成人术后谵妄防治的专家共识图文稿

成人术后请妄防治的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会万小健（共同执笔人）王东信（共同执笔人）方向明？邓小明（负责人）江米?宋青?张西京?周建新？思永玉？袁世荧?皋源?诸杜明？康焰一、术后请妄流行病学请妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后请妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在经历外科手术后出现的请妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后2472h。但谑妄识别率相对较低，在ICU中＜35%,绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谄妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后请妄的重视。一、术后澹妄流行病学不同研究报告的术后请妄发生率差异很大，这与目标人群与请妄筛选方谗妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后请妄的发生率较低。老年患者各类手术后谗妄发生率为：白内障手术后约为4.4%,耳鼻喉科手术后约12%,普外科手术后约13%,神经外科术后约21.4%,大动脉手术后约29%,而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%.另外，术后请妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后请妄的发生率相应增加。长时间体外循环增加术后谑妄的发生，但体外循环与请妄的关系仍有争议。二、术后请妄病因学术后谄妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。术后请妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。请妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谄妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。增加，并且随着年龄增加而增加。2、基础疾病（1）认知功能储备减少：术前存在认知功能改变（如痴呆、认知功能损害、抑郁等）的患者易于发生术后谑妄。术前对认知功能状况进行筛查有助（2）生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生请妄。（3）摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与请妄的发生有（4）并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱（如酸碱失衡、电解质率乱、高血糖等），均可导致术后谄妄风险增加。3、药物术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谄妄风险。术前应用药物品种过多，预示发生术生谑妄的风险增加。4、遗传因素AoE8-4等位基因可使术后谄妄的发生率增加。其他与谑妄P相关遗传因素仍在研究中。1、药物苯二氮罩类药物（如劳拉西泮、地西泮、咪达呼仑等）可增加谄妄发生风险。抗胆碱能药物（如格隆溟钗、阿托品、东罠君碱、戊乙奎醸等）可引起请妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆iW＜阿托品<东萇著碱＜戊乙奎瞇。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆渙讓和阿托品。2、手术种类术后谄妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发生率较低。长时间体外循环可增3、ICU环境ICU是请妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患4、术后并发症术后并发症会增加请妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谗妄的风险越大。三、临床表现术后谑妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后241、广乏的认知功能障碍为术后谗妄最主要表现，其主要症状如下：（1）知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉幻觉，以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的请妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性（肝性、肾性）障碍引起的请妄表现为警觉性、活动性（2）思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。（3）记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。2、注意力障碍表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障3、睡眼-觉醒周期障碍典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眼，间断睡眼，或完全的睡眠周期颠倒。4、情绪失控主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、欣快等，且症状不稳定有波动。请妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；病程波动：②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。四、诊断与鉴别诊断术后谄妄可分为三种类型：躁动型、安静型和混合型。期中躁动型约占25%,患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床忽视。混合型请妄约占25%左右，有运动过多型和运动减少型谄妄一些临床待点。精神状态诊断分析手册第四版（DSH-IV）诊断标准是请妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。护理请妄筛选评分（NuDESC）（表39-3）常用于围手术期谗妄筛选，其最大特征是其便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员口常评估，但敏感性和待异略低。每个症状依据其严重程度记为0ICU患者常用ICU意识错乱评估方法（CAM-IC,表39-4）和加强治疗谄妄筛选检查表（ICDSC）筛选术后诲妄，该两种方法敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的ICU筛选诊断谗妄的常用方法。CAM-CIU评估首先应进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（Richmondagitationsedationscale,RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行请妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步术后谑妄常需要与下列临床症状与疾病相鉴别：1、痴呆痴呆是指慢性（通常是陷匿的）的认知功能下降，其是谑妄首要的危险因素，痴呆患者中超过2/3的发生请妄。但两者的区别主要在于，谗妄可出现病情的流动变化，即时好时坏；而痴呆则为持续的认行功能障碍，找2、术后认知功能障碍(POCD)POCD是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经症理体征和神经未在《诊断分析手册》中列出，故其仍不属于诊断名称。3、苏醒期躁动麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适(如导尿管或气管导管等刺激)而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谄妄多发4、其他?术后谄妄需要与其他一此中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑五、预?防由于谄妄通常是由多种易感因素和促发因素共同作用的结果，预防谄妄也应针对多种危险因素进行干预。因此，应详细了解患者的现病史、并存疾病、药物和手术治疗情况，识别危险因素。表39-5为针对各种危险因素的干在ICU呼吸机治疗患者中，每天唤醒(Awaken)和白主呼吸试验(Breahtingtrail),选择(Choice)合适的镇静镇痛药物,谄妄监测(Delinummonitoring)和早期下床活动）（请妄，改善患者预后。家属陪伴也有助于减少术后谄妄的发生。由于无可靠证据表明药物或联合非药物的预防策略可以减少成年患者谑妄的发生率和持续时间，因此不做推荐常规用抗精神病药预防术后请妄。褪黑激素在睡眠-觉醒节律中起重要作用，预防性给予褪黑素有助于谗妄1、麻醉方法选择目前没有研究提示区域阻阻滞麻醉与全身麻醉在对术后请妄发生率有明显区别。2、麻醉药物的选择麻醉药物与术后诲妄关系的研究仍不充分；初步研究结显示七氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静/麻醉，应尽可能采用浅镇静/麻醉。3、阿片类药物镇痛哌替喘可增加谄妄的发生，可能与其抗胆碱能特性有关；其他阿片类药物之间则未发现明显差异。原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谄妄的发生，但应避免使用哌替噪。4、辅助镇痛药物加巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少阿片类药物的用量。有研究发现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谑妄的发生，但这种作用还有待大规模临床研究的进一步证实。对乙酰氨基酚和非留体抗炎药（NSAIDs）也是术后常用的辅助镇痛药，有两项研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后请亡的发生。六、治疗请妄治疗的目标是快速缓解临床症状和争取最好的长期预后。主要治疗措施包括非药物与药物治疗方法，通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动型请妄患者。治疗的重要一步是发现确定和管理患者诲妄促发因素，如疼患者谄妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神（一）非药物治疗检查患者当前用药情况，筛选可能导致请妄症状发作的药物，停止使用或给予替代药物。给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，请妄可自愈。请妄治疗需要改变环境和行为支持。不直接对症处理妄想或幻觉而使患者恢复可能更有益。回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是其他非药物治疗包括音乐治疗、按摩等。对有危险行为的患者可适当给予行动限或使用约束带，防止其危及自身或医扩人员。