

,,,□胸片,□胸片,,,,

,,,□其他特殊医嘱,□其他特殊医嘱,,,,

,,护理,□密切观察患者病情变化,□密切观察患者病情变化,基础护理功能,护理记录单,护士签字确认,

,,,□指导术后呼吸训练,□指导术后呼吸训练,,,,

,,,□术后心理和生活护理,□术后心理和生活护理,,,,

,,,□鼓励患者咳嗽、下床活动,□鼓励患者咳嗽、下床活动,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"住院第5-17日

(术后第2-9日)",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,主治医师查房,主治医师查房记录完成,医师签字确认,

,,,□住院医师完成病程记录,□住院医师完成病程记录,医师观察病情，调整治疗措施并记录,病程记录,医师签字确认,

,,,□视病情复查血常规、血生化及胸片,□视病情复查血常规、血生化及胸片,,,,

,,,□应用静脉或/和肠内营养,□应用静脉或/和肠内营养,,,,

,,,□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药,□视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药,,,,

,,,□必要时纤支镜吸痰,□必要时纤支镜吸痰,,,,

,,,□视情况停用或调整抗菌药物,□视情况停用或调整抗菌药物,,,,

,,,□视情况拔除胃管及十二指肠营养管,□视情况拔除胃管及十二指肠营养管,,,,

,,,□呼吸道管理,□呼吸道管理,,,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单,护士执行长期医嘱签字确认,

,,,□胸外科二级护理,□胸外科二级护理,,,,

,,,□进流食,□进流食,,,,

,,,,□抗菌素应用,,,,

,,,□停胸腔闭式引流计量,□停胸腔闭式引流计量,,,,

,,,□停记尿量、停吸氧、停心电临护,□停记尿量、停吸氧、停心电临护,,,,

,,,□停胃肠减压,□停胃肠减压,,,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单,护士执行临时医嘱签字确认,

,,,□拔除胸腔闭式引流管,□拔除胸腔闭式引流管,,,,

,,,□拔除尿管,□拔除尿管,,,,

,,,□拔除胃管,□拔除胃管,,,,

,,,□胸片，血常规，肝功肾功，电解质,□胸片，血常规，肝功肾功，电解质,,,,

,,,□必要时上消化道造影,□必要时上消化道造影,,,,

,,,□切口换药,□切口换药,,,,

,,护理,□观察患者病情变化,□观察患者病情变化,基础护理功能,护理记录完成,护士签字确认,

,,,□呼吸功能训练,□呼吸功能训练,,,,

,,,□心理和生活护理,□心理和生活护理,,,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,,,

"住院第13－23日

（术后第10－20日）

",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,主任查房，书写病程记录、拆线,主任查房记录、病程记录,医师签字确认,

,,,□住院医生完成病程书写,□住院医生完成病程书写,,,,

,,,□视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食,□视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食,,,医师签字确认,

,,,□视伤口愈合情况拆线,□视伤口愈合情况拆线,,,,

,,,长期医嘱：,长期医嘱：,医生下医嘱,医嘱单,护士执行医嘱签字确认,

,,,□胸外科二级护理常规,□胸外科二级护理常规,,,,

,,,□半流食,□半流食,,,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,,,,

,,,□切口拆线换药,□切口拆线换药,,,,

,,护理,□观察患者病情变化,□观察患者病情变化,基础护理,护理记录单,护士签字确认,

,,,□呼吸功能训练,□呼吸功能训